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腦卒中是臨床常見病，致殘率、死亡率高，其中約87%為缺血性腦卒中[1]。近年來，我國青年人群卒中的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，其中25%～39%無明確病因[2]，稱為隱源性卒中。約44%的隱源性卒中病人被檢查出心臟卵圓孔未閉合[3]。隱源性卒中的病因包括：卵圓孔未閉合并靜脈栓子、中毒、感染、陣發(fā)性心房顫動等[4]。臨床上診斷卵圓孔未閉的首選方法為經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)，但由于采用TEE診斷時(shí)需要進(jìn)行食管插管，少數(shù)病人因無法耐受痛苦而失敗，且TEE無法正常地完成Valsalva動作，所以降低了臨床診斷的陽性率。TCD發(fā)泡試驗(yàn)(c-TCD)在臨床應(yīng)用中具有無創(chuàng)、方便以及安全等多種優(yōu)點(diǎn)，不會受到病人的體位以及一般狀況等限制，并且c-TCD與TEE有高度的一致性，在檢查及診斷卵圓孔未閉方面價(jià)值等同，有時(shí)甚至可以替代TEE，成為卵圓孔未閉篩查的一線方法[5]。本研究采用TCD技術(shù)結(jié)合發(fā)泡試驗(yàn)對青年隱源性卒中病人進(jìn)行篩查，探討c-TCD對青年隱源性卒中病因的篩查價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年4月—2016年6月收治的60例青年隱源性卒中病人，其中男40例，女20例；年齡16歲～53歲(36.45歲±9.53歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，均通過頭顱MRI檢查證實(shí)為急性腦梗死病人；②病人入院后根據(jù)國際腦梗死的TOAST病因分型暫定為隱源性卒中的病人；③發(fā)病前或發(fā)病后已完善常規(guī)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、頸部血管超聲、心電圖、心臟彩超及雙下肢彩超等檢查，已做血常規(guī)、生化及免疫等相關(guān)檢查；④病人年齡<35歲；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)相關(guān)化驗(yàn)檢查已明確病因(血管炎、中重度腦供血?jiǎng)用}狹窄、夾層動脈瘤、凝血功能障礙等)；②結(jié)合病史及相關(guān)檢查證實(shí)有明確的心臟疾病(心房纖顫、心律失常、心臟瓣膜病、大面積心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、心房黏液瘤、房間隔動脈瘤等)；③合并嚴(yán)重肝、腎及其他臟器病變的內(nèi)外科疾病，不能配合各項(xiàng)檢查及完成隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 詢問病史，統(tǒng)計(jì)性別、年齡、體重等一般資料，所有病人均行TCD、c-TCD、TEE及頭顱MRI檢查、心電圖、頸部血管超聲、血常規(guī)、生化檢查等。

1.2.2 TEE檢查 所有病人在入院期間進(jìn)行TEE檢查，采用彩色多普勒超聲診斷儀(帶食管超聲探頭)。電子相控陣探頭的頻率控制在3.5 MHz～7.0 MHz，彩色多普勒血流顯像的頻率為3.5 MHz～5.0 MHz，而頻譜多普勒頻率為3.5 MHz，在檢查的過程中探頭距離門齒25 cm～30 cm。在對病人檢查的過程中首先對食管超聲探頭進(jìn)行常規(guī)消毒，在探頭的全段向前曲約150°，并為其涂上潤滑劑。病人取左側(cè)臥位，在對病人進(jìn)行局部麻醉的前提下囑咐病人咬住牙墊，在屏氣的同時(shí)進(jìn)行吞咽。術(shù)者需要快速地將探頭經(jīng)病人的口腔向咽部插入直至食管，并且采用多平面探頭，通過探頭上的按鈕進(jìn)行0°～180°的連續(xù)掃描檢查，并觀察記錄卵圓孔缺損直徑。

1.2.3 c-TCD檢查 病人仰臥，在肘靜脈留置通路，連接三通管，在三通管一端連接10 mL裝滿鹽水的注射器。安裝栓子監(jiān)測設(shè)備，采用單通道或雙通道單深度，主要監(jiān)測一側(cè)或雙側(cè)大腦中動脈，深度設(shè)置在50 mm～60 mm，由于氣栓信號強(qiáng)，與背景差別大，適當(dāng)減小增益即可。取兩只10 mL注射器，一支劑量為9 mL的生理鹽水，另一支為劑量1 mL的空氣，通過三通管連接兩只注射器，然后將兩只注射器來回進(jìn)行10余次的推注，確保空氣與鹽水能夠充分地混合，從而成為氣泡與鹽水的混合體，最后將氣泡與鹽水的混合體存于一支注射器中，為激活鹽水。將充分混合后的氣水混合物進(jìn)行彈丸式(2 s～3 s)注射。并將安裝好的劑量為10 mL的生理鹽水進(jìn)行靜脈推注。對于陰性結(jié)果者需要再次將充分混合后的氣水混合物彈丸式注射后5 s行Valsalva動作，并嚴(yán)密地監(jiān)測微氣泡信號。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 卵圓孔未閉診斷標(biāo)準(zhǔn) ①卵圓孔瓣與繼發(fā)隔之間存在裂隙；②在彩色多普勒血流顯像中可以觀察到卵圓孔瓣與繼發(fā)隔之間存在細(xì)小心房水平分流束，并且分流束主要起源于卵圓孔瓣與繼發(fā)隔交界的邊緣處；③小型卵圓孔直徑在2.0 mm以下；中型卵圓孔直徑在2.0 mm～4.0 mm；大型卵圓孔直徑在4.0 mm以上。

1.3.2 c-TCD診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)發(fā)泡信號數(shù)目分為4級[7]，Ⅰ級為陰性結(jié)果；Ⅱ級信號數(shù)目為1 MB～10 MB；Ⅲ級信號數(shù)>10 MB，且非雨簾狀；Ⅳ級為雨簾狀，不能分辨單個(gè)微泡信號。

2 結(jié) 果

本組60例青年隱源性卒中病人中有3例在發(fā)病前存在骨折后長期臥床病史以及較為明顯的Valsalva動作，其他病人在發(fā)病前均無明顯的誘因。19例累及雙側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，20例累及椎基底動脈系統(tǒng)，13例累及單側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，8例同時(shí)累及椎基底動脈系統(tǒng)與頸內(nèi)動脈系統(tǒng)。病人經(jīng)檢查均證實(shí)無心腔內(nèi)占位病變、心房顫動、結(jié)構(gòu)性心臟病以及顱內(nèi)外動脈明顯狹窄狀況。TEE檢查結(jié)果：60例病人中，29例Valsalva動作后清晰可見右向左分流。裂隙直徑在2.0 mm以下者22例，裂隙直徑2.0 mm～4.0 mm者7例。c-TCD檢查結(jié)果：60例病人中，28例清晰可見微栓子信號，其中7例清晰可見明顯雨頻；而其余32例未見微栓子信號。主動脈弓超聲：60例病人中，11例清晰可見升主動脈以及主動脈弓低回聲或者混合回聲的斑塊，并且其表面欠光滑；其余49例未見明顯異常狀況。下肢靜脈超聲：60例病人中，13例病人合并下肢靜脈血栓形成，其余47例未出現(xiàn)明顯異常狀況。

3 討 論

卵圓孔未閉可能的機(jī)制是反常性栓塞，局部血流動力學(xué)改變致原位血栓形成，當(dāng)其脫落時(shí)會導(dǎo)致反常性腦栓塞的發(fā)生[8]，凝血酶原基因G20210A突變導(dǎo)致異常物質(zhì)沉積于血管壁促發(fā)卵圓孔未閉引起缺血性腦血管病[9]。因此，靜脈系統(tǒng)來源的血栓是卵圓孔未閉引起缺血性卒中的關(guān)鍵因素。

臨床上診斷卵圓孔未閉的首選方法為TEE，但由于采用TEE診斷時(shí)需要進(jìn)行食管插管，病人在診斷的過程中需要承受較大痛苦，導(dǎo)致少數(shù)病人因無法耐受痛苦而失敗，加上TEE無法正常地完成Valsalva動作，所以降低了臨床診斷的陽性率。2000年c-TCD通過國際超聲會議認(rèn)可，其在臨床應(yīng)用中具有無創(chuàng)、方便以及安全等多種優(yōu)點(diǎn)，不會受到病人的體位以及一般狀況的限制，并且具有較高的診斷準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，c-TCD檢查的敏感性為96.5%，特異性為100%，c-TCD和TEE對于篩查卵圓孔未閉方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且c-TCD對于較小的卵圓孔未閉敏感性更高，但c-TCD無法監(jiān)測到卵圓孔未閉直徑大小，無法為二級預(yù)防提供依據(jù)。聯(lián)合應(yīng)用c-TCD和TEE可以提高卵圓孔未閉的診斷率。采用c-TCD進(jìn)行常規(guī)篩查，若為陽性，則進(jìn)一步行TEE明確卵圓孔未閉的大小，根據(jù)其大小，做進(jìn)一步?jīng)Q策。