郝偉,李錦,李建華
(1.中南大學湘雅二院精神衛(wèi)生研究所,長沙410011;2.軍事醫(yī)學科學院毒物藥物研究所,北京100850;3.云南省藥物依賴防治研究所,昆明650228)
當今國際毒品形勢風云變幻,新問題層出不窮,對現(xiàn)有的國際禁毒公約、禁毒政策形成了前所未有的挑戰(zhàn)。本文將首先簡述目前全球毒品濫用的形勢,以及具有挑戰(zhàn)性的問題;然后對國際麻醉品管制局的基本禁毒策略進行描述與討論,以期對我國禁毒政策的制定與修訂有所裨益。
下面的數據主要來自聯(lián)合國毒品與犯罪事務辦公室(UNODC)2016-2017年世界毒品報告[1-2]與2016年國際麻醉品管制局(INCB)的年度報告[3]。
1.1 總體形勢
總體來說,近年來,全球毒品濫用率以及與之相關的死亡率沒有太大變化。據UNODC估計,2015年,全球每20個成年人中就有1個使用過至少一種毒品。這就意味著在15至64歲的人口中有2.5億人在2015年吸食過毒品,其中約2950萬為成癮者,占世界人口的0.6%。在成癮者中,1200萬人是注射吸毒者,這其中有14.0%感染了艾滋病毒,50%患者患有丙型肝炎。注射興奮劑者會有更多的性高危險行為,導致其感染性病和艾滋病的風險要高于注射阿片類藥物者。2014年估計有207400名涉毒死亡病例,吸毒過量致死占涉毒死亡的三分之一至一半。在大多數情況下是因過量吸食阿片類毒品所致。
使用在許多國家,監(jiān)獄中吸毒現(xiàn)象普遍存在,包括使用阿片類藥物和注射使用毒品。此外,獄中在押犯人的艾滋病毒、肝炎和肺結核病的患病率可能大大高于普通民眾。世界各地許多監(jiān)獄的預防和治療服務仍存在重大差距。
1.2 各類毒品濫用情況
1.2.1 阿片類毒品
阿片生產主要集中在西南亞,其次是在東南亞和拉丁美洲。2015年全球阿片產量比2014年下降了38%,降至約4770噸,但此下降的原因主要是歉收;2016又有增加的趨勢。阿富汗的罌粟種植面積有183,000公頃,約占全球非法罌粟種植面積近22/33。
UNODC統(tǒng)計表明,最近幾年全球阿片類毒品(阿片、嗎啡和海洛因)吸食人數基本沒有變化。但在過去十年中,以美國為代表的北美地區(qū)海洛因使用上有所增加,導致與海洛因有關的死亡人數增加。非洲阿片類毒品的使用者可能也在增長。亞洲總的阿片類毒品使用人數大體保持不變,而大洋洲的阿片類毒品吸食者有所減少。
從1980-2014年間,全球阿片類毒品緝獲量翻了一番。阿片類毒品緝獲數量最多是在西南亞,其次是歐洲。2014年,伊朗報告了全球最大的阿片類毒品總緝獲量,占全球阿片類毒品總緝獲量的75%,全球嗎啡緝獲量的61%和全球海洛因緝獲量的17%。所謂的“巴爾干路線”,經由伊朗向西歐和中歐,經由東南歐向土耳其供應阿富汗阿片類毒品,仍然是最重要的海洛因販運渠道。與此同時,從阿富汗到中亞鄰國、俄羅斯聯(lián)邦和其他獨聯(lián)體國家的所謂的“北線”上的阿片類毒品販運在經過2008-2012年期間的下降之后又開始呈現(xiàn)上升趨勢;同時由于2006年之后緬甸阿片產量的增加,“金三角”的對外販運也在不斷增加。此外,美洲的海洛因販運繼續(xù)增加,海洛因和嗎啡緝獲量從1998-2008年期間的平均每年4噸增至2009-2014年期間的每年7噸。
1.2.2 可卡因
2014年全球古柯樹種植面積比上一年增加了10%,全球可卡因生產略高于上一年,但仍比2007年的峰值低24-27%,基本回到1990年代末報告的水平。1998-2014年期間,全球吸食可卡因年度流行率基本保持穩(wěn)定,在15-64歲人口的0.3%至0.4%之間波動,與此同時,可卡因的人均消費量可能有所減少,安第斯地區(qū)可卡因產量有所下降,這表明可卡因市場總體在縮小,盡管幾個新興市場吸食可卡因者人數在繼續(xù)增加。
1.2.3 大麻
2014年,約3.8%的全球人口在過去一年中吸食過大麻,全世界約3/4的大麻緝獲量發(fā)生在美洲,最多的是在北美洲,而非洲占全部大麻緝獲量的14%,歐洲占5%。另一方面,歐洲、北非、近東和中東仍然是大麻的主要市場,其中大部分仍然由阿富汗和摩洛哥生產。
最近,在美國大麻合法化的各州獲得的流行病學數據顯示,娛樂性吸食大麻現(xiàn)象有所增加,公共健康和公共安全指標(與大麻有關的急診、住院、交通事故和相關死亡)也有所增加。這一點應引起人們的高度關注。
1.2.4 苯丙胺類興奮劑
2009年以來,全球甲基苯丙胺緝獲量每年都在20至46噸之間波動,但2014年苯丙胺類興奮劑的緝獲量達到170多噸,創(chuàng)造了新高。其中甲基苯丙胺的緝獲量占最大份額,“搖頭丸”的緝獲量也達到9噸,比2009年增加了1倍。甲基苯丙胺晶體使用者增加、使用頻度也在增加,相關損害明顯上升。
1.2.5 新型精神活性物質
新型精神活性物質層出不窮,市場高度活躍。2009-2016 年期間,有106個國家和地區(qū)先后向事務UNODC報告了739 種不同新型精神活性物質(設計藥)。主要為合成卡西酮、合成大麻素;其次為合成阿片類藥物(如芬太尼衍生物)和鎮(zhèn)靜劑(如苯二氮?類)。過去幾年中,大量新型精神活性物質緝獲物被報告。全球合成新型精神活性物質的類別仍然主要是合成大麻素(緝獲32噸),北美(特別是美國,緝獲26.5噸)在2014年全世界緝獲量中占比最大,全球共有34噸(不包括從植物中提取的新型精神活性物質和氯胺酮)。自合成卡西酮在2010年首次被報告以來,其全球緝獲量穩(wěn)步增加,2014年緝獲量比上一年增加了兩倍,至1.3噸。
2.1 對國際公約的挑戰(zhàn)
目前國際的三大禁毒公約包括:①1961年《麻醉品單一公約》,主要是控制麻醉品(阿片類、大麻、古柯類);②1971年《精神藥物公約》,主要管控精神藥品(鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮藥、興奮劑以及人工合成的大麻類、阿片類藥物(如丁丙諾啡,屈大麻酚等);③1988年《聯(lián)合國禁止非法販運麻醉藥品和精神藥物公約》,主要禁止非法販運麻醉藥品和精神藥品,以及易制毒化學品(新型精神活性物質)。
全球絕大多數國家都加入了上述三個公約。公約開宗明義,制定公約的目的在于保證人民的福祉與健康,確認麻醉藥品、精神藥品在醫(yī)療上的使用不可或缺,但這些藥品的濫用對個人、社會有害,故公約系為保證麻醉藥品只用于醫(yī)療與科研。根據1961年公約,于1968年建立國際麻醉品管制局(International Narcotics Control Board, INCB),INCB是獨立的、半司法性質的國際麻醉品管制機關。其宗旨為促進聯(lián)合國有關毒品公約的履行,促使各國遵守各項條約的有關條款,并為締約國在此方面的努力提供協(xié)助[4]。目前對公約的挑戰(zhàn)主要為以下幾方面:
2.1.1 更新條款問題
公約是50多年前制定的,目前的全球的毒品形勢不能與當時同日而語,有些條目需要修改(如有人要求對大麻、古柯葉的條目進行修改[5])。
2.1.2 醫(yī)療與科研使用精麻藥品的界限劃定問題
公約雖然強調麻醉藥品、精神藥品在醫(yī)療上的使用不可或缺,保證麻醉、精神藥品只用于醫(yī)療與科研,但何為醫(yī)療與科研,公約沒有定義,不同的人或者國家有著不同理解。如有些國家就有使用粗制阿片治療疾病的傳統(tǒng),但對于當今社會,這顯然不能被認定為是合理的醫(yī)療行為[5]。
2.1.3 對公約的不合理使用問題
公約中“禁止”性條文較多,故而產生了較多的誤解,以為公約就是為了禁毒。根據這樣的理解,產生了以“禁止”為目的的國家行為,如“毒品戰(zhàn)爭(War on Drug)”,后來證明,毒品戰(zhàn)爭出現(xiàn)較多不良后果,有人把毒品戰(zhàn)爭描述為失敗的戰(zhàn)爭(見后)[6-8]。
2.1.4 大麻相關問題
大麻是世界范圍內使用最廣的毒品,相對煙草與酒精來說,成癮性與危害性并不高,不少國家欲將大麻合法化,如美國、加拿大、歐洲國家有不少的呼聲(見后)。但在61年公約中,大麻與海洛因被放在同一個檔次列管,故而不少人建議,要修改大麻的列管[9]。
2.1 5 靈活執(zhí)行公約問題
公約簽訂50年來,聯(lián)合國通過國際麻醉品管制局(INCB)對締約國進行了統(tǒng)一的嚴格監(jiān)督與制約,要求締約國承擔共同的責任。但世界各國存在不同政治、法律、經濟、文化、傳統(tǒng),毒品問題牽涉到方方面面,非常復雜,故而有些政治人物希望各國能夠具有較靈活的自主性,來選擇對自己有利的毒品政策,如把大麻合法化,采用更為徹底的去罪化及減少危害的政策與策略[6]。
2.2 對禁毒戰(zhàn)爭的挑戰(zhàn)
在2011年,由23名政治領袖組成了全球毒品政策委員會(Global Commission on Drug Policy),包括前聯(lián)合國秘書長安南、前巴西總統(tǒng)Cardoso、前墨西哥總統(tǒng)Zedillo、前哥倫比亞總統(tǒng)Gaviria、前波蘭總統(tǒng)Kwasniewski等。作為非政府組織,此委員會的主要工作是檢討當今禁毒政策的諸多問題,提出所謂新的、有效的政策建議,包括保護人權、增強減少危害的力度、促進社會經濟發(fā)展等。目前已經發(fā)表了6份報告,主要涉及對強制性禁毒政策,如毒品戰(zhàn)爭(War on Drug)、強制戒毒、毒販死刑等政策的批評[6]。
美國總統(tǒng)尼克松在1971年宣布了禁毒戰(zhàn)爭,以后幾屆的美國總統(tǒng)大概都采用類似的政策,如對使用或持有毒品的人進行刑事定罪,對毒品制造和供給進行打擊,希望通過這些強制懲罰性措施,根除毒品市場和毒品使用[8]。
該委員會認為,毒品戰(zhàn)爭從來就沒有成功過。自開展毒品戰(zhàn)爭以來,吸毒人數并未減少,毒品市場也沒有萎縮。毒品戰(zhàn)爭將導致有限的社會資源多用于對毒品的打擊,而忽略了實施減少毒品需求與危害的政策。毒品戰(zhàn)爭產生了政府腐敗,毒品和毒品使用的懲罰性對策造成了大量傷害,從根本上損害了以人為本與法制的原則,破壞了政府與人民之間的關系。另外,從死刑和法外處決到非人道的強制戒毒,以禁毒為名的人權侵犯每天都在發(fā)生。嚴厲的毒品法律加劇了艾滋病毒和丙肝流行等公共衛(wèi)生危機。在一些國家,毒品法律造成監(jiān)獄人滿為患[6,10]。
為緩解這種普遍的傷害,該委員會認為,政府應當盡快對持有供個人使用的毒品進行去罪化(decriminalization),一般包括取消因持有個人使用毒品而違法的犯罪記錄、選擇施加罰款等民事處罰和行政處罰,或完全不處罰[6]。還有一些網站,也持有類似的觀點。
2.3 對強制戒毒的挑戰(zhàn)
通過強制措施對吸毒者進行所謂的治療,雖然系出于保護吸毒者與公眾利益的目的,但也導致許多問題。如以“治療”或“康復”的名義,在沒有經過法定訴訟程序的情況下,拘留了疑似吸毒者或毒品依賴者、性工作者等,導致人權問題;威脅到被拘留者的健康,包括增加了他們感染艾滋病和結核病的可能性。而且,據報道,這些拘留中心涉及身體暴力和性暴力、強制勞動、環(huán)境不符合標準、拒絕提供衛(wèi)生保健以及其他違反人權的行為。
因此聯(lián)合國12個機構(如WHO、UNAIDS、UNODC、聯(lián)合國人權組織、聯(lián)合國婦女組織、聯(lián)合國兒童組織等等)聯(lián)合發(fā)表聲明,號召存在強制戒毒和康復中心的國家關閉這些中心,在社區(qū)中實行自愿、以實證和權益為基礎的健康和社會服務[11]。
2.4 吸毒、持少量毒品去罪化挑戰(zhàn)
近年來,有學者研究發(fā)現(xiàn),將吸毒定罪會產生很多經濟和社會問題[12]。經濟學家、諾貝爾獎獲得者Friedmann[12-13]在1972年就直言“毒品合法化將會立即減少犯罪的數量”。他認為毒品管制抬高了毒品價格,使得吸毒者為了獲取毒品走上犯罪之路:“癮君子們身不由己地要與罪犯打交道以得到毒品,最后自己也變成了罪犯以便有錢來保持這一嗜好”。他還認為禁毒滋生腐敗:“某些薪酬甚微的警察及其他政府官員,以及某些高收入的警察與政府官員將不可避免地屈從于攫取不義之財的誘惑”。
為此,2015年10月,UNODC出了一份簡報(brief paper),題為:毒品使用以及持有為自己使用的毒品的去罪化[14]。在這份簡報中,作者列舉了對吸毒及持有毒品定罪(criminalization)的害處,以及可能導致的不良健康后果,如毒品相關死亡、由于強制戒毒與監(jiān)禁導致家庭和社會問題、犯罪、回歸社會困難等。此文件由UNODC的HIV/AIDS主管Monica Beg博士為準備在吉隆坡召開的減少毒品危害的國際會議所撰寫。但該文章剛發(fā)表不久就被撤回,據說是受到某些國家的壓力所致[15]。
根據這份簡報,對于毒品的非醫(yī)療性使用以及為個人使用而持有毒品的去罪化有兩個定義:法律上的(“de jure”)和實際上的(“de facto”)。De jure去罪化是去除刑事處罰(criminal sanctions),但選擇民事或者行政處罰,如罰款或者教育;De facto去罪化是指實際操作中對一些犯罪不采取刑事或者行政處罰。在de jure去罪化模式中,毒品使用與持有依然是非法(unlawful),但不是犯罪(criminal)。在de facto去罪化模式中,毒品使用與持有依然是犯罪,但強調采用其他方式替代懲罰[14]。
2.5 大麻合法化挑戰(zhàn)
目前在全球多數國家中,不論是使用、販賣或者持有大麻,皆為非法。只有少數國家對醫(yī)療用大麻放行。烏拉圭在2015年12月通過大麻合法化法案,全國可合法種植、買賣與使用大麻。葡萄牙、牙買加對個人持有的少量大麻去罪化。在德國,1997年起舉行多次大麻游行,要求政府開放大麻。
大麻合法化有兩層意思,一是醫(yī)療性使用的合法化,另一個是娛樂性使用的合法化。如今美國有一半的州已經批準了醫(yī)用大麻,患者可以憑醫(yī)生處方去大麻專賣店購買。但是美國食品和藥物管理局(FDA)并未批準任何非藥用的吸食大麻[16]。目前,美國FDA批準了兩種含有大麻活性成分的藥物:屈大麻酚(Marinol,人工合成的四氫大麻酚,用于治療艾滋病的食欲喪失、體重降低與癌癥化療所致的惡心嘔吐等[17])和大麻?。–esamet),用于治療癌癥化療所致的惡心嘔吐等[18])。另外,GW’s公司正在開發(fā)Epidiolex?(主要成分是大麻二酚)項目,用于治療兒童頑固性癲癇[19]。
關于娛樂性使用大麻,據2014年皮尤研究中心的一項調查表明,47%的美國人承認自己曾經嘗試過大麻。美國總統(tǒng)克林頓和奧巴馬都承認自己年輕時曾嘗試過大麻[20-21]。1965年美國聯(lián)邦政府通過了大麻法案,把吸大麻視為違法行為,認為聯(lián)邦政府有權控制及將大麻定為毒品,藏有大麻產品屬于違反聯(lián)邦法律[20]。任何人只要被發(fā)現(xiàn)私藏大麻,第一次至少判兩年,第二次判5年,第三次判10年以上有期徒刑。2010年11月初,美國加利福尼亞州推動大麻合法化的“第十九號提案”,最終在全民公投中被否決[20]。
2012年11月,美國華盛頓州和科羅拉多州在公民投票中分別以55.3%和54.9%的支持率通過了將娛樂用大麻合法化,在全美開創(chuàng)先例。其內容包括允許21歲以上成年人可不經醫(yī)生建議,合法購買娛樂用大麻,也可持有高達1盎司(約28.3克)的大麻。外來游客在兩州地界內也同樣可以購買和使用。2013年12月,科羅拉多州大麻執(zhí)法部門派發(fā)出348張大麻零售許可證,允許21周歲以上的成年人在擁有出售許可的大麻商店(Colorado Recreational Marijuana Stores)最多購買1盎司大麻,獲得許可證的商家可以從2014年1月1日起生產或銷售大麻(科羅拉多州與華盛頓州成為了美國首批能合法販賣娛樂用大麻的州)。2014年11月4日,繼科羅拉多州與華盛頓州之后,奧勒岡州、阿拉斯加州通過法案,將娛樂用大麻使用合法化[20-21]。
除了美國的大麻合法化以外,荷蘭政府允許開“咖啡館”(荷蘭語:coffee shop),但這不是喝咖啡的地方,而是大麻購買與使用處。根據荷蘭的藥物政策,在“持牌照”的大麻咖啡館以嚴格的標準小批量(5克)以下銷售大麻產品,雖屬犯罪行為,但不法辦。凡滿18歲的荷蘭公民或居民個人少量持有5克或是五株,雖屬非法但不會被警方拘捕。私人種植是非法的,但種植小于5株供個人消費,只會被沒收,種植若大于五株會被法辦。
2015年,現(xiàn)任加拿大總理特魯多在競選時曾承諾,提出將大麻“合法化,管理與限制獲得”(legalize,regulate, and restrict access),將娛樂性大麻使用合法化。為此,加拿大出臺了《加拿大大麻合法化與管理框架》,提出像煙酒一樣將大麻的使用合法化,但進一步規(guī)定了大麻的使用、銷售及生產事宜[22]。目前INCB正在嚴密注視此事件的進展[3]。
2013年12月10日,烏拉圭通過大麻合法化法案,成為全球首個能合法產銷大麻的國家。新法允許每位烏拉圭市民每年在家種植最多6株大麻,集體農場可種植更多株。烏拉圭居民每月能從領有國家執(zhí)照的藥局購買40克大麻。政府將制定大麻價格,對販售者抽稅,并發(fā)許可證給量產者。經核準的醫(yī)療用大麻若要出口,須種植于制藥廠所屬溫室中,并須符合進口國衛(wèi)生部門安全標準[3]。
K Sabe專門建立一個網站(https://learnaboutsam.org/the-issues/big-marijuanaclaims-vs-the-science/),名為:明智應對大麻(Smart Approaches to Marijuana),該網站對此持不同觀點,稱銷售娛樂用大麻是“社會實驗”,人們將會后悔讓大麻合法化,商人們唯利是圖販售大麻,而許多科學家已經證實大麻會引發(fā)精神疾病、智力減退、車禍以及肺病等問題。Sabet強調,“這是一個危險的舉動,可悲的是,科州正將孩子們當成小白鼠做社會實驗?!?/p>
3.1 幾個需要明確的基本問題
3.1.1 毒品是因為有害才管制,還是受到管制才有害?
此問題不言而喻,但很多對國際公約、國際毒品政策有異議者常常用因果倒置的思維方式來闡述、解釋此問題。作為中國人,我們對兩次鴉片戰(zhàn)爭以及此后毒品在中國的泛濫記憶猶新。毒品是有害的,必須得到控制,盡管在控制過程中會產生不少問題。需要明確的是,如果把毒品管制看作是對疾病的“治療”,顯然吃藥打針雖會導致不良反應,但不能因為不良反應而放棄治療。
3.1.2 單純毒品控制、毒品戰(zhàn)爭有效嗎?
從科學的角度看,此問題無解。因為我們無法設立“雙盲、對照”等類似的研究,來肯定或否定毒品控制政策的有效性。持毒品控制無效觀點的人認為,毒品控制除了產生許多諸如人權、腐敗之類的問題外,毒品相關問題仍持續(xù)存在,而新的毒品問題又層出不窮,且毒品價格并沒有下降等等。盡管這是事實,但卻無法回答假如不控制毒品,上述問題會不會更加嚴重。
歷史上有兩類“毒品”控制是失敗的,那就是被合法化的煙草與酒精。從疾病負擔的角度看,由于使用人群基數大,煙草與酒精的疾病負擔分別都是毒品的10倍,同時各國政府還得同樣使用行政力量來控制煙草與酒精相關的社會、家庭、軀體損害。就吸煙來說,我國每年死于煙草的人數達100萬人。我們很難想象,如果將毒品和煙草與酒精一樣管理,世界會是什么樣。
歷史上,阿片類、可卡因類毒品曾泛濫成災。UNODC在紀念1909年在上海召開的第一次控毒國際會議(1909 Shanghai Opium Commission)100周年時專門對此問題做了闡述,發(fā)表了題為《一個世紀的國際毒品控制(A Century of International Drug Control)》報告,對毒品控制進行了辯護。1906年,世界上有1.5%的人群使用阿片,2008年僅有0.25%;1906/07世界的阿片產量為41000/41600噸,是2008年的5倍。罌粟種植曾遍及世界各地,而現(xiàn)在主要集中在阿富汗(占世界產量90%以上)與金三角。當今,古柯葉的生產也主要局限于安第斯山脈的三個國家:哥倫比亞、秘魯與玻利維亞,而以往在亞洲國家,如印度尼西亞、臺灣、斯里蘭卡都有種植。當今,毒品在普通人群中的使用率大概在3.2%(成人為5%)左右,僅為煙草與酒精的1/20,每年因毒品死亡人數約為20萬人,是酒精的1/10,是煙草的1/20分[23]。
到目前為止,人類在長期同毒品作斗爭中獲得的成功經驗是禁戒并舉,同樣重視減少供給(禁毒)和減少需求(戒毒),兩手都要硬。在我國,盡管在頂層已有了禁戒并重的戰(zhàn)略謀劃和原則規(guī)定,但在實際操作中仍存在重禁毒,輕戒毒現(xiàn)象。為了取得我國毒品斗爭的重大突破,必須重視此問題。應從領導機關組成、政策法規(guī)制定、經費使用等方方面面保證禁戒并重。
3.1.3 強制戒毒產生很多問題且違反人權,應該取消?
有不少學者對于強制戒毒的立法理念仍有不少爭議?!爸委熌康呐c懲罰手段、社會化理念與行政化介入、資源整合原則與多頭管理體制”等相互矛盾,導致戒毒措施執(zhí)行和實施的效果未能達到立法者所設想的目標[24-25]。
毋庸置疑,任何強制措施都會產生諸多問題。在強制戒毒機構里,醫(yī)療措施不足甚至缺失,違反人權的事情屢屢發(fā)生,甚至產生腐敗、HIV等傳染性疾病,甚至性虐待等問題。問題的關鍵是:當吸毒者成癮毫無治療動機,損人害己、害社會,是否應該對其采取強制措施?如果回答是肯定的,那么強制戒毒作為理念應該立得住。但如何采取、誰來采取強制措施,則存在很大爭議。我們希望在執(zhí)行這些理念時能夠基于科學證據,堅持將吸毒成癮當作一個腦部疾病和公共衛(wèi)生問題,同時注意平衡公眾與個人利益之間的關系。
3.1.4 將吸毒認為是腦部疾病,把吸毒問題從警察手中交到醫(yī)生、公共衛(wèi)生專業(yè)人士手中就解決問題了?
眾所周知,控制毒品相關問題的三大策略為:減少供給、減少需求與減少危害。我國在解放初期三年內解決了毒品問題,以后則產生了三十年的“無毒社會”。美國70年代的毒品戰(zhàn)爭也是基于減少供給這一理念。我國80年代末毒品死灰復燃時期的禁毒思路還是減少供給。但目前基本一致的看法是,僅僅靠減少供給不能解決毒品問題。減少需要包括預防、治療、康復以及回歸社會。我們認為,復發(fā)率高也是對減少需求的挑戰(zhàn)與詬病。減少危害是最新發(fā)展的理念,基于此理念的美沙酮以及丁丙諾啡維持治療對于減少阿片類成癮者相關社會心理危害、防止HIV傳播以及回歸社會起到了重要的作用。但目前有不少學者認為減少危害是解決毒品最重要的手段,甚至發(fā)展到給吸毒者提供注射的場所(shoot room),使用海洛因替代毒品等等,引起較大的爭議。
作者認為,對于三大策略排序與組合的爭議將會繼續(xù),不同背景的人一定有不同的看法與排序,不同的研究會得出不同結論。但毒品相關問題涉及社會、心理、軀體的方方面面,單打獨斗的策略一定會失敗。
3.1.5 大麻使用率高,打擊增加行政成本,將大麻合法化是一個好主意?
這個爭議更大。合法化的支持者認為大麻主要的成分具有醫(yī)療作用;與酒精、煙草相比,成癮性、危害相對較低;吸大麻的人數眾多,法不責眾,而且執(zhí)法成本很高。如果將大麻使用合法化,不僅能降低執(zhí)法成本,還能產生稅收。盡管這一潮流來勢兇猛,得到很多非政府組織甚至商業(yè)利益攸關者的大力支持,但從全球的角度看,大麻合法從理念上與實施上,仍有很大的問題,所以絕大多數國家并不支持將大麻合法,就連大麻合法化呼聲最高的美國也是如此。下面摘抄時任(2009-2014)美國國家毒品政策辦公室(Office of National Drug Control Policy,ONDCP)主任 R. GilKerlikowske的一次講話,似乎更能反映各國的主流立場[26]:
“你們都知道大麻在這個國家的狀態(tài):從在公共場所使用、家庭種植,到使用大麻對年輕人所導致各種各樣的問題,到犯罪分子在大麻交易中暴力,到使用醫(yī)療性大麻的配送問題。今天,我發(fā)誓,大麻合法化,不論以什么目的,在奧巴馬執(zhí)政期間絕不會出現(xiàn)。
我來解釋一下我們?yōu)槭裁闯钟羞@種態(tài)度。首先,醫(yī)療性大麻使用問題應該由醫(yī)學科學來決定,而不是通過投票來決定。我們已經看到了醫(yī)療性大麻所產生的問題,當然這些問題也在Colarado發(fā)生。年輕的孩子被告知大麻是藥物,肯定是安全的。我們看到,當地政府成功使用各種手段使之合法了。我最近會見了丹麥的官員,他們正在關閉大麻售賣處,即“coffee shops”,因為在那里充斥著混亂不堪與犯罪。曾經丹麥有數千的“coffee shops”,現(xiàn)在減少為數百,有些城市將會全部關閉。
科學研究清楚地告訴我們,使用大麻有害,會產生依賴、呼吸系統(tǒng)與精神疾病,會使運動能力下降,影響認知功能等等。
2007年在自愿戒毒機構就診者中,有11萬人報告他們?yōu)E用的主要物質是大麻。在2008年有37.5萬急診者與大麻有關。
有不少研究證明,大麻依賴真實存在,并導致實質性的損害。我們知道,在過去一年里,18歲以上的成人中有30%的大麻使用者可被診斷為依賴。美國的大麻依賴人群終生患病率遠高于其他毒品,大麻依賴有戒斷與強迫性覓藥行為。
在調研中,我常常聽到當地治療專家稱大麻依賴是藥物救助呼叫中心(call-in center)接到尋求幫助的主要問題。
大麻同樣會給使用者造成不良影響,例如,長期使用使考試成績下降,不能上學,原因是藥物中毒影響了學習與信息處理,影響注意與記憶。
合法化倡導者認為司法禁止花費很大,增加了納稅者與政府負擔。
當然,當前的禁止活動肯定會產生費用,但合法化也不會減少司法系統(tǒng)的費用。在2008年和酒精相關的犯罪,如酒后駕車,所產生的總費用大約是270萬,而與大麻相關的逮捕行動花費為75萬。
我們當今的處方藥羥可酮(oxycontin)的經驗告訴我們,藥物合法化不是解決這類問題的靈丹妙藥。實際上,不管采取何種措施,合法化都會增加可及性與濫用。在2006年,根據疾控中心報告,藥物所導致的死亡人數為3萬8千人,死亡人數增加的原因主要是濫用處方藥。
嚴控與禁止使價格升高,高價格使使用率降低。從酒精與煙草的稅收看,價格與年輕人物質使用間的關系是非常清楚的。文獻證明,提高煙草價格導致使用下降。
一些觀點宣稱大麻可以治療很多疾病,(合法化)可以解決黑市暴力問題,而且可以改善加利福尼亞預算短缺,但實際上這些問題從來沒有被公開討論過。
拿酒的稅收作比較,2007年聯(lián)邦政府酒稅為90億美元,各州為55億美元,但與酒精相關的健康治療、喪失生產力及違法犯罪所造成的費用為1850億美元。
煙草也有同樣的問題,我們每年煙草稅收為250億美元,但相關花費為2000億美元?!?/p>
3.2 INCB的觀點
下述觀點主要來自INCB 的系列年度報告與相關文件[27],可以訪問www.incb.org。
3.2.1 原則和目標
INCB認為,采用全面、綜合和平衡做法的原則是應對毒品的戰(zhàn)略性措施。其主要內容為:確保將管制物質用于醫(yī)療與科研目的;應當對減少供應和減少需求戰(zhàn)略予以同等的重視,并加強開展國際合作,共同解決世界毒品問題。
3.2.2 健康和福祉是國際藥物管制條約的主要目標
三項國際藥物管制公約的最終目標是保護公眾和個人的健康和福祉。公約在規(guī)定麻醉藥品和精神藥物的使用僅限于醫(yī)療和科研用途的同時,還要求各國政府采取所有切實的措施防止藥物濫用,并對濫用、依賴者進行早期診斷、治療、教育、善后護理和康復,并使其重新融入社會。
世界已經改變,藥物政策也應隨之變化,所以,必須考慮如何在現(xiàn)行的國際藥物管制法律框架內調整政策,以應對新出現(xiàn)的挑戰(zhàn),盡管這個法律框架的目標有時會受到誤解或誤讀。麻醉品、精神藥物都不是普通商品,即使像人權保護者宣稱的那樣,成年人的消費選擇應當不受制約,且生產、銷售者能夠自律,但INCB認為對于麻醉品、精神藥物應為例外。這樣做是為了保護消費者避免因自身的知識缺陷和抉擇失誤(吸毒會對抉擇產生影響)受到傷害,最大程度地避免罹患疾病和死亡,避免在麻醉品、精神藥物影響下實施的行為殃及他人。
3.2.3 公約有效
國際藥物管制公約取得的成就難以衡量,因為很難預測如果沒有藥物管制措施的國際協(xié)定會發(fā)生什么情況。在1906至1907年,全球鴉片產量估計為41600噸,當時世界人口不足20億。UNODC公布的《2015年世界毒品問題報告》指出,全球非法鴉片生產的最新估算值為7554噸,無法與100年前的產量相比,而今天的世界人口超過70億。此外,現(xiàn)在已經很難從合法國際貿易中轉移麻醉藥品、精神藥物和前體化學品,這至少在一定程度上可歸功于各國政府對各項藥物管制條約的有效落實。
另外,與酒精和煙草等更容易獲得的其他物質相比,藥物濫用的流行率要低得多。所有受管制藥物加在一起也不如酒精導致更多暴力,比不上吸煙對健康更有害,這主要是因為酒精和煙草的供應量更大,接觸者更多,使用和濫用的程度更高。
3.2.4 減少供給是有效的,但存在局限性
在任何藥物管制系統(tǒng)中,減少供應和實行監(jiān)管始終是綜合性、平衡性辦法的重要組成部分。如果規(guī)劃和執(zhí)行得當,抑制非法藥物生產和供應就是減少非法藥物市場所造成的社會和健康損害的重要工具。
近年來,一些批評者以藥物濫用依舊盛行為由,聲稱這些減少供給的努力失敗。INCB認為,這種批評存在邏輯問題,沒有人以艾滋病毒沒有消除或者饑餓依舊存在為由,而要求全球放棄應對這兩個問題的努力。相反,與無所作為相比,減少供給提高了毒品的價格,從而可能導致需求減少。不可否認,在打擊毒品相關工作中,也產生了負面性問題。因此,必須審慎設計執(zhí)法政策,時刻牢記藥物管制的目標及可能產生的非預期結果。世界上并非只有要么實行“軍事化”禁毒執(zhí)法,要么對國際管制藥物的非醫(yī)療用途實行合法化這兩種選擇。藥物管制公約并沒有規(guī)定必須要打一場“禁毒戰(zhàn)爭”。
INCB認為,減少供給必須與減少需求緊密結合,應該把減少需求放在與減少供給同樣重要的地位。INCB對一些減少危害的措施,如海洛因替代,毒品注射室等持保留態(tài)度并認為減少危害是減少需求的一部分。
3.2.5 相稱原則及定罪或懲罰的替代措施
INCB認為,在適用于刑事司法制度時,相稱原則準許對犯罪處以相應的、可接受的懲罰,前提條件是懲罰必須與罪行的嚴重程度相稱。這也就表明,對于吸毒行為或者為使用而持有少量毒品的人沒有必要興師動眾,定要將他們強制戒毒或者投入監(jiān)獄,可以考慮替代定罪或懲罰的辦法。鑒于資源有限,各國政府應確保執(zhí)法和司法系統(tǒng)優(yōu)先調查和起訴最暴力的行為人和非法供應鏈的參與者,例如那些控制、組織、管理販毒組織或者為之提供投入、生產和其他服務的人,并判處其罪行,同時鼓勵各締約國考慮用預防、治療和康復措施代替懲罰。
3.2.6 尊重人權
藥物管制行動必須符合國際人權標準。各締約國有必要充分利用國際法律文書保護兒童免受藥物濫用之害,并確保國家和國際藥物管制戰(zhàn)略符合兒童的最大利益。麻管局還建議所有繼續(xù)對涉毒違法行為保留死刑的國家,考慮廢除對這一類違法行為的死刑處罰[28]。
一些國家目前實行的一些政策,例如軍事化執(zhí)法、罔顧人權的政策、過度監(jiān)禁、拒絕提供醫(yī)學上適當的治療以及其他不人道或過度嚴苛的辦法,并不符合藥物管制公約的各項原則。對于最近發(fā)生在菲律賓的涉嫌毒品相關犯罪的法外處理,INCB“以最強烈的措辭明確且毫無保留地譴責”[3]。
3.2.7 大麻用于非醫(yī)療用途的規(guī)范化問題
INCB注意到一些國家已經采取或考慮采取措施,允許將大麻用于非醫(yī)療用途,并為非醫(yī)療用途大麻產品的配送和銷售建立規(guī)范市場。INCB與相關國家保持了對話,重申此類措施違反1961年公約。INCB強調,受管制物質僅限于用于醫(yī)療和科研用途,這是一項基本原則,是國際藥物管制法律框架的核心,沒有例外。
INCB堅持認為,有許多證據證明,濫用大麻可能帶來嚴重的健康后果,大麻合法化一定會造成所謂的外溢效應(如使用率增加,危害增加,接觸硬性毒品的可能增加)。INCB鼓勵使用相稱原則,對于涉毒輕罪者,應該采取將治療和康復措施代替懲罰的方法,而不是合法化。
從社會角度看,麻醉藥品、精神藥品對人類福祉與健康不可或缺,從心理學與精神病學角度看,有相當一部分人對這些藥物的精神作用非常敏感,即有較強的易感性。因此,我們的毒品政策應該基于這些因素,而過于極端的措施往往導致失敗。因此,認真檢討我們過去在禁毒、戒毒中的經驗、教訓,學習國際的先進經驗,同時抵御不符合我國現(xiàn)狀、文化的國際潮流將是我們今后工作的重點與難點。作者從減少供給的角度,提出如下建議:
4.1 全面、綜合和平衡做法的原則,將減少供給與減少需要放在同等重要的位置
2009年,UNODC發(fā)表的世界毒品問題的政治宣言和行動計劃[27, 29]中的前兩條,即:(1)預防、減少麻醉品和精神藥物的非法需求,(2)針對吸毒者的治療、戒斷、康復和重返社會的措施,均是對減少需求的描述,而(3)對麻醉藥品和精神藥物供給進行嚴格管制,才與減少供給相關。與此類似,2016聯(lián)合國毒品特別大會(UNGASS)的成果文件中的操作性建議為:(1)減少需求及相關措施;(2)保證醫(yī)學與科研目的的可及性,防止流失;(3)減少供給及相關措施,同樣強調了減少需求的重要性[30]。
開展以證據為基礎的預防干預是減少毒品需求的有效措施:針對普通人群/青少年的預防宣傳教育,重點是減少使用毒品的危險因素,促進保護性因素。開展以社區(qū)/學校為基礎的預防項目,提高預防對象的社會適應能力,讓他們能夠積極應對壓力、恰當的表達情緒和抵御社會的負性影響。有選擇地對那些特定的社區(qū)和家庭,或者是孩子(這些孩子已經暴露在危險因素之中,錯誤使用物質的危險性明顯增加。這些孩子可能缺乏社會和生活技能;有抑郁或者是父母親正在使用某種物質;生活在貧窮的家庭)進行預防干預活動。直接針對那些已經有高危險行為的人群(這部分人群可能已經開始錯誤的使用物質,并且開始出現(xiàn)問題,但還沒有達到濫用或者是依賴的程度)開展社會心理干預,降低他們成為毒品濫用者或者是成癮者的幾率。
4.2 增加強制隔離戒毒治療機構醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務權重
強制隔離戒毒雖然從某種程度上維護了社會穩(wěn)定,但不應該視為懲罰措施,而是一種“治療”。成癮相關問題是復發(fā)性腦部疾病,單純利用懲罰措施不可能奏效。從目前的形勢看,不論是阿片類毒品還是合成毒品使用所造成的軀體、心理危害非常多見,如果不能及時、有效處理,必然加重強制戒毒固有的詬病。遺憾的是,強制隔離戒毒機構醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務的能力不足,而自愿戒毒機構的資源相對過剩,采用政府購買服務的方法也許是解決這個問題有效途徑之一[31]。
4.3 考慮相稱原則及定罪或懲罰的替代措施
藥物依賴實質上是一種慢性復發(fā)性腦部疾病?!斑`法者”、“病人”和“受害者”三者不同角色間的認同混亂,懲罰與治療的矛盾都嚴重影響了對藥物依賴者的治療和社會心理康復工作。如果這樣的原則與措施能夠在我國實施,可能會產生較好的效果:
(1)減少政府在這方面的資源配置,而將有效資源用于打擊毒品犯罪的活動;
(2)減少對吸毒者與戒毒者的歧視與偏見;
(3)促進毒品濫用者和成癮者,特別是未被記錄在案的毒品濫用和成癮者在早期就接受醫(yī)療與康復服務等。
4.4 鼓勵、支持自愿戒毒醫(yī)療機構分擔戒毒、禁毒責任
自愿戒毒機構應承擔政府組織的公共衛(wèi)生服務、專業(yè)醫(yī)學服務和社會心理干預服務。同時,自愿戒毒機構應在提供服務時充分自律,采用自愿的、知情同意的、基于科學證據的服務[31]。
4.5 建立以社區(qū)為基礎的戒毒治療的無縫連接機制
盡管我國現(xiàn)有多種戒毒模式都可以治療和幫助藥物依賴者,然而目前存在復吸率高、回歸社會難、強制和醫(yī)學手段與社會心理康復未能形成有效的整合以及社區(qū)資源未得到充分利用與重視等問題。而其中最為重要的是,由于戒毒機構分別隸屬于公安、司法、醫(yī)療等部門,各部門間互相爭奪資源,未能進行有效合作,不能優(yōu)勢互補,形成合力。在戒毒者回到社區(qū)后,由于缺乏后續(xù)照顧,在心理上得不到正確指導,生活來源無法落實,加上稽延癥狀、社會歧視與偏見等,使得先前的戒毒努力功虧一簣。由此,我們提出了“無縫連接”的綜合干預?!盁o縫連接”包含兩個層面的內容:首先,是機構間的,通過戒毒機構及社區(qū)間的有效連接,相互協(xié)作,實現(xiàn)戒毒資源和信息的共享,保證受試者在強戒、自愿、社區(qū)戒毒間的順利轉介和追蹤干預;其次,是不同干預方法間的連續(xù)銜接,把脫毒、防復吸、回歸社會、監(jiān)督管理、社會幫教等連接為一個整體,從而實現(xiàn)生理脫毒-心理康復-回歸社會的過程。綜合干預則是集醫(yī)學生物學脫毒治療、健康服務、心理康復干預和社會支持、社會幫教為一體的戒毒康復模式。我們通過實踐證明,這是一種較好的模式,盡管有較大的挑戰(zhàn)[31-32]。
4.6 支持學會、協(xié)會與專業(yè)工作者承擔戒毒、禁毒相關宣傳、教育、專業(yè)培訓等工作。支持專業(yè)評估工作在政策制定、實施、評估中的作用。
4.7 匿名戒毒者協(xié)會在全球已有大量成功的經驗,要鼓勵和支持戒毒成功人士成立自助互助小組或者是匿名戒毒者協(xié)會,讓他們在戒毒康復、善后照顧和回歸社會的過程中起到積極的促進作用。
致謝:中國藥物濫用防治協(xié)會秘書長回冉冉女士通讀了原稿,做了專業(yè)性評論,特此感謝。
[1]UNODC.2017年世界毒品問題報告, https://www.unodc.org/wdr2017/field/WDR_Booklet1_Exsum_Chinese.pdf.
[2]UNODC.2016年世界毒品問題報告, https://www.unodc.org/doc/wdr2016/WDR_2016_ExSum_chinese.pdf.
[3]國際麻醉品管制局. 2016年國際麻醉品管制局報告[R]. 聯(lián)合國維也納辦事處出版, 2017https://www.incb.org/documents/Publications/AnnualReports/AR2016/Chinese/AR2016_C_ebook.pdf.
[4]郝偉,趙敏,李錦(主編). 成癮醫(yī)學:理論與實踐[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2016.
[5]LSE. After the Drug Wars. Report of the LSE Expert Group on the Economics of Drug Policy, February 2016 http://www.lse.ac.uk/ideas/research/reports/after-drugs?from_serp=1
[6]War on Drug, REPORT O F THE GLOBA LCOMMISSION ON DRUG POLICY JUNE2011, http://www.globalcommissionondrugs.org/)
[7]Bewley-Taylor D and Jelsma M Fifty Years of the 1961 Single Convention on Narcotic Drugs: A Reinterpretation, Series on Legislative Reform of Drug Policies Nr. 12, https://www.tni.org/files/download/dlr12.pdf.
[8]A Brief History of the Drug War, http://www.drugpolicy.org/facts/newsolutions-drug-policy/brief-history-drug-war-00.
[9]The Global Initiative for Drug Policy. Drug policy, http://reformdrugpolicy.com/beckley-main-content/drug-control/.
[10]Drug Policy Alliance, Ending the drug war and mass criminalization, http://www.drugpolicy.org/2016annualreport/#ending-the-drug-war.
[11]United Nations. Joint Statement: Compulsory Drug Detention and Rehabilitation Centres, United Nations, New York, 2012, http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/document/2012/JC2310_Joint%20Statement6March12FINAL_en.pdf.
[12]Thornton, M. (2004). “Prohibition vs. Legalization: Do Economists Reach a Conclusion on Drug Policy?”. Econ Journal Watch, 1(1): 82-105.
[13]Milton Friedman: Legalize It! https://www.forbes.com/2005/06/02/cz_qh_0602pot.html.
[14]UNODC. Briefing paper: Decriminalisation of Drug Use and Possession for Personal Consumption. http://www.tdpf.org.uk/sites/default/files/UNODC-decrim-paper.pdf.
[15]Easton M. UN attempt to decriminalize drugs foiled. http://www.bbc.com/news/uk-34571609).
[16]NIDA. Marijuana as Medicine. https://www.drugabuse.gov/publications/drugfacts/marijuana-medicine.
[17]Marinol (dronabinol). https://www.drugs.com/marinol.html.
[18]Cesamet (nabilone). https://www.cesamet.com/pdf/Cesamet_PI_50_count.pdf).
[19]GW’s Epidiolex? Clinical Program. https://www.gwpharm.com/epilepsypatients-caregivers/patients.
[20]大麻藥用. https://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%A4%A7%E9%BA%BB_(%E8%97%A5%E7%94%A8)#cite_note-29.
[21]MOTEL S. 6 facts about marijuana. http://www.pewresearch.org/facttank/2015/04/14/6-facts-about-marijuana/
[22]The Task Force on Cannabis Legalization and Regulation. A Framework for the Legalization and Regulation of Cannabis in Canada. http://healthycanadians.gc.ca/task-force-marijuana-groupe-etude/frameworkcadre/alt/framework-cadre-eng.pdf.
[23]UNODC(2010), A Century of International Drug Control, UNODC.DOI:http://dx.doi.org/10.18356/68cb46d1-en)
[24]靳瀾濤.《禁毒法》修訂背景下強制戒毒制度的完善(上)[J].中國藥物濫用防治雜志, 2017, 23(3):125-128.
[25]靳瀾濤.《禁毒法》修訂背景下強制戒毒制度的完善(下)[J].中國藥物濫用防治雜志, 2017, 23(4):187-191.
[26]Statement from ONDCP Director R. Gil Kerlikowske. Why Marijuana Legalization Would Compromise Public Health and Public Safety. https://www.wfad.se/latest-news/1-articles/184-why-marijuana-legalizationwould-compromise-public-health-and-public-safety
[27]國際麻醉品管制局.《關于開展國際合作以綜合、平衡戰(zhàn)略應對世界毒品問題的政治宣言和行動計劃》情況高級別審議的意見.https://www.incb.org/documents/Publications/ePublication/E-Publication_C-FINAL.pdf
[28]INCB. Report of the International Narcotics Control Board for 2013, https://www.incb.org/documents/Publications/AnnualReports/AR2013/English/AR_2013_E.pdf
[29]UNODC.關于開展國際合作以綜合、平衡戰(zhàn)略應對世界毒品問題的政治宣言和行動計劃.https://www.unodc.org/documents/commissions/CND/CND_Sessions/CND_52/Political-Declaration2009_V0984962_C.pdf.
[30]UNODC.世界毒品問題特別會議成果文件: 我們對有效處理和應對世界毒品問題的共同承諾.https://www.unodc.org/documents/postungass2016//outcome/V1603300-C.pdf.
[31]李建華,郝偉,吳尊友,等.科學認識吸毒成癮,適時調整治療策略—調整中國藥物依賴治療策略專家建議[J].中國藥物濫用防治雜志,2017,23(2):63-65.
[32]譚林湘,陳晗暉,楊芳,等.社區(qū)綜合干預海洛因依賴者的無縫連接模式研究[J].中華精神科雜志,2013, 46(1):23-27.