張禮蔓 肖奕君 高 云

1.西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院麻醉系，四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學人體解剖學教研室，四川瀘州 646000

臂叢神經主要由第5 ～ 8頸神經和第1胸神經前支的大部分纖維發(fā)出，偶有部分第4頸神經前支參與，隨后合成三干，又分成六股，然后合成三束，最后發(fā)出數條神經，支配整個上肢運動和絕大部分上肢感覺，且在根干股束中有多條神經發(fā)出，到達相應部位，支配相應部位[1]。臂叢神經阻滯麻醉有多種入路，傳統(tǒng)的入路主要有神經根入路、肌間溝入路、鎖骨下血管旁入路、喙突下入路和腋路[2-3]。

臂叢阻滯術常常是根據體表解剖標識定位，同時還可結合神經異感、利用神經刺激儀或通過超聲引導來確定神經的位置，穿刺方向及深度；Halsted于1884年第一次進行直視下臂叢阻滯，開創(chuàng)了臂叢神經阻滯的先河，Hirschel于1911年首次采用盲穿經腋路臂叢阻滯，由此，臂叢神經阻滯迅猛發(fā)展；此后，神經刺激器開始逐漸應用于臨床，明顯提高了麻醉成功率，但仍存在較高的失敗率，且此操作增加了病人的不適感，也不能較好地避免血管神經的損傷[4-5]。隨著超聲設備的廣泛運用和超聲引導技術的長足發(fā)展，超聲引導周圍神經阻滯逐步應用于臨床各種手術。相關研究證實了超聲引導技術的應用能有效提高麻醉成功率，減少并發(fā)癥，減少麻醉用量[6]。

臂叢麻醉在上肢手術起著重要作用，該麻醉方法對病人的影響小，術后恢復快，麻醉藥用量少，且費用也更易接受。臂叢由于具有來源廣、分支多、行程長、解剖結構復雜的特點，故臨床麻醉途徑、并發(fā)癥也相對較多，麻醉效果也各不相同；其阻滯部位可從頸椎橫突至腋窩的各段進行穿刺，甚至單一或聯(lián)合多條神經阻滯，可單次注射也可置管持續(xù)阻滯，可根據病人反應判斷，也可利用神經刺激儀或超聲引導判斷[7]。下面根據穿刺部位進行總結。

1 神經根入路

穿刺部位為胸鎖乳突肌后緣，垂直進針至第7頸椎橫突尖第一次給藥（以環(huán)狀軟骨為標志，在該平面向外側尋找第 6頸椎橫突，然后向下尋找下一位即第 7頸椎橫突），然后退針1cm，再向外下進針麻醉 C8、T1[8-9]。此法由于神經根位置較深、個體差異大、神經根分布相對分散、阻滯效果不佳、并發(fā)癥多、成功率低、且操作要求高等原因，故臨床并不常用。

2 肌間溝入路

肌間溝入路也可稱為頸路臂叢阻滯。方法為：患者取去枕仰臥位，頭偏向對側，上肢緊貼身側，暴露頸部胸鎖乳突肌，在胸鎖乳突肌的鎖骨頭后緣觸及前斜角肌，在該肌后緣可觸及中斜角肌，兩肌之間即為斜角肌間隙（肌間溝）[10]。于肌間隙向下可觸及肩胛舌骨肌，肌間溝處肩胛舌骨肌上緣（或環(huán)狀軟骨平面與肌間溝的交點）即為穿刺點。針尖與皮膚垂直穿刺，深度約1.5～2cm，尋找到異感或碰到橫突，回抽無腦脊液和血液，即可注入局麻藥。注藥時可用手指壓迫穿刺點的上部肌間溝，以迫使藥液向下擴散，并可防止藥物向上引起硬膜外麻醉，且應注意進針深度及方向，過深或偏內或偏下易引起氣胸[11]。本法成功的關鍵在于穿刺點的準確定位，對于頸項粗短或肌肉頸、肥胖者，其解剖標志往往不清楚，穿刺點定位常不準確，傳統(tǒng)定位較困難，但可于定位時要求患者略微抬頭，或以薄枕墊于枕部，其處境可得以改善，使肌間溝更易觸及，定位更準確。有筆者提出使用三指法定位肌間溝，可適用于煩躁、不易合作者、精神高度緊張和解剖標志不清楚者[12]。但仍存在尺神經麻醉不全，現(xiàn)有醫(yī)院嘗試一種新的肌間溝法，方法：食指于肌間溝捫及前斜角肌外緣，右手持7號注射針（約3.5cm長）在進針點處緊貼前斜角肌外緣與皮膚垂直刺入，有異感，回抽無血即可注藥，即改變穿刺點（鎖骨中點與第6頸椎橫突連線中下1/3，緊貼前斜角肌外緣進針）[13]。在該醫(yī)院已證實該方法對尺神經麻醉效果優(yōu)于傳統(tǒng)肌間溝法，但由于前斜角肌上方有膈神經經過，故本法禁忌雙側麻醉。

肌間溝入路的阻滯部位，位于部分神經根匯合為神經干處，該處神經分布較鎖骨上入路神經分布疏松，藥物較難彌散完全，其阻滯效果較鎖骨上入路略差，特別是由C8、Tl脊神經構成的下干，其分支尺神經的阻滯效果常不完全，可符合尺神經阻滯，以達到滿意的效果[14]。適用于肩部和上肢患者，但穿刺部位感染、出血體質等禁用。肌間溝處臂叢神經周圍結構復雜，毗鄰多種重要結構，如、喉返神經膈神經、星狀神經節(jié)、迷走神經、椎動脈、椎間孔和肺尖；故其并發(fā)癥主要有：（1） 喉返神經阻滯造成的短暫性聲音嘶啞；（2）位置過高，局麻藥擴散至頸叢神經或直接阻滯膈神經，引起膈神經麻痹造成的呼吸困難；（3）星狀神經節(jié)阻滯造成的一過性Homer's綜合征（眼裂減小，眼球下陷，瞳孔減?。?；（4） 臂叢神經損傷；（5）穿刺部位血腫；（6）局部麻醉藥中毒；（7）氣胸。本法對尺神經和前臂內側皮神經麻醉效果不佳[15-16]，若實施尺神經分布區(qū)域手術，可復合尺神經阻滯，或改變麻醉方式，效果更佳。

3 鎖骨上入路

在前中斜角肌肌間溝的最低點可觸及鎖骨下動脈搏動，在該搏動點的外側，朝下肢方向沿中斜角肌的內側緣（即胸鎖乳突肌鎖骨頭外側緣和鎖骨交點的外側 2.5cm位置）進針[17]，在進針過程中可出現(xiàn)異感和第一肋，回抽無血即可注入局麻藥[18-19]。此處臂叢神經位于臂叢神經根匯合為三干處，故此處阻滯效果較好。鎖骨下血管旁臂叢神經阻滯并發(fā)癥，如血管神經損傷、局麻藥中毒、Horner綜合征、氣胸和血氣胸等。由于肺尖位于鎖骨中內1/3上方2～3cm，本法阻滯易傷及肺尖，造成氣胸，病情重且發(fā)生率較高，故臨床很少使用。但由于超聲技術的發(fā)展，鑒于此處良好的麻醉效果，不少醫(yī)院開始重拾該技術，不僅降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，還提高了麻醉效果，特別適合于術后鎮(zhèn)痛，且其麻醉效果較超聲引導下肌間溝入路更佳[20-21]。有學者對比了傳統(tǒng)肌間溝入路聯(lián)合尺神經阻滯與傳統(tǒng)鎖骨上入路的麻醉效果和不良反應，兩者麻醉效果差異并不大，鎖骨上入路發(fā)生橫膈肌輕癱的可能性更小，但發(fā)生氣胸，血管神經損傷的幾率更大，然而其后兩種并發(fā)癥在應用超聲基礎上發(fā)生率明顯降低。

4 鎖骨下喙突入路

喙突是肩胛骨上緣外端的屈指狀突起，在鎖骨中、外1/3交點外下方1.5～2cm處可捫及，不受體重限制，解剖結構固定，體表定位準確，且無特殊體位要求，其內后方，胸小肌深面為包裹腋血管和臂叢的筋膜鞘，即腋鞘[22]。在此處臂叢神經分為內側束、外側束和后束，三束包繞腋動脈走行，位置比較集中，因此同等容量的局麻藥經此途徑注入比腋路注入阻滯的范圍更廣泛，效果也較腋路好。在喙突下方偏內一橫指（0.5 ～ 2cm）處垂直入針，然后向足向外側向后傾斜10°左右推進，刺過胸大肌和胸小肌后可獲得異感或動脈搏動，注射針頭隨動脈而晃動，則針頭處于血管鞘中，回抽無血即可注藥[23-24]。鎖骨下喙突入路醉并發(fā)癥有：（1）腋血管損傷;（2）腋神經損傷;（3）氣胸[25]。有學者提出，在傳統(tǒng)喙突下臂叢阻滯基礎上，根據臂叢神經體表的投影（即頸6橫突、鎖骨中點及腋窩頂的連線以及三角肌胸大肌間溝）對該穿刺點進行修正，即改良法喙突下臂叢麻醉，此法存在的風險更小，并發(fā)癥更少，效果更好，更適合臨床[26]。

改良法喙突下臂叢阻滯，可減少損傷肺及胸膜，但氣胸仍可發(fā)生于穿刺偏深、偏內的操作過程，由于臂叢神經于喙突下包繞腋血管，若穿刺深度較深，仍有可能誤入血管，但當進針深度小于6cm（即使用5cm的穿刺針），并防止偏向內側進針，即可避免氣胸和誤入血管[27]。柴偉、孫緒德在《臂叢阻滯麻醉的臨床教學》中提出，“喙突下臂叢麻醉可出現(xiàn)霍納綜合征，其發(fā)生原因與注藥量過大及注藥速度過快，部分局麻藥沿神經鞘上行，阻滯星狀神經節(jié)有關”。但本法阻滯位置低，且在控制注藥的速度的基礎上，可完全避免，且相對本法，鎖骨上血管旁、肌間溝法出現(xiàn)霍納綜合征的機率更高。

5 腋路

腋窩是位于上臂內側和胸壁外側間的一個四棱錐體，它是由頂、底、四壁構成。該處腋鞘內包含腋動脈、腋靜脈及臂叢的各個主要分支。腋路阻滯方法為：患側手臂呈軍人行禮式，于腋窩觸及腋動脈搏動最明顯處，斜向腋窩方向刺入，穿刺針與動脈呈20°～30°夾角緩慢推進，直到出現(xiàn)刺破紙樣的落空感，表明針尖已刺破腋窩血管神經鞘，待針尖進入腋鞘后延腋動脈推進5mm，松開針頭，可見針頭隨動脈搏動而擺動，即表明針已進入腋鞘內，回抽無血，即可注藥[28-29]。本法還可留置導管，行連續(xù)腋路臂叢神經阻滯，以滿足較長上肢手術，達到長時間鎮(zhèn)痛要求，且可用于術后鎮(zhèn)痛[30]。腋路臂叢神經阻滯雖然安全有效，但是在麻醉操作過程中要求患者上臂外展90°的體位，這對上臂存在骨折、外傷、瘢痕等情況的患者來說，會引起疼痛或外展困難，且腋路很難阻滯肌皮神經和腋神經，術中要使用止血帶時，患者常會難以耐受[31]。由于該處神經阻滯為神經分支，若要取得上肢廣泛的阻滯效果，則需進行多處神經阻滯，這不僅加大了麻醉用量、延長了操作時間，而且增加了誤穿血管的風險。本法并發(fā)癥：局麻藥毒性反應、神經損傷、血腫等。

6 超聲引導下臂叢神經阻滯

1978年，超聲技術初次應用于臂叢神經阻滯，并由La Grange等使用多普勒超聲血流檢測儀識別出鎖骨下動脈后，行鎖骨上入路臂叢阻滯61例，在未發(fā)生任何并發(fā)癥的情況下，其神經阻滯成功率仍高達98%[32]。隨后，超聲引導技術便廣泛應用于臨床麻醉，其主要應用于區(qū)域神經阻滯、肢體麻醉、術后鎮(zhèn)痛、神經周圍置管等[33]。與傳統(tǒng)麻醉方法相比，超聲引導下神經阻滯可準確定位目標神經、動態(tài)觀察麻醉藥的擴散情況，以確保麻醉藥充分浸潤神經，確定最佳麻醉藥種類及其劑量，以達到最佳神經阻滯療效[34-35]。超聲引導麻醉具有操作時間短，麻醉成功率高，并發(fā)癥少，麻醉持續(xù)時間長，麻醉藥用量少等特點[36]。隨著精準麻醉理念的提出，由于超聲引導下的神經阻滯的諸多優(yōu)點，使該技術受到越來越多的重視，特別是超聲引導下臂叢神經阻滯，并且該技術在臨床應用方面日益廣泛。在此基礎上，還可在超聲引導下結合神經刺激儀行臂叢神經阻滯，其成功率明顯增高，持續(xù)時間明顯延長，起效更迅速，阻滯完全和并發(fā)癥更少等特點，可廣泛應用于臨床[37-38]。特別是鎖骨上入路，可顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率，卻極大地提高了臂叢神經阻滯效果，以達到更佳的麻醉效果并增大臂叢神經阻滯的應用范圍[39]。超聲技術的引入，還可優(yōu)化臨床教學，使教學內容更豐富，教學效果更佳[40]。但由于各醫(yī)院的醫(yī)療水平不同，麻醉師對超聲技術掌握情況也各不相同，超聲引導麻醉并未全面開展，應用范圍仍相對狹窄。但在當今衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展下，超聲引導下實施麻醉將越來越多。

綜上所述，神經根位置較深、個體差異大、神經根分布相對分散、阻滯效果不佳、并發(fā)癥多、成功率低、且操作要求高等原因，故臨床并不常用。肌間溝法不適用于肥胖、頸部粗短者或肌間溝不明顯者，并發(fā)癥多，但其并發(fā)癥相對較輕，發(fā)生后較易處理，針對尺神經阻滯不全，常聯(lián)合尺神經阻滯，以達到完善的麻醉效果，是現(xiàn)臨床最常用的傳統(tǒng)臂叢神經阻滯入路。鎖骨上入路定位較難，且并發(fā)癥較多且較重，規(guī)避風險也較難，但由于其阻滯效果完善，有部分醫(yī)院仍在使用，且隨著神經刺激儀及超聲的廣泛應用，鎖骨上入路使用逐漸增多。腋路不適用于患側上肢疼痛，上臂及肩關節(jié)手術，且易發(fā)生誤入腋血管，及局麻藥過量，易出現(xiàn)阻滯不全，但在符合適應證情況下可采用該法。改良法喙突下采取正確方式可有效避免或減少并發(fā)癥，且定位明確，但由于進針較深，修正方式較難，初學者恐較難操作，若聯(lián)合超聲引導，可減少相應并發(fā)癥的發(fā)生率。改良法喙突下阻滯途徑較其他方式并發(fā)癥少，在超聲引導下，醫(yī)院可適度引入該法。隨著神經刺激儀及超聲引導的引入，臂叢麻醉各阻滯方法的操作均更簡單，并發(fā)癥更少，成功率更高，麻醉效果更佳，值得在臨床中推廣應用，豐富臨床麻醉阻滯。