梁炳松 李育英

廣西壯族自治區(qū)梧州市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西梧州 543001

后循環(huán)腦梗死的多種機(jī)制包括血管內(nèi)血栓形成、血管狹窄和腦遠(yuǎn)端血管灌注壓力下降[1]。進(jìn)展性腦梗死是指在急性缺血性中風(fēng)的48h～7d內(nèi)惡化的神經(jīng)功能缺失。進(jìn)展性后循環(huán)腦梗死是多種原因、病理生理機(jī)制綜合作用的結(jié)果。早期階段病因常為局部因素所致的顱內(nèi)大血管閉塞，腦血流灌注減少，側(cè)支循環(huán)代償不能有效建立，缺血性半暗帶擴(kuò)大、腦細(xì)胞損傷加重[2]。局部因素中血管病變硬化、狹窄、閉塞，引發(fā)腦組織繼發(fā)腦損害，在進(jìn)展性腦梗死起著重要環(huán)節(jié)作用。

1　后循環(huán)腦組織解剖與血管分布特點(diǎn)

后循環(huán)系統(tǒng)即椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，主要由雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及其各級(jí)分支組成。其血管分支，包括小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈，基底動(dòng)脈發(fā)出腦橋動(dòng)脈及小深穿支血管。后循環(huán)系統(tǒng)供血區(qū)域包括腦干、小腦、顳葉后部和丘腦等結(jié)構(gòu)。腦干所包括的三個(gè)部分，即延髓、腦橋和中腦的血液供應(yīng)大致為：延髓為椎動(dòng)脈供應(yīng)，腦橋段為基底動(dòng)脈供應(yīng)，中腦段為大腦后動(dòng)脈、脈絡(luò)叢前、后動(dòng)脈供應(yīng)。臨床可以根據(jù)梗死部位初步判定責(zé)任病變血管，從而判斷預(yù)后。

2　臨床腦干部位梗死特點(diǎn)及血管病變

臨床腦干梗死部位有其自身特點(diǎn)，據(jù)2005年新英格蘭雜志報(bào)道，腦干梗死好發(fā)部位為遠(yuǎn)端。梗塞最常包括遠(yuǎn)端后循環(huán)區(qū)域（中腦丘腦，小腦和枕葉和顳葉），而近端（延髓和后小腦）和中部（腦橋和小腦前小腦）的區(qū)域同樣也參與其中。包括遠(yuǎn)端區(qū)域在內(nèi)的梗死灶是近端或中端區(qū)域的兩倍。大多數(shù)遠(yuǎn)端梗死可歸因于栓塞。30d的死亡率很低（3.6%）。栓塞性中風(fēng)機(jī)制、遠(yuǎn)端位置和基底動(dòng)脈閉塞性疾病的預(yù)后最差，有10%的患者預(yù)后不良(死亡或嚴(yán)重的殘疾)。梗死灶在近端區(qū)域的患者比其他地區(qū)的梗死患者有更好的預(yù)后。只有5%的患者中只有近端區(qū)域的梗死有較差的結(jié)果（死亡或嚴(yán)重的殘疾）[3]。

腦干梗死是后循腦梗死的重要組成部分，腦干不同部位的梗死，其椎-基底動(dòng)脈狹窄的部位和程度并不相同。中腦和腦橋梗死患者，椎-基底動(dòng)脈主要為輕度狹窄[4]。分析原因，椎-基底動(dòng)脈穿支小動(dòng)脈病變，包括小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變、微動(dòng)脈瘤和玻璃樣變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦[5]。腦橋梗死的主要原因是椎-基底動(dòng)脈穿支小血管閉塞，而不是血管狹窄后低灌注。腦橋梗死部位與椎動(dòng)脈硬化狹窄或閉塞、旁中央動(dòng)脈病變也密切相關(guān)[6]。但也有學(xué)者認(rèn)為椎基底動(dòng)脈血管狹窄后低灌注、動(dòng)脈一動(dòng)脈栓塞穿支血管也是引起急性腦橋梗死的重要原因[7]，可能這些因素都在其中期重要作用。中腦梗死發(fā)生率較腦橋梗死低，可能為中腦可以大腦后動(dòng)脈與Willis環(huán)溝通，側(cè)支循環(huán)豐富。和中腦和延髓梗死患者相比，腦橋梗死患者合并更高的前循環(huán)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率，以頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈狹窄最常見(jiàn)，前循環(huán)的側(cè)支供血減少可能進(jìn)一步加重了腦橋梗死的發(fā)生。另外，臨床發(fā)現(xiàn)，多發(fā)橋腦梗死灶或同時(shí)伴有小腦、枕葉、半球基底節(jié)等多部位梗死，這常為椎基底動(dòng)脈重度病變引起多發(fā)動(dòng)脈分支閉塞。長(zhǎng)期高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等作用下，小血管病變出現(xiàn)加重也影響橋腦缺血梗死進(jìn)展[8]?；讋?dòng)脈分支病變和下部腦橋梗死可能是急性腦橋梗死進(jìn)展發(fā)生的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)可疑的急性腦橋梗死患者，及時(shí)行頭顱MRI（包括彌散加權(quán)成像）及MRA檢查，明確其影像學(xué)分型及梗死部位，對(duì)預(yù)防急性腦橋梗死進(jìn)展的發(fā)生可能具有重要意義[9]。

目前，臨床發(fā)現(xiàn)延髓梗死發(fā)病機(jī)制以椎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄、閉塞多見(jiàn)，其次是穿支動(dòng)脈病變，延髓梗死患者的椎動(dòng)脈重度病變狹窄的發(fā)生率明顯高于其他腦干部位梗死患者。延髓外側(cè)梗死常見(jiàn)責(zé)任血管為小腦后下動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈或外側(cè)延髓動(dòng)脈缺血，延髓外側(cè)梗死常見(jiàn)為椎動(dòng)脈及其分支或基底動(dòng)脈后部血管阻塞引起。延髓梗死的發(fā)生率和合并前循環(huán)血管狹窄率相對(duì)較低，分析原因可能為延髓可以由脊髓前動(dòng)脈溝通側(cè)支循環(huán)，也可能通過(guò)Willis 環(huán)的前循環(huán)代償性供血[10-11]。

3　后循環(huán)腦梗死常見(jiàn)加重的臨床誘因、相關(guān)因素

目前，臨床可能引發(fā)進(jìn)展性腦梗死多種危險(xiǎn)因素引起人們關(guān)注：發(fā)病年齡、中風(fēng)史、吸煙史、入院高血壓、糖尿病、入院時(shí)的高血糖水平、發(fā)熱感染、基線NIHSS 評(píng)分、高纖維蛋白原血癥、高同型半胱氨酸水平、脂蛋白相關(guān)性磷脂酶A2活性升高等，是多種原因、病理生理機(jī)制綜合作用的結(jié)果[12]。

有報(bào)道認(rèn)為大于5年以上的高血壓病史是進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)重要危險(xiǎn)因素。在入院后，收縮壓異常升高波動(dòng)，異常的晝夜血壓均與疾病的進(jìn)展有關(guān)。高血糖癥會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)毒性，并誘導(dǎo)促凝血的狀態(tài)，缺血腦組織能量代謝受損，加重半暗帶區(qū)細(xì)胞酸中毒和局部腦組織水腫、壞死。糖尿病患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，降低向缺血區(qū)提供側(cè)支循環(huán)的能力，加重腦缺血損害[13]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性腦梗死患者血清D二聚體、CRP和FIB水平的動(dòng)態(tài)變化，這可能與卒中進(jìn)展的機(jī)制有關(guān)，D二聚體水平的升高可能反映了大腦血管中正在發(fā)生的血栓形成，或者可能是系統(tǒng)凝血能力的標(biāo)志[14]。C反應(yīng)蛋白水平的升高，可能是由于體內(nèi)腦梗死相關(guān)的炎性反應(yīng)程度較強(qiáng)，加重腦梗死核心周圍缺血半暗帶的惡化，從而擴(kuò)大腦梗死灶，及加重腦水腫，同時(shí)，高水平C反應(yīng)蛋白影響凝血功能，促進(jìn)血管粥樣斑塊形成、發(fā)展、不穩(wěn)定，導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)生栓塞事件，進(jìn)而表現(xiàn)出臨床癥狀的進(jìn)展惡化[15]。Amin-Hanjani 等[16]研究指出，在患有椎動(dòng)脈疾病和低流量的患者中，嚴(yán)格的血壓控制(血壓＜140/90)可能會(huì)增加隨后中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn) ，狹窄的后循環(huán)血管的流量與殘留血管壁的直徑和狹窄程度有關(guān)，當(dāng)狹窄超過(guò)80%時(shí)，或在多處梗死病變，血灌注量會(huì)顯著的下降。然而，由于梗死的嚴(yán)重程度或位置難以定位，遠(yuǎn)端血流量狀態(tài)不能很好地預(yù)測(cè)。VERiTAS研究的最終臨床結(jié)果將進(jìn)一步闡明血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估與預(yù)測(cè)患椎基底動(dòng)脈疾病患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，尚需進(jìn)一步研究。

另外，還有以下因素可能參與了后循環(huán)腦梗死進(jìn)行性加重，溶栓失敗、原位血栓進(jìn)展、新發(fā)阻塞(在最初的再灌注后)、腦水腫、出血轉(zhuǎn)化和繼發(fā)癲癇，血流動(dòng)力學(xué)因素、興奮氨基酸毒性和炎癥機(jī)制、溶栓后或支架植入術(shù)后過(guò)度灌注，這些機(jī)制可能是補(bǔ)充性的，一種或多種因素起作用，相互聯(lián)系促進(jìn)神經(jīng)功能惡化，并且可能在不同的患者中發(fā)揮不同的作用。對(duì)于系統(tǒng)性的低血壓、顱內(nèi)高血壓、血管性水腫或高血糖癥、缺氧或高碳酸血癥，梗死病灶可能會(huì)增加[17]。需要在臨床工作中盡早識(shí)別、干預(yù)相關(guān)有害因素。

4　后循環(huán)腦梗死椎-基底動(dòng)脈發(fā)病特點(diǎn)及機(jī)制

研究表明顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是引起后循環(huán)腦梗死重要的原因。后循環(huán)缺血的主要病因與前循環(huán)梗死相同[18]。后循環(huán)大動(dòng)脈粥樣硬化的部位以椎動(dòng)脈起始部最為常見(jiàn)，有種族差異。白人以椎動(dòng)脈起始部的粥樣病變常見(jiàn)，而黑人多見(jiàn)于椎動(dòng)脈顱內(nèi)段[19]；而對(duì)于腦橋部位的梗死基本上以穿透動(dòng)脈（或動(dòng)脈粥樣硬化分支疾病為主，或周動(dòng)脈分支梗死，如小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈等梗死）[3]。

目前研究發(fā)現(xiàn)，栓子脫落是后循環(huán)梗死的主要原因之一。栓子來(lái)源于椎動(dòng)脈本身比較少見(jiàn)，大部分來(lái)源包括：（1）心源性栓子，如人工心臟瓣膜、心房顫動(dòng)、心室動(dòng)脈瘤、瓣膜附壁血栓、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、心臟內(nèi)的腫瘤等。（2）非心源性栓子，主要是升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓上＞4mm突出的移動(dòng)斑塊或復(fù)雜的潰瘍斑塊、以及外傷、腫瘤等所形成[3]。近年來(lái)，椎動(dòng)脈夾層也被認(rèn)為是青年人卒中的重要危險(xiǎn)因素，顱外段椎動(dòng)脈夾層常好發(fā)于V1段和V3段，當(dāng)受到外力、外傷等作用因素時(shí)容易形成夾層[20]。另外，血管變異如椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張也可導(dǎo)致后循環(huán)缺血，常見(jiàn)的部位為基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，以前認(rèn)為是一種先天變異，目前認(rèn)為是腦血管病的危險(xiǎn)因素[21]。

5　血管內(nèi)介入治療對(duì)后循環(huán)進(jìn)展性腦梗死的應(yīng)用前景

腦血管狹窄是腦梗死進(jìn)展加重的一種潛在機(jī)制。而病變狹窄的大腦血管更有可能出現(xiàn)局部血栓。血栓形成可能延伸至遠(yuǎn)端血管，導(dǎo)致狹窄，而血栓形成的血栓也可能導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞[22]。由于靜脈溶栓的時(shí)效性、局限性，近20多年來(lái)，血管內(nèi)介入技術(shù)在急性缺血性腦卒中治療方面的發(fā)展非常迅速，能使部分大血管閉塞患者獲益，針對(duì)顱內(nèi)閉塞的責(zé)任血管采取支架置入術(shù)可以快速有效地恢復(fù)血流，或許更多急性腦卒中患者可從支架置人術(shù)中獲益。而急性期椎動(dòng)脈顱外段血管成形術(shù)及支架置入術(shù)主要應(yīng)用于腦卒中預(yù)防，特別是當(dāng)出現(xiàn)椎動(dòng)脈顱外段重度動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或夾層，血管完全或不完全閉塞，血流明顯減少引發(fā)的急性腦卒中；或因顱外段血管嚴(yán)重狹窄，需要先行近端狹窄處血管成形術(shù)或支架置入術(shù)[23]。

針對(duì)椎基底動(dòng)脈狹窄采取的介入治療，血管內(nèi)成形術(shù)或支架植入術(shù)已成為臨床治療考慮手段。如何掌握適應(yīng)證、禁忌證，科學(xué)、客觀、合理評(píng)估應(yīng)用，考慮技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)用推廣，是臨床關(guān)注和探討熱點(diǎn)[24]。國(guó)外有學(xué)者對(duì)伴有血流動(dòng)力學(xué)改變臨床有癥狀的動(dòng)脈粥樣粥樣性椎動(dòng)脈閉塞性疾病的卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響進(jìn)行了深入的研究，指出局部低灌注是卒中風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要潛在因素。在一項(xiàng)前瞻性的、觀察性的多中心研究，應(yīng)用大血管定量磁共振血管造影（QMRA）檢測(cè)相關(guān)椎基底動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端血流量低的患者，發(fā)現(xiàn)其后循環(huán)卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高。血管內(nèi)血管成形術(shù)和在后循環(huán)中支架植入在技術(shù)上是可行的，但仍然有較大的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，這一比例高達(dá)20%，尤其是對(duì)基底動(dòng)脈病變患者。因此，血管內(nèi)介入治療可能只會(huì)受益于那些有復(fù)發(fā)性缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者。其研究支持針對(duì)高危、遠(yuǎn)端血流受損的患者，作為未來(lái)血管內(nèi)干預(yù)試驗(yàn)的候選人群[25-26]。研究表明，在后循環(huán)缺血中，采用QMRA的非侵入性大血管遠(yuǎn)端流量測(cè)量是一種新穎且易于應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)分層方法。這些結(jié)果對(duì)患者的管理具有重要的意義，包括對(duì)高?；颊叩淖R(shí)別，以對(duì)未來(lái)可能進(jìn)行的干預(yù)或積極的醫(yī)療治療進(jìn)行調(diào)查[27-28]。

目前，血管內(nèi)治療手段在椎基底動(dòng)脈狹窄患者中的臨床應(yīng)用尚不及頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，對(duì)腦干梗死患者的血管內(nèi)治療需要對(duì)患者進(jìn)行有效的血管評(píng)價(jià)[29]。椎基底動(dòng)脈狹窄與復(fù)發(fā)性卒中的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，在TIA或中風(fēng)后的最初幾周內(nèi)，這種風(fēng)險(xiǎn)特別高。研究顯示，在第一次血管事件后的90d內(nèi)最高可達(dá)33%。臨床上椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)顱外段支架比顱內(nèi)段支架獲益多，顱內(nèi)段的血管內(nèi)治療則需具體分析，而顱內(nèi)狹窄血管的病情發(fā)展臨床后果是嚴(yán)重的。顱內(nèi)狹窄的患者可能特別受益于介入干預(yù)，盡管有較高的圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。椎基底動(dòng)脈的顱外段-顱內(nèi)段的血管成形術(shù)和支架植入術(shù)的臨床效益，需進(jìn)一步實(shí)踐和研究，椎動(dòng)脈缺血支架實(shí)驗(yàn)（vertebral ischemia stenting trial，VIST）和椎動(dòng)脈支架植入試驗(yàn)（vertebral artery stenting trial，VAST）正在臨床實(shí)踐觀察[30-31,23]。

綜上所述，后循環(huán)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)是一個(gè)有機(jī)整體，進(jìn)展性后循環(huán)腦梗死的發(fā)生發(fā)展是多種因素、多種機(jī)制共同作用的結(jié)果，血管因素在其中起著重要作用，椎基底動(dòng)脈的血管內(nèi)成形術(shù)或支架植入術(shù)，可以為臨床防治進(jìn)展性后循環(huán)腦梗死提供廣闊的應(yīng)用前景，需進(jìn)一步研究。

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