謝 帆,岳雅清,田 園,張 茹,張立會(huì)

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長(zhǎng)春130041)

卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤臨床較為少見,是一種向睪丸組織分化的卵巢性索-間質(zhì)腫瘤,約占卵巢腫瘤的0.2%-0.5%[1]。臨床上可見雄激素升高的男性化表現(xiàn)、去女性化表現(xiàn)、雌激素升高的表現(xiàn)等。臨床上極少數(shù)患者會(huì)伴有甲胎蛋白(AFP)水平的升高,AFP可能來源于支持細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞、異源性胃腸型上皮、異源性肝細(xì)胞等[2]。現(xiàn)將1例同時(shí)合并血清AFP水平升高的卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者為24歲女性,因“月經(jīng)不規(guī)律1年，停經(jīng)61天”入院,入院前婦科彩超提示：右附件區(qū)囊實(shí)性回聲團(tuán),大小約8.6 cm×7.5 cm,性質(zhì)待查,盆腔積液,腹腔積液。婦科檢查：右側(cè)附件區(qū)可觸及質(zhì)韌包塊約7 cm×8 cm；左附件區(qū)未觸及明顯異常。術(shù)前查：CA125：84.10 U/ml,CA199：5.71 U/ml；AFP：531.93 ng/ml。擬行腹腔鏡下探查術(shù),術(shù)中快速病理：(部分右側(cè)卵巢)病變形態(tài)考慮為中分化支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤，待石蠟切片進(jìn)一步分析?？紤]患者24歲,有生育要求,與患者家屬詳細(xì)溝通后，行腹腔鏡下右側(cè)卵巢及右側(cè)輸卵管切除術(shù)+左側(cè)卵巢活檢術(shù)，術(shù)后即查激素(促黃體生成激素21.05 mIU/ml,促卵泡激素1.09 mIU/ml,垂體泌乳素39.66 ng/ml,雌二醇：22.83 pg/ml,孕酮1.59 ng/ml,睪丸酮22.61 ng/dl)。術(shù)后常規(guī)病理回報(bào)：(右側(cè)卵巢)中分化支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤,(右側(cè))輸卵管未見腫瘤,(左側(cè)卵巢)間質(zhì)纖維略增生,并見較多卵母細(xì)胞。免疫組化染色結(jié)果：CK(AE1/AE3)(+)、CD99(+)、CK7(-)、ER(部分+)、WT1(+)、S-100(-)、SALL-4(-)、α-inhibin(+)、calretinin(部分+)、Vimentin(+)、Ki67(陽(yáng)性率20%)、PLAP(-)、CD56(+)、PR(+)、EMA(-)。

術(shù)后1周復(fù)查：CA125：68.50 U/ml,CA199：4.62 U/ml；AFP：187.89 ng/ml；促黃體生成激素12.71 mIU/ml,促卵泡激素4.62 mIU/ml,垂體泌乳素11.90 ng/ml,雌二醇112.41 pg/ml,孕酮1.10 ng/ml,睪丸酮44.04 ng/dl。術(shù)后26天月經(jīng)復(fù)潮,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查AFP：18.53 ng/ml,婦科彩超：未見明顯異常?，F(xiàn)患者在規(guī)律隨訪中。

2 討論

2.1臨床特征

卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤可以發(fā)生在女性的各年齡段,以11-45歲較多見,平均年齡為28歲,也可見于青春期或絕經(jīng)后[3]。病灶多累及單側(cè)的卵巢,也可雙側(cè)受累。腫瘤由分化程度不同的支持細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞以及非特異的性腺間質(zhì)細(xì)胞按照不同的比例構(gòu)成[4],包括高分化型、中分化型、低分化型、網(wǎng)狀亞型和伴異源成分型[3,5]。多數(shù)伴有雄激素升高,呈男性化表現(xiàn),如：聲音變粗、喉結(jié)增大、多毛改變等；部分呈去女性化表現(xiàn),如月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、乳房萎縮等；少數(shù)患者為雌激素水平增多的表現(xiàn),如性早熟、月經(jīng)量增多或絕經(jīng)后出血；另有少數(shù)病例無明顯內(nèi)分泌改變。

臨床上較少數(shù)卵巢支持一間質(zhì)細(xì)胞瘤患者同時(shí)合并AFP水平的升高。AFP是在胚胎時(shí)期由肝細(xì)胞合成的一種糖蛋白,出生后其合成受到抑制,成人血中含量較低[6,7]。當(dāng)生殖胚胎組織或干細(xì)胞出現(xiàn)惡性病變時(shí),血液中的AFP水平明顯升高,原因是相關(guān)基因被再次激活,已喪失AFP合成能力的細(xì)胞再次合成[7]。AFP具有癌胚性生物學(xué)特性,在妊娠期、肝癌、生殖腺胚胎源性腫瘤等中AFP值也會(huì)升高。在婦科疾病中,血清AFP對(duì)卵黃瘤有特異性診斷價(jià)值；未成熟畸胎瘤、混合型無性細(xì)胞瘤等中含卵黃囊成分者，AFP也可升高。至于卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤的患者為何有血清AFP水平的升高,有文獻(xiàn)指出,支持細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞、異源性胃腸型上皮、異源性肝細(xì)胞等可產(chǎn)生AFP,但發(fā)生機(jī)制尚不清楚[2,8]。同時(shí),Maysa AI-Hussaini等[9]報(bào)道了7例伴有異源性腸型腺體的卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤,其中有6例伴有血清AFP水平的升高,這些腸源型腺體多伴有SALL-4、AFP、磷脂酰肌3等陽(yáng)性標(biāo)記物,而這些通常普遍表達(dá)于卵黃囊瘤中,其認(rèn)為這些卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤中的異源性腸型腺體可能表現(xiàn)出一種內(nèi)胚層竇樣的免疫表型,但這些腺體并不代表卵黃囊瘤的顯微病狀[9]。因此該類病例應(yīng)廣泛收集,以此來進(jìn)一步解釋血清AFP水平為何升高。

2.2診斷與治療

卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤的主要確診依據(jù)是病理學(xué)典型的組織學(xué)特征和相關(guān)的免疫組化,此外,典型的男性化和去女性化等臨床表現(xiàn)及相關(guān)激素水平的升高,也可提示此病。但臨床上也有少數(shù)患者被初診為多囊卵巢綜合征的報(bào)道[10],因此,在沒有組織病理學(xué)診斷時(shí),卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤的診斷較為困難。

卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤是卵巢性索-間質(zhì)腫瘤中較少見的類型。卵巢性索-間質(zhì)腫瘤的治療以手術(shù)為主,手術(shù)的范圍可由患者的年齡及生育要求、腫瘤大小和有無破裂、分化程度及臨床分期等來決定。對(duì)于腫瘤局限于一側(cè)的年輕患者,若希望保留生育功能,可行保留生育功能的全面分期手術(shù),術(shù)后可通過超聲監(jiān)測(cè)隨訪,完成生育后考慮行進(jìn)一步根治手術(shù)[11]。其他患者建議行全面分期手術(shù),由于該腫瘤較少通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,為避免相關(guān)并發(fā)癥,可以不清掃淋巴結(jié)[10,11]。目前對(duì)于早期卵巢性索-間質(zhì)腫瘤術(shù)后是否進(jìn)一步輔助治療尚有爭(zhēng)議。對(duì)于Ⅰ期低危者,術(shù)后可僅觀察；Ⅰ期高危者(腫瘤破裂、直徑>10 cm、分化差、ⅠC期等),術(shù)后可選擇觀察,也可輔助以鉑類為基礎(chǔ)的化療；Ⅱ-Ⅳ期者可選擇鉑類為基礎(chǔ)的化療或?qū)窒扌圆⌒孕蟹派渲委焄11]。關(guān)于化療療程,國(guó)內(nèi)有建議Ⅰ期高危者給予4個(gè)療程,Ⅱ-Ⅳ期者術(shù)后進(jìn)行6-8個(gè)療程[12]。

2.3隨訪及預(yù)后

為了預(yù)防卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)或盆腹腔內(nèi)及其他臟器的轉(zhuǎn)移,應(yīng)該定期復(fù)查、密切隨訪,以此來及早發(fā)現(xiàn)患者的病情進(jìn)展,進(jìn)而改善預(yù)后,提高患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤為相對(duì)惰性腫瘤,高分化型患者的預(yù)后較好,而其他種類型的腫瘤的預(yù)后可能與腫瘤的大小、分化程度、腫瘤有無破裂、臨床分期、是否有異源性成分等緊密相關(guān)[10,13],預(yù)后較差者多見于局灶腫瘤>15 cm、網(wǎng)狀成分多、核分裂相多見、分化差等類型[10,13]。有報(bào)道指出,血清AFP升高的卵巢性索-間質(zhì)細(xì)胞瘤,多為中低分化型或伴有異源性成分型,可能預(yù)示伴有AFP升高者為惡性,預(yù)后不良[3,10]。伴有血清AFP水平升高的卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤患者,術(shù)后AFP水平一般可恢復(fù)到正常水平,若術(shù)后AFP水平再次升高則提示復(fù)發(fā)[8]。因此,此類患者術(shù)后定期監(jiān)測(cè)AFP水平有助于監(jiān)測(cè)其術(shù)后的病情進(jìn)展。