蔡媛媛，黃 丹，李麗榮

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科,吉林 長(zhǎng)春130033)

卒中相關(guān)性肺炎是卒中患者最常見(jiàn)的感染類型，卒中患者一旦發(fā)生肺部感染會(huì)對(duì)患者預(yù)后、住院時(shí)間、治療費(fèi)用產(chǎn)生重要影響。目前認(rèn)為卒中相關(guān)肺炎是一種以免疫功能紊亂、誤吸為主要機(jī)制，多種危險(xiǎn)因素參與的病理過(guò)程，近年來(lái)隨著對(duì)其病理過(guò)程的闡明，越來(lái)越多的干預(yù)措施被應(yīng)用到卒中相關(guān)肺炎的預(yù)防及治療當(dāng)中，其診斷治療水平得到了較大提升，本文將就這些內(nèi)容進(jìn)行綜述。

1 介紹

卒中相關(guān)性肺炎(SAP)指原無(wú)肺部感染的患者卒中后早期出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)的感染[1]，臨床工作中發(fā)現(xiàn)卒中相關(guān)肺炎同普通肺部感染相比較有其特殊病理生理過(guò)程及特點(diǎn)，由Hilker等[2]首先于2003年提出該概念，自此SAP開(kāi)始作為一種相對(duì)獨(dú)立的疾病過(guò)程被研究。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究對(duì)象選擇及研究時(shí)間段的設(shè)定不同，SAP發(fā)生率在3.9%-45%之間，平均發(fā)生率7.9%[3]，作為卒中患者最常見(jiàn)的感染性疾病，SAP可使卒中患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高約3倍[4]，而且SAP明顯增加卒中患者致殘率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

2 發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為SAP是一種多種因素及機(jī)制參與的病理生理過(guò)程，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷介導(dǎo)的免疫缺陷綜合征(CIDS)是SAP發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制之一[5]，誤吸在疾病的發(fā)生中也扮演著重要的角色，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失、高齡、慢性疾病(COPD、糖尿病等)等危險(xiǎn)因素可以促進(jìn)疾病的發(fā)展。

2.1卒中影響機(jī)體免疫系統(tǒng)功能研究表明卒中后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)失衡，從而繼發(fā)免疫功能缺陷，增加卒中后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2卒中增加誤吸發(fā)生率吞咽過(guò)程可分為4個(gè)期，即先行期、口腔期、咽期及食管期，卒中后口咽部感覺(jué)、肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙，從而影響到吞咽前3個(gè)時(shí)期導(dǎo)致吞咽功能障礙，吞咽障礙在卒中患者中非常常見(jiàn)，平均發(fā)生率能達(dá)到40%[6]，吞咽障礙使SAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，是SAP發(fā)生的重要因素[7]。同樣，作為保護(hù)誤吸的一個(gè)重要生理過(guò)程，咳嗽反射在卒中發(fā)生后也會(huì)受到嚴(yán)重的影響，研究發(fā)現(xiàn)，作為衡量咳嗽有效性的一個(gè)指標(biāo)，呼氣峰流速在卒中患者中較對(duì)照組降低約1/3[8]。呼氣峰流速降低是呼吸肌力量減弱的表現(xiàn)。吞咽障礙、咳嗽反射的減弱大大增加了卒中患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加了發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)，兩者均繼發(fā)于卒中后神經(jīng)功能的缺損及意識(shí)障礙。

2.3卒中患者發(fā)生吞咽障礙及咳嗽反射減弱后，致病菌可以通過(guò)以下幾條途徑進(jìn)入下呼吸道：①口咽部常駐菌群通過(guò)口咽部分泌物誤吸進(jìn)入下呼吸道。研究發(fā)現(xiàn)睡前將放射性元素銦貼附在牙齒上，第2次，患肺炎的受試者中有70%可見(jiàn)銦進(jìn)入肺內(nèi)，卒中后吞咽障礙患者口咽部分泌物誤吸發(fā)生率將會(huì)更高[9]。②進(jìn)食時(shí)隨食物誤吸進(jìn)入下呼吸道。③意識(shí)障礙患者留置鼻胃管或嘔吐后胃內(nèi)容物反流誤吸進(jìn)入下呼吸道。卒中后部分患者出現(xiàn)食管括約肌功能紊亂或者留置胃管后影響食管括約肌功能，致胃內(nèi)容物反流更容易發(fā)生。曾有病例報(bào)道嚴(yán)重的革蘭陰性菌肺炎及菌血癥中，致病菌培養(yǎng)依次在鼻飼液/胃管、胃液、咽部，最后在肺部及血培養(yǎng)中出現(xiàn)[10]。④嚴(yán)重卒中患者氣管插管、使用機(jī)械通氣等有創(chuàng)性操作致病菌進(jìn)入下呼吸道。且氣管插管、機(jī)械通氣患者常需鎮(zhèn)靜治療，進(jìn)一步影響吞咽及咳嗽反射等生理過(guò)程，使口咽部分泌物、胃食管反流物更容易經(jīng)導(dǎo)管氣囊周圍縫隙進(jìn)入肺內(nèi)；氣管插管、氣管切開(kāi)等操作影響到氣管及肺內(nèi)原有的防御機(jī)制使肺部感染更容易發(fā)生[11]；呼吸治療器相關(guān)污染及醫(yī)護(hù)人員不規(guī)范的手衛(wèi)生操作(吸痰等操作)使致病菌進(jìn)入下呼吸道。

3 干預(yù)措施

由于SAP對(duì)卒中患者的預(yù)后及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要影響，其預(yù)防及干預(yù)措施顯得尤為重要。目前對(duì)其預(yù)防干預(yù)措施可歸納為兩大類，即：①藥物干預(yù)措施。②非藥物干預(yù)措施。

3.1藥物干預(yù)措施

3.1.1預(yù)防性使用抗生素 在SAP預(yù)防干預(yù)措施中，預(yù)防性使用抗生素是最具有爭(zhēng)議性的，Schwarz S等研究發(fā)現(xiàn)卒中患者使用美洛西林+舒巴坦超過(guò)4天可降低平均體溫及感染風(fēng)險(xiǎn)，這可能對(duì)卒中患者預(yù)后有一定幫助[12]；近期也有關(guān)于卒中后預(yù)防性使用抗生素的臨床試驗(yàn)的薈萃分析研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用抗生素可以降低SAP發(fā)生率但卻對(duì)卒中患者的死亡率及致殘率無(wú)影響[13]；甚至也有研究顯示預(yù)防性使用左氧氟沙星不能降低卒中后感染發(fā)生率[14]。然而目前各國(guó)指南均不主張預(yù)防性使用抗生素。

3.1.2增強(qiáng)咳嗽反射敏感性 鑒于誤吸在SAP發(fā)生中的重要地位，有研究建議使用ACEI類藥物及西洛他唑增加血清P物質(zhì)濃度以提高咳嗽反射的敏感性，從而降低誤吸的發(fā)生[15，16]。

3.1.3調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能 普萘洛爾通過(guò)抑制交感神經(jīng)阻礙淋巴細(xì)胞凋亡等機(jī)制來(lái)影響卒中患者免疫抑制，從而降低SAP發(fā)生率，其作用已經(jīng)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí)[17]，對(duì)于有心臟疾患及高血壓病的卒中患者不失為一種可嘗試的選擇。

3.2非藥物干預(yù)措施

3.2.1合理的體位 半臥位可降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，增加肺活量及肺血流，從而降低SAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，Cook等研究發(fā)現(xiàn)，與完全仰臥位相比，45°半臥位患者肺炎發(fā)生率降低3倍，卒中患者死亡率也有所降低[18]，Dodek等也發(fā)現(xiàn)使用機(jī)械通氣的卒中患者中，仰臥患者有更高的肺炎發(fā)生率，并推薦45°半臥位的體位[19]，且規(guī)律的翻身等改變體位的護(hù)理措施可以降低SAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。

3.2.2口腔護(hù)理 規(guī)范合理的口腔護(hù)理可以抑制口腔常駐菌群的大量繁殖，理論上可以降低誤吸導(dǎo)致SAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有臨床研究表明，合理的口腔護(hù)理可以明顯降低昏迷患者發(fā)生吸入肺炎風(fēng)險(xiǎn)[21]，然而有研究表明，口腔護(hù)理雖可降低SAP的發(fā)生率，但卻對(duì)卒中患者致死及致殘率無(wú)明確影響[22]。

3.2.3正確的營(yíng)養(yǎng)支持方式 約40%卒中患者存在不同程度的吞咽障礙[6]，吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食無(wú)疑會(huì)增加誤吸及SAP發(fā)生幾率，對(duì)于誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高的卒中患者，管飼飲食被認(rèn)為是一種更加安全、高效的營(yíng)養(yǎng)支持方式[23]，盡管研究發(fā)現(xiàn)鼻飼管同胃造瘺管營(yíng)養(yǎng)支持情況下SAP的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮到鼻飼管可能會(huì)影響到食管括約肌功能從而增加胃內(nèi)容物反流風(fēng)險(xiǎn)，胃造瘺管常被認(rèn)為是更安全的營(yíng)養(yǎng)支持方式[24]。

3.3.4呼吸肌及吞咽功能的鍛煉 卒中可以影響咳嗽功能，卒中患者中可觀察到咳嗽反射過(guò)程中氣流峰流量較正常人約減少1/3[8]，從而使誤吸或存在較多氣道分泌物時(shí)氣道的自凈功能受損失，增加SAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，呼吸肌的訓(xùn)練可以增強(qiáng)咳嗽功能降低SAP發(fā)生率；對(duì)于經(jīng)口進(jìn)食的卒中患者，吞咽功能的訓(xùn)練康復(fù)及正確的吞咽習(xí)慣可以明顯減少SAP的發(fā)生率[25]。

3.2.5手衛(wèi)生及無(wú)菌操作規(guī)范性 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、氣道內(nèi)操作及相關(guān)器械的無(wú)菌條件對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生也有著重要的影響。在發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療器械、環(huán)境消毒得到嚴(yán)格控制，研究發(fā)現(xiàn)手污染引起的感染占院內(nèi)感染的80%[26]。