長QT間期綜合征(long QT syndrome，LQTS)亦稱為QT間期延長綜合征，是指心肌細(xì)胞膜離子通道功能異常，復(fù)極化時(shí)間延長，從而誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(torsade de pointes，TDP)，導(dǎo)致暈厥，甚至猝死的一類疾病。長QT間期綜合征發(fā)病率約為1/2 000，即我國約有650 000例長QT間期綜合征病人[1]。長QT間期綜合征分為先天性和獲得性，獲得性在臨床較為常見，多由藥物、電解質(zhì)紊亂及心臟疾病等因素引起。本研究回顧性分析了我院26例獲得性長QT間期綜合征伴尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速病人的臨床資料，以明確其臨床特征及防治措施，供臨床醫(yī)師參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2016年12月我院心內(nèi)科收治的長QT間期綜合征病人26例，其中男11例，女15例；年齡35歲～76歲(50.1歲±11.6歲)；冠心病9例(34.6%)，緩慢性心律失常9例(34.6%)，擴(kuò)張型心肌病2例，風(fēng)濕性心臟病2例，病毒性心肌炎1例，肺栓塞1例，腦梗死1例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1例；誘發(fā)因素：低血鉀(血鉀<3.5 mmol/L)15例(57.69%)，服用地高辛2例，腹瀉2例，感染1例。臨床表現(xiàn)：本組所有病人發(fā)作時(shí)均出現(xiàn)暈厥、意識障礙，其中20例出現(xiàn)大小便失禁。心電圖特征：所有病人均有QRS波群的波幅和波形圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的典型表現(xiàn)，心室率為182次/分～280次/分，持續(xù)時(shí)間多為2 s～14 s。其中TDP發(fā)作前長間歇依賴型室性期前收縮21例，T波倒置或增寬12例，T波電交替6例。

1.2 方法 根據(jù)病人入院時(shí)的基礎(chǔ)疾病、發(fā)病誘因、臨床特征、心電圖表現(xiàn)及治療情況等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。診斷依據(jù)為美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)學(xué)會2010年發(fā)表的院內(nèi)獲得性長QT間期綜合征防治建議，心率校正QT間期(QTC)正常值：男性為470 ms，女性為480 ms；無論男性或女性，QTC>500 ms都屬于高度異常[2-3]。所有病人立即停用延長QT間期的藥物，積極治療原發(fā)病，低鉀血癥者立即補(bǔ)鉀治療，使血清鉀水平維持在4.5 mmol/L～5.0 mmol/L。TDP發(fā)作時(shí)首選靜脈注射硫酸鎂治療，25%硫酸鎂10 mL加入5%葡萄糖注射液稀釋后快速靜脈注射，對于無癥狀的室性期前收縮二聯(lián)律病人(即將發(fā)生TDP)緩慢注射硫酸鎂(2 g/2 min)，隨后均予以持續(xù)泵入硫酸鎂3 mg/min～10 mg/min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié) 果

治療后，26例長QT間期綜合征病人中，20例TDP終止，有效率76.9%。9例緩慢性心律失常病人給予靜脈輸注異丙腎上腺素，4例有效，其余5例及時(shí)給予心臟臨時(shí)起搏器治療，起搏頻率設(shè)在100次/分。3例病人給予β受體阻滯劑治療，1例有效。8例病人給予利多卡因治療，4例有效。2例TDP演變成心室顫動后給予電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)。2例病人死亡。

3 討 論

TDP是一種介于室性心動過速和心室顫動之間的特殊類型惡性心律失常，其心電圖特點(diǎn)為快速(>200次/分)而不規(guī)則的陣發(fā)性多形性室性心動過速，QRS波群形狀、振幅、電軸以及除極間期均連續(xù)變化，QRS波群主峰圍繞等電位線連續(xù)自上而下又自下而上扭轉(zhuǎn)，經(jīng)過一定時(shí)間后突然停止，轉(zhuǎn)為竇性心律，部分病人可惡化而轉(zhuǎn)為心室顫動，TDP發(fā)作前體表心電圖QTC間期明顯延長，多數(shù)病人有明顯的U波。TDP最早由法國學(xué)者Dessertenne于1966年報(bào)道，因QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)而命名[4]。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，對于Q-T間期延長的多形性室性心動過速，不論QRS形態(tài)是否符合典型的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的特點(diǎn)，均應(yīng)稱為尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。TDP的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。目前主要認(rèn)為早期后除極和跨室壁復(fù)極離散度為TDP發(fā)作的觸發(fā)機(jī)制[5]。

長QT間期綜合征可以是先天性的，也可以是獲得性的。許多原因可引起獲得性長QT間期綜合征，包括：①藥源性：心臟科用藥如索他洛爾、胺碘酮、奎尼丁等；非心臟科用藥如紅霉素、莫西沙星、三環(huán)類抗抑郁藥等；②心源性：心律失常(完全性傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動過緩)、冠心病、心肌炎等；③代謝性：酗酒、有機(jī)磷化合物中毒、電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥)；甲狀腺功能低下。④神經(jīng)源性：腦血管意外、蛛網(wǎng)膜下隙出血、創(chuàng)傷性腦損傷等。本研究引起QT間期延長的誘因中最多的為緩慢性心律失常和電解質(zhì)紊亂，其中扭轉(zhuǎn)型室性心動過速多由短-長-短間期誘發(fā)，出現(xiàn)長間歇最常見的原因是期前收縮后的代償間歇，與相關(guān)文獻(xiàn)一致[5]。本研究中的病人女性多于男性，可能與女性復(fù)極儲備功能較低、基礎(chǔ)QTC間期長及體表面積小有關(guān)[6]。大多數(shù)病人在發(fā)生扭轉(zhuǎn)型室性心動過速前常?？梢姷揭恍?qiáng)的預(yù)警信號，如顯著的QTC間期延長、R-on-T現(xiàn)象、T波電交替及T波形態(tài)改變等[7]。因此盡早發(fā)現(xiàn)這些預(yù)警信號可提高對TDP的防治。

對于獲得性長QT間期綜合征的病人，最主要在于去除延長QT間期的因素，如特殊藥物的使用以及可以引起QT延長的其他原發(fā)病的治療。預(yù)防此類病人發(fā)生TDP反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵在于以下幾點(diǎn)：①迅速提高基礎(chǔ)心率以縮短QT間期?？梢赃M(jìn)行臨時(shí)起搏，一般起搏頻率為80次/分，如有適應(yīng)證可行永久起搏器植入，在有效起搏建立前可選用異丙腎上腺素或阿托品，但異丙腎上腺素禁用于嚴(yán)重心臟病如心肌梗死、心絞痛和原發(fā)性高血壓者。②迅速補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂治療。無論血鎂水平如何，所有病人均給予補(bǔ)鎂治療，硫酸鎂防治TDP的機(jī)制可能與補(bǔ)鎂能穩(wěn)定膜電位，使心室復(fù)極均勻有關(guān)，故應(yīng)盡早補(bǔ)鎂，但大劑量時(shí)也可發(fā)生鎂中毒反應(yīng)，補(bǔ)鎂的同時(shí)必須補(bǔ)充足夠的鉀，使血鉀水平>4.5 mmol/L，避免出現(xiàn)血鉀過高。本研究所有病人均給予補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂治療。③β-腎上腺素阻滯藥的應(yīng)用。當(dāng)鎂無效時(shí)，或超速起搏也不能控制心律失常風(fēng)暴，如果發(fā)作時(shí)是竇性心動過速或在起搏器的保護(hù)之下，靜脈給予β-受體阻斷藥對心律失常風(fēng)暴的急性控制可有作用。本研究中有1例低鉀血癥病人在反復(fù)發(fā)生TDP的基礎(chǔ)上給予靜點(diǎn)艾司洛爾，臨床觀察有效。④此類病人若發(fā)生心室顫動或短陣室性心動過速，其預(yù)防措施與TDP相似。禁用ⅠA、ⅠC及Ⅲ類抗心律失常藥物，可試用ⅠB類的利多卡因，其可通過阻滯鈉內(nèi)流抑制早期后除極，預(yù)防TDP發(fā)作。另外，有血流動力學(xué)異常的病人應(yīng)積極行電復(fù)律，鑒于直流電擊造成的緊張可能會使心律失常發(fā)作，電擊的發(fā)放應(yīng)在病人失去知覺或給予鎮(zhèn)靜藥之后，本研究中有2例病人TDP演變?yōu)樾氖翌潉雍笠虮M早行電復(fù)律而轉(zhuǎn)復(fù)。

獲得性長QT綜合征所致TDP病情兇險(xiǎn)，具有潛在的致命性，故對其盡早識別和正確處理至關(guān)重要。目前QTC已成為預(yù)測室性心動過速、心室顫動和心源性猝死的重要指標(biāo)[8]，早期發(fā)現(xiàn)QTC延長并實(shí)施必要的措施對減少TDP的發(fā)生有重要的臨床意義。