陳會(huì)會(huì) 陳孫裕 李 堅(jiān)

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350122；2.廈門大學(xué)附屬福州市第二醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷科，福建福州 350007

肢體腫脹是骨傷科術(shù)后最常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥之一，處理不及時(shí)容易引起術(shù)后疼痛，增加術(shù)后感染、骨折不愈合等風(fēng)險(xiǎn)，已成為臨床必須處理和面對(duì)的問(wèn)題，越來(lái)越引起人們的重視。研究發(fā)現(xiàn)早期正確的干預(yù)，可阻止腫脹的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)于促進(jìn)術(shù)后患肢功能的康復(fù)極為重要。目前對(duì)于骨傷科術(shù)后肢體腫脹西醫(yī)治療上常采用七葉皂苷鈉或甘露醇治療，雖然療效肯定但容易引發(fā)局部靜脈炎、電解質(zhì)紊亂及肝腎功能損害等并發(fā)癥[1-2]。因此尋找療效確切、痛苦小、副作用少的治療方案成為近年來(lái)的主要研究方向。中醫(yī)藥在消除組織水腫方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[3-5]，近年來(lái)各醫(yī)家采用“活血利水法”醫(yī)治骨傷科術(shù)后肢體腫脹均取得較好的臨床療效。中醫(yī)藥的介入彌補(bǔ)了西醫(yī)治療上的不足，具有廣闊的應(yīng)用前景，現(xiàn)將研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體之血行于脈中，流布全身，循環(huán)無(wú)端，周行不息，骨傷科術(shù)后患處經(jīng)絡(luò)損傷，血瘀氣閉，脈走不利，營(yíng)血離經(jīng)，聚于局部，進(jìn)而出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)，故有“血有形，病故腫”“氣傷痛，行傷腫”之說(shuō)。正如《正體類要》中所述：“肢體傷于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不慣，臟腑由之不和”。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中也指出：“人之氣血周流不休，稍有壅滯，即發(fā)腫脹……傷后腫痛者，乃瘀血凝結(jié)作痛也。”何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中指出“氣、水、血三者常相互影響而治病，有先病氣滯而后血結(jié)者，有先病血結(jié)而水隨蓄者，血有余便是水”，認(rèn)為血瘀和水阻同為病理產(chǎn)物，二者互相交織而致病。唐容川在《血癥論》中指出“凡跌打未破皮者，其血壞損，傷其肌肉則腫痛……瘀血化水，亦發(fā)水腫”?？傃灾?，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“血瘀氣滯，瘀水互結(jié)，血水同病”是骨傷科術(shù)后肢體腫脹的主要病機(jī)。

2 治療原則

祖國(guó)醫(yī)學(xué)在諸多經(jīng)典著作中對(duì)該病均有較深的認(rèn)識(shí)，并提出了治療方法。《素問(wèn)》云：“結(jié)著宜散之，逸者宜行之……血實(shí)者宜決之”。仲景在《金匱要略》中明確提出了“血不利則為水”的觀點(diǎn)，認(rèn)為血與水生理上相互依存，病理上互相影響，豐富了《內(nèi)經(jīng)》中論述的病機(jī)及醫(yī)治原則，對(duì)后世醫(yī)家醫(yī)治傷科術(shù)后所致的肢體腫脹采用“活血利水法”提供了理論指導(dǎo)。清代醫(yī)家唐容川在其《血證論》中也指出：“血瘀不離水，水病不離血……血積即久，亦能化為痰水……瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變水之證”，治療上則指出“令瘀血化水而下……瘀血去路，不外二便”，故應(yīng)引導(dǎo)瘀血從便溺出而取得消腫之效。概括之，骨傷科術(shù)后患肢腫脹乃血瘀氣滯、瘀水互結(jié)所致，治當(dāng)活血祛瘀，利水消腫。

3 臨床研究

骨傷科術(shù)后，患處血脈受損，血不行其道聚于局部而成瘀血，瘀血內(nèi)阻，經(jīng)脈閉塞，氣機(jī)失調(diào)，瘀水阻滯而發(fā)腫脹，根據(jù)仲景“血不利則為水”的觀點(diǎn)，在治療上應(yīng)以“活血利水”為基本大法，再輔以行氣利水之劑，使氣血通暢，水濕得以運(yùn)行，腫脹自然迅速消退。蔣科衛(wèi)等[6]研究認(rèn)為傷科術(shù)后患處腫脹，是由于經(jīng)脈受損，瘀血內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，津液失布，水飲外溢所致，故治療上不可單純投以活血化瘀藥物，而應(yīng)以活血利水之法論治，才能取得良好的治療效果。秦天芝等[7]通過(guò)對(duì)比研究進(jìn)一步論證了醫(yī)治骨傷科術(shù)后肢體腫脹采用活血與利水相結(jié)合的方法治療效果明顯優(yōu)于單純的活血化瘀、理氣止痛法。劉永裕等[8]治療閉合性內(nèi)踝骨折早期患肢腫脹患者60例，實(shí)驗(yàn)組采用活血利水法效率為96.7%，對(duì)照組采用單純活血化瘀法治療效率76.7%，認(rèn)為瘀血內(nèi)阻，水濕停滯是創(chuàng)傷后肢體腫脹的基本病機(jī)，治療上采用活血利水法對(duì)腫脹消退、緩解疼痛等方面療效顯著。肖黎等[9]認(rèn)為急性軟組織損傷所致的肢體腫脹，乃瘀水互結(jié)所致，故治療上應(yīng)在活血化瘀的基礎(chǔ)上加以利水、利尿藥物。研究證實(shí)，活血利水法在消除軟組織損傷所致的腫脹方面療效顯著，治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的活血化瘀法。肖群飛[10]治療骨折術(shù)后患肢腫脹患者60例，對(duì)照組采用口服西醫(yī)地奧思明片治療，實(shí)驗(yàn)組采用口服中藥治療，結(jié)果中藥治療效果明顯優(yōu)于西藥組，認(rèn)為骨傷科術(shù)后耗氣傷血，氣虛血瘀，津液失布而發(fā)腫脹，治療上以活血化瘀為主兼以益氣、利水能取得較好的臨床療效。趙春棟等[11]研究表明活血利水中藥聯(lián)合甘露醇靜滴治療骨折術(shù)后肢體腫脹療效明顯優(yōu)于單純甘露醇組，甚至單純活血利水中藥治療效果亦優(yōu)于甘露醇組，認(rèn)為采用活血利水法治療骨傷科術(shù)后患肢腫脹療效確切，值得臨床推廣。

4 用藥規(guī)律

由于辨證標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，各醫(yī)家在臨床實(shí)踐中將辨證與辨病相結(jié)合，采用活血利水法治療骨傷科術(shù)后患肢腫脹的用藥也以經(jīng)驗(yàn)方為主。劉武等[12]應(yīng)用名老中醫(yī)楊文玉教授的經(jīng)驗(yàn)方（土鱉蟲(chóng)、澤蘭、赤芍、粉防己、車前子等）治療骨折術(shù)后320例取得良好效果，認(rèn)為活血利水方對(duì)緩解術(shù)后患肢腫脹、疼痛等方面療效確切。殷弢[13]對(duì)60例術(shù)后患肢腫脹的患者進(jìn)行研究，其中對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療（口服去痛片+抬高患肢）；實(shí)驗(yàn)組在基礎(chǔ)治療上加服自擬活血止痛湯（當(dāng)歸15g、蘇木18g、紅花9g、川芎12g、沒(méi)藥 6g、乳香 6g、紫荊藤 15g、三七 3g（沖服），赤芍12g、落的打9g、陳皮6g、地鱉蟲(chóng)3g、甘草3g等）結(jié)果實(shí)驗(yàn)組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組且疼痛時(shí)間、腫脹程度和時(shí)間均低于對(duì)照組。崔波[14]采用名老中醫(yī)楊文玉教授的經(jīng)驗(yàn)方活血利水方（土鱉蟲(chóng)12g、赤芍12g、益母草 10g、澤蘭 10g、防己 10g、車前子 10g、桔梗10g、枳殼10g。）治療關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹患者60例，療效顯著。關(guān)威等[15]對(duì)86例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）后出現(xiàn)肢體腫脹的患者進(jìn)行研究：將患者隨機(jī)分成兩組，給藥前兩組均予手法按摩腫脹部位，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，按摩時(shí)間控制在5 ～ 10min。按摩后實(shí)驗(yàn)組予自擬消腫止痛方（桃仁、紅花、川芎、赤芍、天花粉各10g，三七、當(dāng)歸、杜仲、牛膝、續(xù)斷、炮山甲各15g，乳香、沒(méi)藥各8g，炒大黃5g）外敷治療；對(duì)照組予西藥硫酸鎂外敷治療。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者肢體腫脹消退效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，且不良反應(yīng)少。陸永剛等[16]自擬益氣活血利水方（生黃芪 60g，當(dāng)歸 20g，桃仁 15g，赤芍 15g，紅花10g，川芎 20g，桂枝 20g，茯苓 20g，豬苓 20g，澤瀉15g，地龍20g，白術(shù) 15g，甘草 5g。）醫(yī)治骨折術(shù)后患肢腫脹患者40例，對(duì)照組的有效率僅為77.50%，而實(shí)驗(yàn)組總有效率高達(dá)92.50%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為采用益氣活血利水法醫(yī)治骨傷科術(shù)后肢體腫脹療效突出，值得臨床推廣。

5 中藥現(xiàn)代化藥理研究

李敏[17]認(rèn)為具有活血功能的中藥其藥理效應(yīng)與其對(duì)組織間水及血液的調(diào)控密切相關(guān)。活血化瘀中藥既能改善微循環(huán)、加快血流，又能抑制PLT集聚、降低血液粘稠度。研究表明具有活血利水功效的中藥或中藥復(fù)方能通過(guò)調(diào)節(jié)水通道蛋白家族（aquaporins，AQPs）的表達(dá)起到消腫的作用。黃琛等[18]通過(guò)臨床研究認(rèn)為活血利水中藥復(fù)方能明顯改善患者血瘀證證候評(píng)分及血液流變學(xué)指標(biāo)，降低hs-CRP水平，改善患者血管內(nèi)皮功能。王金亮[19]用消腫湯治療四肢骨折術(shù)后患者60例，認(rèn)為活血利水法中藥復(fù)方能夠降低下肢骨折術(shù)后血清D-二聚體、纖維蛋白原水平，預(yù)防傷肢DVT。此外不少醫(yī)家也對(duì)活血及利水中藥進(jìn)行單方研究，并證實(shí)了其功效。楊曉媛等[20]對(duì)活血化瘀之要藥——紅花進(jìn)行了深入研究認(rèn)為，紅花黃色素是紅花的主要活性成分，具有預(yù)防血栓形成，抑制PLT聚集，并能顯著的降低PLT最大聚集率，從而論證了該藥的活血化瘀作用。桃仁又稱核桃仁，是活血化瘀之常用藥物，其破血行瘀力強(qiáng)常與紅花配伍使用，兩藥相互促進(jìn)，進(jìn)一步增強(qiáng)活血祛瘀、消腫止痛之功。趙永見(jiàn)等[21]對(duì)桃仁的藥理作用進(jìn)行歸納總結(jié)認(rèn)為，目前桃仁的有效單體成分尚不明確，但其具有抑制血小板凝集，延長(zhǎng)出、凝血時(shí)間，抗血栓形成等作用已被證實(shí)，從而論證了其活血化瘀的功效。古有云“一味丹參飲，功同四物湯”可見(jiàn)丹參的活血化瘀功效之強(qiáng)大。董曉靜等[22]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，丹參能降低血壓粘度、減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并通過(guò)上調(diào)VEC膜AQP1及下調(diào)腎組織AQP2蛋白表達(dá)，起到“活血消腫”的功效。利水消腫之佳品——茯苓；現(xiàn)代研究表明茯苓的藥效成分茯苓素既能激活細(xì)胞膜上的鈉鉀ATP酶，調(diào)節(jié)水鹽代謝；又是新的醛固酮受體拮抗劑，起到保鉀利尿利尿作用[23]。刁鐵成[24]研究認(rèn)為茯苓不僅具有利尿功能，對(duì)于調(diào)節(jié)免疫、保肝、抗癌等方面均有作用。澤瀉亦稱水澤、如意花等，為利水滲濕之常用藥物，多與茯苓合用以增強(qiáng)治療效果。黃小強(qiáng)等[25]采用代謝籠法研究澤瀉不同部位提取物對(duì)大鼠利尿作用的影響，結(jié)果表明澤瀉醇提物“澤瀉三萜類化合物”是其利尿的主要化學(xué)成分，其中最主要的成分是24-乙酰澤瀉醇A；而澤瀉水提物之所以能利尿與其中鉀離子含量高密不可分。邢增智等[26]對(duì)澤瀉的化學(xué)成分及現(xiàn)代藥理進(jìn)行歸納總結(jié)后認(rèn)為澤瀉除有利尿消腫功效外還具降血糖血脂、降血壓、抗氧化保護(hù)血管內(nèi)皮、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗草酸鈣結(jié)石、抗腎炎活性、免疫調(diào)節(jié)等功效，近年來(lái)進(jìn)一步研究認(rèn)為其對(duì)抗脂肪肝以及防癌方面亦有較好的療效。

6 存在的問(wèn)題與展望

綜合以上文獻(xiàn)，臨床上采用“活血利水法”醫(yī)治骨傷科術(shù)后肢體腫脹取得了較滿意的臨床療效，對(duì)改善術(shù)后肢體腫脹、緩解疼痛等方面療效確切。中藥可通過(guò)多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮療效，副作用少，使用更安全，治療上彌補(bǔ)了西醫(yī)的不足，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。但仍存在不足有待完善：（1）缺乏統(tǒng)一的辨證分型及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，可比性較差；（2）目前對(duì)“活血利水法”治療骨傷科術(shù)后肢體腫脹的現(xiàn)代藥理研究多以單方為主復(fù)方研究相對(duì)匱乏，對(duì)中藥的有效成分及其作用機(jī)理仍需進(jìn)一步深入研究。展望：隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展、更新以及研究工作的不斷深入、完善，爭(zhēng)取早日讓中醫(yī)中藥的應(yīng)用更加客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化。為采用“活血利水法”醫(yī)治骨傷科術(shù)后患肢腫脹提供更加充足的理論依據(jù)，堅(jiān)信該治療方案必將具有更廣闊的前景。