馬紅霞

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院中醫(yī)二科 江蘇 鹽城 224006）

肛周壞死性筋膜炎（Perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一種少見(jiàn)的以廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，常伴有全身中毒性休克。本病是多種細(xì)菌的混合感染，其重要特征是感染只損害皮下組織和筋膜，不累及感染部位的肌肉組織。延遲診治和護(hù)理可能會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。PNF的死亡率高達(dá)8%～67%[1]。護(hù)理質(zhì)量的好壞直接關(guān)系著患者的安危，我科2015年11月—2017年11月共收治5例肛周壞死性筋膜炎患者，經(jīng)手術(shù)和藥物治療，配合及時(shí)有效的護(hù)理措施，促進(jìn)患者康復(fù)。主要護(hù)理體會(huì)如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選取我科2015年11月—2017年11月5例肛周壞死性筋膜炎患者，其中男性4例，女性1例；年齡19～76歲，平均年齡61歲數(shù)；肛周疼痛3～7天急診入院；誘因：2例是直腸異物引起，2例為肛周膿腫誘發(fā)，1例原因不明；3例患者合并糖尿??；1例患者術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，血壓70/50mmHg，表現(xiàn)為精神差，面色蒼白，脈搏細(xì)速，尿少；5例患者出現(xiàn)不同程度發(fā)熱、血象升高、肛周腫塊隆起等癥狀。1例患者白細(xì)胞最高達(dá)37.40×109/L；典型病例見(jiàn)肛周及會(huì)陰部紅腫硬痛，皮色發(fā)黑，觸痛，伴捻發(fā)音，表皮破潰，滲液有惡臭味。二例患者出現(xiàn)排尿困難。

1.2 手術(shù)方式

患者入院后給予手術(shù)治療同時(shí)全身抗感染治療。在局麻下行廣泛清創(chuàng)引流術(shù)，深部膿腔用引流管固定引流，便于通暢引流及沖洗。根據(jù)傷口病情需要作二次或多次清創(chuàng)。

1.3 結(jié)果

5例肛周壞死性筋膜炎，3例經(jīng)及時(shí)救治和精心護(hù)理痊愈出院。2例經(jīng)適當(dāng)處理后盡快轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院救治，經(jīng)跟蹤隨訪也痊愈出院。

2.護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理和術(shù)前準(zhǔn)備

本病起病急，進(jìn)展快，病情重?；颊邔?duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，非常擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和治療效果。耐心聽(tīng)取并解答病人或家屬的疑問(wèn)，以減輕他們的疑慮，使患者積極配合手術(shù)及護(hù)理。告知手術(shù)是局部麻醉，相對(duì)安全，費(fèi)用少，正常飲食，不需禁食，術(shù)前排空大小便，清洗會(huì)陰肛周，術(shù)中取俯臥折刀位。準(zhǔn)備術(shù)中用藥及手術(shù)用物，輸液建立靜脈通道。

2.2 生命體征的觀察

術(shù)后24小時(shí)臥床休息，取舒適臥位。定時(shí)測(cè)量T、P、R、BP ，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，觀察患者精神狀態(tài)、肢體末梢溫度、尿量等情況，傾聽(tīng)患者主訴，如有異常病情立即匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。病例周某術(shù)后血壓70/50mmHg，立即給予補(bǔ)液擴(kuò)容，予膠體溶液羥乙基淀粉500ml靜脈滴注，提升血漿膠體滲透壓，迅速增加血容量，改善微循環(huán)。心電監(jiān)護(hù)至病情平穩(wěn)，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。按需復(fù)查電解質(zhì)、血象、生化指標(biāo)等；按需補(bǔ)充水分及電解質(zhì)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。

2.3 傷口護(hù)理

（1）觀察了解術(shù)中情況，傷口徹底清創(chuàng)沖洗后置橡皮筋、引流管充分引流，早期滲液較多，包封敷料潮濕后及時(shí)給予更換無(wú)菌紗布，防止?jié)B液浸濕肛周皮膚。密切觀察肛周局部紅腫情況，詢問(wèn)患者肛周疼痛是否減輕。術(shù)后患者術(shù)后疼痛,遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。（2）術(shù)后當(dāng)天囑患者臥床休息，防止手術(shù)創(chuàng)面出血。（3）術(shù)后保持肛周清潔，每次便后用溫開(kāi)水洗凈肛門，防止大便污染手術(shù)切口。（4）熏洗坐?。貉磩┯糜诟啬c疾病術(shù)后坐浴治療，療效顯著。清熱解毒中藥煎劑熏蒸坐浴，每日二次。（5）傷口換藥，早期創(chuàng)面用3%雙氧水、生理鹽水、0.2%甲硝唑注射液沖洗清潔換藥。沖洗雙氧水要注意安全，可適當(dāng)稀釋，控制用量及沖洗壓力，預(yù)防空氣栓塞[2]；不能沖入肛門直腸內(nèi)，避免引起腸內(nèi)膜損傷。雙氧水沖洗的目的使組織氧化，形成不利于厭氧菌生長(zhǎng)的微環(huán)境，以控制感染的蔓延和擴(kuò)散。甲硝唑沖洗創(chuàng)腔有防止繼發(fā)感染及殺滅厭氧菌的作用。但雙氧水因刺激性較大，壞死筋膜脫落后要及時(shí)停用，用生理鹽水和甲硝唑沖洗換藥即可。若創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，改用凡士林紗布外敷創(chuàng)面，促進(jìn)愈合減少滲出。根據(jù)患者傷口滲液及愈合情況逐步拆除引流管及橡皮筋，雙股橡皮筋剪成單股，單股橡皮筋換成零號(hào)絲線，最后完全拆除，減少刺激性，更利于愈合。換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，盡可能減輕疼痛。換藥后處理，所有換藥器械浸泡消毒后清洗高壓滅菌，敷料及一次性用物焚毀。每日用紅外線烤燈照射創(chuàng)面20～30分鐘，促進(jìn)傷口愈合。（6）根據(jù)患者體力情況，力所能及的下床適量活動(dòng)，促進(jìn)傷口引流，活動(dòng)過(guò)程中注意安全。

2.4 抗生素的治療

除廣泛切開(kāi)引流外，還應(yīng)選用對(duì)需氧菌和厭氧菌有效的廣譜抗生素，并靜脈聯(lián)合足量用藥。由于厭氧菌培養(yǎng)需要特殊條件，在基層醫(yī)院和急診條件下難以開(kāi)展。以后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，合理安排用藥順序，維持有效血藥濃度。一旦感染控制，體溫、白細(xì)胞恢復(fù)正常應(yīng)停用抗生素，以防二重感染的發(fā)生。

2.5 全身營(yíng)養(yǎng)支持

PNF患者壞死組織滲液多，造成蛋白質(zhì)丟失，飲食上要給予營(yíng)養(yǎng)豐富清淡易消化的高蛋白、高熱量、富含維生素的食物。必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白、氨基酸等。全身營(yíng)養(yǎng)支持可增加機(jī)體抵抗力，對(duì)創(chuàng)面的愈合起著極其重要的作用。

2.6 有效控制血糖

進(jìn)行糖尿病健康知識(shí)宣教、合理飲食控制、密切監(jiān)測(cè)血糖情況、遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整胰鳥素注射劑量、口服降糖藥物等綜合治療護(hù)理措施、有效控制血糖接近正常。這樣才能利于感染控制，促進(jìn)傷口愈合。

2.7 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

（1）安置單人房間：定時(shí)通風(fēng)，房間做好消毒清潔工作，每日消毒液擦拭地面二次，拖把專用。（2）術(shù)后早期創(chuàng)面滲液多，包封敷料潮濕后及時(shí)更換無(wú)菌紗布，保持內(nèi)褲床單清潔干燥。（3）做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔皮膚清潔。（4）保持大便通暢，給予飲食指導(dǎo)，食物新鮮衛(wèi)生，防止飲食不潔引起腹瀉，增加傷口污染。避免辛辣油膩刺激性食物，多吃潤(rùn)腸通便的食物?？崭苟嗪人Ｃ乇慊颊呖煽诜?rùn)腸通便中藥麻仁丸等。理想是便質(zhì)軟暢，日行一次。（5）預(yù)防泌尿系感染：做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理。

2.8 健康知識(shí)宣教

常言道防治結(jié)合，預(yù)防為主，防患于未然。本科收治的5例PNF中的二例是繼發(fā)于直腸肛門棗核取出術(shù)后。當(dāng)中1例男性患者棗核滯留時(shí)患者說(shuō)大便五天未行，局部損傷加長(zhǎng)時(shí)間大量細(xì)菌污染，出現(xiàn)肛周疼痛就診醫(yī)生取出棗核，患者自認(rèn)為已解決問(wèn)題，要求出院，勸說(shuō)予以留觀，才有了及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處置的機(jī)會(huì)。大棗是人們平時(shí)常吃的食物之一，進(jìn)食時(shí)不能馬虎，切勿囫圇吞棗。還要養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣?？谠葱灾蹦c肛門異物臨床因?yàn)樯僖?jiàn)，為了做預(yù)防知識(shí)宣教，把我科今年又收治1例住院號(hào)為1800664肛門異物為棗核的患者呈現(xiàn)給廣大讀者予以重視。肛門疼痛一天入院，?？茩z查提示肛門內(nèi)異物嵌頓，術(shù)中見(jiàn)異物尖銳處刺于左右側(cè)齒線肛竇處，取出異物為兩頭尖銳的棗核，長(zhǎng)約3cm，粘膜破損處予以清創(chuàng)消毒，由于就醫(yī)處置及時(shí)，患者痊愈出院。否則又有發(fā)展成此病的可能。機(jī)體抵抗力低下是導(dǎo)致此病的誘因，其中20%～70%為糖尿病患者[3]。因此要重視基礎(chǔ)疾病的治療。

3.討論

肛周壞死性筋膜炎由于早期臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特征性，導(dǎo)致治療的不及時(shí)。少數(shù)醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為發(fā)熱、血象高首先判斷為感染，抗生素一用就是3～7天，往往疏忽了肛周壞死組織的處理，延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)。所以最好選擇合適的?？漆t(yī)院就診[4]。PNF早期主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、皮膚紅斑、變硬等炎癥表現(xiàn)，不易明確診斷，隨著疾病的發(fā)展，較為特異性的表現(xiàn)為按壓局部有握雪感，并可聞及捻發(fā)音。術(shù)中切開(kāi)發(fā)現(xiàn)皮下淺筋膜壞死廣泛而肌肉正常即可明確診斷[5]。曾有報(bào)道在起病6d后做廣泛切開(kāi)引流的患者，病死率高達(dá)50%以上，起病2d天內(nèi)廣泛切開(kāi)引流者，則無(wú)死亡病例發(fā)生[6]。及早手術(shù)不僅關(guān)系著患者能否痊愈，還關(guān)系著患者恢復(fù)時(shí)間。肛周壞死性筋膜炎是一種危重病癥，護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)是圍手術(shù)期的病情觀察和創(chuàng)面護(hù)理，根據(jù)患者的具體情況采取針對(duì)性的護(hù)理措施，及時(shí)有效的護(hù)理不但可以防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，為醫(yī)生的治療提供依據(jù)，減輕患者痛苦，促進(jìn)傷口愈合，促進(jìn)患者早日康復(fù)。