朱映華

廣東省揭陽(yáng)市慈云醫(yī)院，廣東揭陽(yáng) 522000

近年來(lái)，我國(guó)原發(fā)性高血壓的發(fā)病率不斷增高，已成為臨床上最常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病之一，而長(zhǎng)期的高血壓使左心室壓力負(fù)荷一直處于高水平狀態(tài)，繼而引起了慢性心力衰竭[1]。有研究顯示[2]，我國(guó)的原發(fā)性高血壓合并慢性心力衰竭患者逐年增加，現(xiàn)已達(dá)1300萬(wàn)以上，嚴(yán)重影響著高血壓患者的生存質(zhì)量和生命安全。因此，選擇合適的藥物，使血壓長(zhǎng)期維持在正常水平，可顯著降低心力衰竭的發(fā)生，使心力衰竭的危險(xiǎn)降低約50%左右[3]。纈沙坦與卡托普利是臨床常用的治療原發(fā)性高血壓和慢性心力衰竭的藥物，本文將采用循證方法，對(duì)纈沙坦與卡托普利治療原發(fā)性高血壓和慢性心力衰竭臨床療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為臨床合理用藥提供循證依據(jù)。

1　資料與方法

1.1　檢索策略

利用計(jì)算機(jī)對(duì)Pubmed、Web of Science、EMbase、CBM、萬(wàn)方數(shù)字化期刊全文庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)有關(guān)纈沙坦與卡托普利治療原發(fā)性高血壓和慢性心力衰竭臨床療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行全面檢索，檢索時(shí)限為從建庫(kù)至2017年7月。原發(fā)性高血壓的英文檢索詞有Valsartan、Captopril、randomized、Controlled、Essential hypertension、Primaryhypertension；中文檢索詞為纈沙坦、卡托普利、隨機(jī)、對(duì)照、原發(fā)性高血壓。慢性心力衰竭的英文檢索詞有Valsartan、Captopril、randomized、Controlled、heart failure、failure heart、heart failures；中文檢索詞為纈沙坦、卡托普利、隨機(jī)、對(duì)照、慢性心力衰竭。

1.2　納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為臨床隨機(jī)對(duì)照研究，試驗(yàn)組與對(duì)照組基線相一致，具有可比性；（2）原發(fā)性高血壓患者均符合國(guó)際高血壓聯(lián)盟制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為原發(fā)性高血壓；（3）慢性心力衰竭患者均符合2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的《急慢性心力衰竭診斷治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為慢性心力衰竭。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）試驗(yàn)設(shè)計(jì)中有不合理部分者；（2）試驗(yàn)中有關(guān)于中藥方面的研究或該試驗(yàn)方法受其他藥物影響；（3）研究對(duì)象為動(dòng)物、患者資料不完整、失訪人數(shù)太多、研究結(jié)果重復(fù)發(fā)表者。

1.3　文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取

由兩名參與人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出文獻(xiàn)后，進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，然后進(jìn)行交叉核對(duì)。采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.0版關(guān)于RCT（隨機(jī)對(duì)照研究）的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括：（1）是否分配隱藏；（2）是否采用盲發(fā)；（3）是否隨機(jī)進(jìn)行；（4）研究對(duì)象有無(wú)失訪或退出。以上條件均滿足者為A級(jí)，若滿足其中一條或多條者（未描述）為B級(jí)，若任意一條或多條完全不滿足者（未使用或不正確）為C級(jí)。提取的資料主要包括：（1）文獻(xiàn)的題目、作者、發(fā)表時(shí)間等；（2）研究對(duì)象的一般資料、干預(yù)措施；（3）藥物安全性與療效。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Meta分析對(duì)纈沙坦與卡托普利治療原發(fā)性高血壓和慢性心力衰竭臨床療效進(jìn)行比較，Meta分析統(tǒng)計(jì)軟件采用RevMan 5.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析前，先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)（P＜0.05），應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型；反之應(yīng)用固定效應(yīng)模型。其中，二分類(lèi)變量的分析結(jié)果以相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）表示，連續(xù)型變量的分析結(jié)果采用加權(quán)均數(shù)差（MD）表示。

2　結(jié)果

2.1　原發(fā)性高血壓

共有8篇文獻(xiàn)[4-11]符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中被評(píng)為A級(jí)的有4篇文獻(xiàn)，B級(jí)有3篇，C級(jí)1篇。

2.1.1有效率比較 7篇文獻(xiàn)[4-9，11]有關(guān)于有效率的研究，其中纈沙坦組共有研究對(duì)象527例，卡托普利組541例，經(jīng)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.05），因此Meta分析采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)纈沙坦與卡托普利治療原發(fā)性高血壓的有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR=1.28（95%CI，1.12 ～ 1.87），P＞ 0.05]。

2.1.2治療后收縮壓降低情況對(duì)比 5篇文獻(xiàn)[7-11]有關(guān)于治療后收縮壓的研究，其中纈沙坦組共有研究對(duì)象416例，卡托普利組402例，經(jīng)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.05），因此Meta分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)纈沙坦與卡托普利在降低原發(fā)性高血壓收縮壓方面相比，纈沙坦降低收縮壓的效果更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.63（95%CI，-3.71 ～ 0.27），P＜ 0.05]。

2.1.3治療后舒張壓降低情況對(duì)比 6篇文獻(xiàn)[5-7，9-11]有關(guān)于治療后舒張壓的研究，其中纈沙坦組共有研究對(duì)象416例，卡托普利組402例，經(jīng)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.05），因此Meta分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)纈沙坦與卡托普利在降低原發(fā)性高血壓舒張壓方面相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.71（95%CI，-1.33 ～ 2.16），P＞ 0.05]。

2.2　慢性心力衰竭

共有7篇文獻(xiàn)[12-18]符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中被評(píng)為A級(jí)的有4篇文獻(xiàn)，B級(jí)有2篇，C級(jí)1篇。

2.2.1有效率比較 5篇文獻(xiàn)[12-16]有關(guān)于有效率的研究，其中纈沙坦組共有研究對(duì)象362例，卡托普利組348例，經(jīng)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.05），因此Meta分析采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)纈沙坦與卡托普利治療心力衰竭的有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR=1.35（95%CI，0.86 ～ 1.92），P＞ 0.05]。

2.2.2治療后左室射血分?jǐn)?shù)差異性比較 4篇文獻(xiàn)[13，15-17]有關(guān)于治療后左室射血分?jǐn)?shù)情況的研究，經(jīng)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.05），因此Meta分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)纈沙坦治療慢性心力衰竭后左室射血分?jǐn)?shù)明顯優(yōu)于卡托普利，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [WMD=3.27（95%CI，0.81～ 5.49），P＜ 0.05]。

2.2.3治療后左室舒張末期容積 5篇文獻(xiàn)[13-16]有關(guān)于治療后左室舒張末期容積情況的研究，經(jīng)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.05），因此Meta分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)纈沙坦治療慢性心力衰竭后左室左室舒張末期容積明顯優(yōu)于卡托普利，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [WMD=3.42（95%CI，0.91 ～ 4.57），P＜ 0.05]。

3　討論

我國(guó)是原發(fā)性高血壓疾病的高發(fā)國(guó)家，并且有年輕化的趨勢(shì)，體內(nèi)長(zhǎng)期的高血壓狀態(tài)，多使交感神經(jīng)長(zhǎng)期處于興奮狀態(tài)，兒茶酚胺大量分泌，但心肌細(xì)胞受體受抑制，引起心肌收縮舒張功能降低。同時(shí)由于醛固酮的分泌，導(dǎo)致體內(nèi)水鈉出溜，進(jìn)一步加重了心臟負(fù)荷，最終引起心力衰竭。因此，心力衰竭是血壓控制不良患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，良好的血壓維持狀態(tài)，有助于減少或延緩慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[19]，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）與高血壓引起慢性心力衰竭中起重要作用，尤以血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）最為重要。RAAS系統(tǒng)的激活可使AngⅡ分泌增加，使心率增快、心肌缺血缺氧等，最終導(dǎo)致心肌損傷、心室重構(gòu)，因此應(yīng)阻斷AngⅡ引起的一系列反應(yīng)。

卡托普利為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），不僅有擴(kuò)張血管，降低后負(fù)荷等的功能，還可改善心室重塑，促進(jìn)腎臟拍鈉排水，有利于高血壓和慢性心力衰竭患者的治療和預(yù)后。纈沙坦為血管緊張素受體拮抗劑，除了可降低心臟前后負(fù)荷外，還避免了卡托普利帶來(lái)的刺激性干咳等的不良反應(yīng)。本文通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，纈沙坦降低原發(fā)性高血壓收縮壓的效果優(yōu)于卡托普利，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。纈沙坦治療慢性心力衰竭后左室射血分?jǐn)?shù)明顯優(yōu)于卡托普利，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因主要是因?yàn)檠芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利主要抑制經(jīng)典途徑AngⅡ的產(chǎn)生，但該途徑只占所有AngⅡ的10% ～ 20%，作用有限，且長(zhǎng)期應(yīng)用有AngⅡ逃逸現(xiàn)象。通過(guò)組織蛋白酶、組織纖溶蛋白原激活酶等作用下生成AngⅡ的途徑稱(chēng)為非經(jīng)典途徑，占AngⅡ的80% ～ 90%，而血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦具有阻斷兩種產(chǎn)生AngⅡ的途徑，更有效的抑制腎上腺、血管等醛固酮的合成，從而有效降低血壓和心臟負(fù)荷，控制和延緩原發(fā)高血壓和慢性心力衰竭效果顯著。目前研究發(fā)現(xiàn)[20]，纈沙坦還有不良反應(yīng)少、抑制心肌肥厚、抑制心肌纖維化、改善心臟功能等優(yōu)點(diǎn)。但本文只是對(duì)現(xiàn)有資料的一種分析，有其局限性，因此本文結(jié)論的客觀性需要未來(lái)更過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行拇髽颖倦S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

通過(guò)現(xiàn)有資料分析發(fā)現(xiàn)，纈沙坦在調(diào)節(jié)原發(fā)性高血壓收縮壓、慢性心力衰竭左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期容積上明顯優(yōu)于卡托普利，可作為臨床治療原發(fā)性高血壓和慢性心力衰竭的首選藥之一。

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