文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲

“消化科醫(yī)師可能都有這樣的感覺(jué)，近幾年心血管病醫(yī)師和腦血管病醫(yī)師提出一些病例，抗栓治療合并消化道出血的ACS患者較為常見(jiàn)。如何進(jìn)行抗栓并避免消化道出血是醫(yī)師們經(jīng)常面對(duì)的兩難境地，而對(duì)于不典型消化道出血患者的早期識(shí)別也相當(dāng)困難。其實(shí)找到其中的訣竅就能化難為易?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院消化內(nèi)科主任徐有青教授分享了不典型消化道出血的診治經(jīng)驗(yàn)。

急性消化道出血屬于臨床常見(jiàn)且危害性較大的疾病。有的患者病情兇險(xiǎn)，死亡率較高。從流行病學(xué)特征看，急性消化道出血年發(fā)病率為100～180人/10萬(wàn)人，80%～90%為非靜脈曲張性上消化道出血，大部分為消化道潰瘍，另外還有肝硬化并發(fā)上消化道出血。7天再出血率13.9%，死亡率8.6%。男性患者明顯多于女性患者，比例為3.25:1（中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（2）：83-86）。上消化道出血（UGIB）的發(fā)病目前呈現(xiàn)老年化趨勢(shì)。2004年～2009年的6年間，60歲以上的上消化道出血的發(fā)病率逐年上升：31.1%（2004 年），31.9%（2005 年），32.4%（2006年），42.7%（2007年），38.1%（2008年），到 2009年已經(jīng)超過(guò)發(fā)病患者的一半（50.5%）。消化道潰瘍?nèi)允羌毙陨舷莱鲅闹饕?。英?guó)6750例急性上消化道出血患者當(dāng)中，消化性潰瘍占36%。此外，還有食管炎（24%）、胃炎/糜爛（22%）、十二指腸糜爛（13%）、靜脈曲張（11%）、賁門黏膜撕裂（4.3%）、惡性腫瘤（3.7%）以及內(nèi)鏡下未見(jiàn)異常（17%）和其他（2.6%）等臨床因素。（Hearnshaw SA，et aL. Gut 2011，60：1327-1335）。

近些年來(lái)消化道出血的病因出現(xiàn)了比較明顯的變化。一方面，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、其他疾病診療規(guī)范的影響，藥物、手術(shù)、不良生活習(xí)慣等因素造成的出血明顯增多。比如雙聯(lián)抗血小板類藥物、內(nèi)鏡下手術(shù)，以及劇烈嘔吐造成賁門撕裂等容易導(dǎo)致消化道出血。另一方面，傳統(tǒng)的潰瘍、炎癥、腫瘤、創(chuàng)傷等病因仍不可忽視。同時(shí)，藥物因素引起消化道出血也較為常見(jiàn)。根據(jù)Johnathan W等文獻(xiàn)報(bào)道（Drug-induced BLeeding US Pharmacist，2015，40：17-21），可增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物如下：抗凝劑（AnticoaguLants）：阿加曲班（Argatroban）、比伐盧定（BivaLirdin）、地西盧定（Desirudin）、肝素（Heparin）、來(lái)匹盧定（Lepirudin）、華法林（維生素K拮抗劑，Warfarin）。血小板抑制劑（AntipLateLets）：阿司匹林（aspirin）、西洛地唑（ciLostazoL）、氯 吡 格 雷（cLopidogreL）：雙 嘧 達(dá)莫（dipyridamoLe）、普拉格雷（prasugreL），噻氯匹啶（ticLopidine）。口服的直接凝血因子（Xa）抑制劑——新型口服抗凝藥（NOACs）：阿哌沙班（Apixaban）、達(dá)比加群 （Dabigatran）、依度沙班（Edoxaban）、利伐沙班（Rivaroxaban） 。非甾體抗炎藥物（NSAIDs）——低危出血風(fēng)險(xiǎn)的有塞來(lái)昔布（ceLecoxib）、布洛芬（Ibuprofen）、美 洛 昔 康（meLovicam）、萘 丁 美酮（Nabumetone）、雙 水 楊 酯（saLsaLate）；高 危 出血風(fēng)險(xiǎn)的有氟比洛芬（fLurbiprofen）、吲哚美辛（Indomethacin）、酮 洛 芬（ketoprofen）、甲 氯 胺 苯 酸（MecLofenamate）、萘 普 生（Naproxen）、奧 沙 普 嗪（Oxaprozin）、吡羅昔康（Piroxicam）。雙重再攝取抑制劑（SNRIs）：文拉法辛（venLafaxine）、去甲基文拉法辛（DesvenLafaxine）和度洛西?。╠uLoxetine）?？挂钟纛愃幬?-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：西酞普蘭（CitaLopram）、艾司西酞普蘭（EscitaLopram）、氟西?。‵Luoxetine）、氟伏沙明（FLuvoxamine）、米那普侖及片（miLnacipran）、帕羅西?。≒aroxetine）、舍曲林（sertraLine）。

常見(jiàn)手術(shù)也是導(dǎo)致消化道出血的主要因素，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）/內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）等內(nèi)鏡下黏膜切除，經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)（EST）等損傷乳頭肌的操作以及外科手術(shù)造成的胃腸道吻合口都容易導(dǎo)致消化道出血。

不典型消化道出血如何早期識(shí)別？徐有青教授介紹，首先，若消化道出血引起的急性周圍循環(huán)衰竭征象的出現(xiàn)先于嘔血和黑糞，就必須與心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎、中毒性休克、過(guò)敏性休克，以及出血性休克（子宮異位妊娠破裂、動(dòng)脈瘤破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂等其他病因所導(dǎo)致）相鑒別。臨床上曾遇到一名患者并未嘔出或吐出血液，表現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭征象如冷汗、臉色蒼白，考慮是冠心病引起休克，但如果是冠心病引起休克不會(huì)出現(xiàn)血容量下降，遂行緊急胃內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)患者胃里大量出血。其次，有時(shí)為及早發(fā)現(xiàn)尚未嘔出或便出的消化道出血，還必須進(jìn)行消化道內(nèi)鏡檢查和直腸指檢是否有血液以確認(rèn)診斷。

消化道出血引起的嘔血和黑糞首先要進(jìn)行分析鑒別，一是應(yīng)區(qū)別于因拔牙、鼻衄、或扁桃體切除而咽下血液的情況。二是臨床特別需要區(qū)別嘔血與咯血（支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺結(jié)核、二尖瓣狹窄引起）。嘔血可插胃鏡檢查，咯血必須進(jìn)行支氣管鏡檢查。測(cè)定消化道出血最常用的方法是進(jìn)行大便隱血試驗(yàn)。

另外，消化道出血量如何估計(jì)？上消化道一過(guò)性出血量達(dá)到約20mL時(shí)，糞便匿血（愈創(chuàng)木脂）試驗(yàn)可呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)；當(dāng)出血量達(dá)到50～70mL，可表現(xiàn)為黑糞；當(dāng)出血量大于1000mL為大出血，患者可有頭昏、乏力、心動(dòng)過(guò)速和血壓偏低等表現(xiàn)。有時(shí)獻(xiàn)血后也會(huì)出現(xiàn)這些臨床癥狀。前述病例出血量大于1500mL，為消化道大出血。再有就是必須關(guān)注患者的有效循環(huán)血量，如出現(xiàn)出冷汗、頭暈、抽搐等癥狀，說(shuō)明患者出血量非常大。隨著出血量的增加，這些癥狀更加顯著，甚至導(dǎo)致出血性休克。遇到失血量過(guò)大，半小時(shí)血壓無(wú)法維持穩(wěn)定的患者也會(huì)出現(xiàn)搶救不成功的情況。如果有慢性支氣管炎合并支氣管擴(kuò)張病史的患者出現(xiàn)咯血癥狀，考慮肺出血或支氣管出血，這些都需要進(jìn)行仔細(xì)鑒別。

對(duì)于年齡較大的接受抗凝治療的患者，首先要考慮抗凝藥引起消化道出血，其次還要考慮胃腸道腫瘤的可能。病例：60歲女性，腦血管病患者接受抗凝藥物治療后出現(xiàn)黑糞，首先考慮抗凝藥物引起消化道黏膜損傷而導(dǎo)致出血，停用抗凝藥后服用胃黏膜保護(hù)劑，但患者仍持續(xù)便血，進(jìn)行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)為腸道腫瘤。對(duì)于45歲以上患者，當(dāng)出現(xiàn)了慢性持續(xù)性糞便匿血試驗(yàn)陽(yáng)性，伴有缺鐵性貧血，應(yīng)考慮胃腫瘤或食管裂孔疝，這類出血往往癥狀不明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)但出血量不大；對(duì)于有嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、敗血癥的患者或服用止痛消炎或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物史的患者，考慮可能是應(yīng)激性潰瘍和急性胃黏膜病變導(dǎo)致出血。徐有青教授介紹，北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)較多，手術(shù)順利完成后患者消化道潰瘍病出血死亡的病例也時(shí)有出現(xiàn)，鑒于此，目前所有神經(jīng)外科手術(shù)均應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑注射劑（PPI）阻斷胃酸分泌，預(yù)防高危或低危消化潰瘍病出血。

特殊診斷方法有X線鋇劑檢查，內(nèi)鏡檢查，血管造影，放射性核素顯像等。目前由于胃腸內(nèi)鏡能檢查出很小的病變，日漸得到普及，臨床已較少用X線鋇劑檢查。胃癌早期常無(wú)明顯癥狀，部分患者可有上腹部疼痛不適或惡心嘔吐等癥狀，對(duì)于有腫瘤家族史的人和45歲以上的中年人和出現(xiàn)上述早期癥狀需及時(shí)早診早治，取得好的治療效果，一旦等到出現(xiàn)典型癥狀，到醫(yī)院檢查后往往發(fā)現(xiàn)已是癌癥晚期，因此建議50歲左右進(jìn)行胃腸鏡早期癌癥篩查。對(duì)消化道出血患者可行血管造影，按不同出血原因和部位進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療。如應(yīng)用于活動(dòng)性出血量較少的患者，出血速度須超過(guò)1mL/min。

Jensen DM等于美國(guó)消化疾病周（2015DDW）精華薈萃作報(bào)告稱，多普勒內(nèi)鏡探頭（DEP）可監(jiān)測(cè)血凝塊下方動(dòng)脈血流，從而可作消化性潰瘍出血（PUB）再出血的風(fēng)險(xiǎn)分層。內(nèi)鏡治療前附著血凝塊應(yīng)用DEP檢測(cè)結(jié)果顯示，68.4%存在潛在動(dòng)脈血流信號(hào)。在標(biāo)準(zhǔn)視覺(jué)指導(dǎo)下行內(nèi)鏡止血治療后再次進(jìn)行DEP檢測(cè)，仍有18.8%存在血凝塊且出血征象下有殘余動(dòng)脈血流信號(hào)。DEP輔助vs.標(biāo)準(zhǔn)止血的RCT觀察非靜脈曲張性上消化道出血（NVUGIB）病變30天特發(fā)性消化性潰瘍出血（PUB）再出血率。研究納入29例患者隨機(jī)分為兩組，標(biāo)準(zhǔn)止血組16例，再出血率為（4/16），DEP輔助止血13例，無(wú)再出血率為0（0/13，P=0.05）。

為評(píng)估多普勒內(nèi)鏡在高危潰瘍出血患者中指導(dǎo)止血治療的作用，德國(guó)一項(xiàng)回顧性研究納入60例消化性潰瘍出血患者（ForrestⅠ a、Ⅰ b、Ⅱ a），分為 25 例非多普勒組（ND）和35例多普勒組（ED）兩組。非多普勒組在內(nèi)鏡下可見(jiàn)潰瘍出血部位直接注射，多普勒組采取內(nèi)鏡多普勒進(jìn)行黏膜下血管定位，進(jìn)行明確的靶向注射，直至出血血管閉合。多普勒組和非多普勒組的再出血（主要結(jié)局）結(jié)果顯示，多普勒組7/35（20%），非多普勒組13/25（52%），P=0.01；因再出血需要手術(shù)干預(yù)的患者：多普勒組1/35，非多普勒組6/25，P=0.012；出血相關(guān)因素，但非全因死亡：多普勒組1/7，非多普勒組6/8，P=0.019。

知識(shí)鏈接

謝和渭等文獻(xiàn)報(bào)道，上消化道出血的關(guān)鍵是失血，少數(shù)急性上消化道出血患者并無(wú)嘔血，發(fā)病前及發(fā)布中無(wú)明顯上腹疼痛癥狀，僅表現(xiàn)為軟弱、乏力、心悸，脈細(xì)數(shù)、出冷汗，血壓下降等周圍循環(huán)不良現(xiàn)象，有些患者并不注意大便顏色，只注意大便干濕，所以貧血患者必須進(jìn)行潛血試驗(yàn)。