黃欣 許歡

作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

1 病例資料及診斷

患者女性，46歲。主訴右眼視物不清4月余。體格檢查：右眼視力FC/20 cm，矯正無助,眼壓13.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。角膜透明，前房深淺可，瞳孔圓，直徑3 mm，對(duì)光反應(yīng)可，虹膜紋理清，無粘連，晶狀體混濁，玻璃體少量絮狀混濁。高度近視眼底改變，視乳頭顳側(cè)脈絡(luò)膜萎縮弧，后極部視網(wǎng)膜輕度隆起。光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography, OCT)檢查可見右眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮內(nèi)層及外層劈裂并伴有中心凹脫離。診斷：右眼黃斑劈裂、右眼并發(fā)性白內(nèi)障、右眼高度近視。

2 手術(shù)

2.1 手術(shù)方式 右眼白內(nèi)障超聲乳化摘除、玻璃體切除、內(nèi)界膜剝除術(shù)(詳見視頻，掃描文后二維碼即可觀看)。

術(shù)前3 d常規(guī)使用左氧氟沙星滴眼液行抗感染治療，術(shù)前1 h使用1%托吡卡胺滴眼液滴眼散瞳，術(shù)前0.5 h使用2%利多卡因施行球后注射麻醉。先行超聲乳化白內(nèi)障摘除。因患者眼軸長(zhǎng)度為31.38 mm，根據(jù)術(shù)前IOL Master測(cè)算結(jié)果顯示，放置人工晶狀體(intraocular lens, IOL)的度數(shù)為0時(shí)，屈光度數(shù)為-3.00 D，所以選擇不放置IOL。10-0尼龍線縫合主切口，側(cè)切口行水密封閉。常規(guī)23 G睫狀體平坦部三切口。設(shè)定后節(jié)灌注為25 mmHg, 選擇線性切割模式，切速范圍設(shè)定為2 500～5 000轉(zhuǎn)/min，負(fù)壓范圍設(shè)定為200～500 mmHg；使用23 G切割頭先行后囊切開，在全視網(wǎng)膜鏡下行玻璃體切除術(shù)，先切除中央部玻璃體，再行周邊部玻璃體切除。曲安奈德輔助染色玻璃體后皮質(zhì)(posterior vitreous cortex, PVC)，自制剝膜鉤剝除后皮質(zhì)。觀察黃斑部視網(wǎng)膜，運(yùn)用RESCAN 700進(jìn)行術(shù)中OCT檢查，對(duì)視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)掃描并通過顯微鏡觀察其連續(xù)成像。再使用吲哚菁綠(indocyanine green, ICG)染色內(nèi)界膜，觀察到黃斑區(qū)除片狀視網(wǎng)膜未被著染外，其他區(qū)域內(nèi)界膜都均勻著染。結(jié)合術(shù)中OCT實(shí)時(shí)掃描，發(fā)現(xiàn)被ICG染色的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)界膜顯示為高反射的薄層組織；而黃斑區(qū)未被ICG著染的區(qū)域顯示為未呈高反射的薄層絮樣組織，疑為發(fā)生劈裂的PVC。根據(jù)術(shù)中OCT實(shí)時(shí)掃描可發(fā)現(xiàn)殘留PVC的邊界及翹起的斷端，用玻璃體鑷鉗夾其斷端并撕除殘留的PVC。然后用ICG再次染色，此時(shí)觀察到后極部視網(wǎng)膜內(nèi)界膜被均勻著色；在術(shù)中OCT實(shí)時(shí)掃描成像輔助下剝除內(nèi)界膜，使用內(nèi)界膜鑷自起點(diǎn)開始緩慢行環(huán)形撕除約內(nèi)界膜，保留中心凹處的內(nèi)界膜，并適當(dāng)擴(kuò)大中心凹外內(nèi)界膜的剝除范圍至上、下血管弓以充分解除牽引。最后，結(jié)合全視網(wǎng)膜鏡使用術(shù)中OCT再次觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，中心凹處的內(nèi)界膜存在，其周圍的內(nèi)界膜已被完整剝除。觀察發(fā)現(xiàn)脫離的黃斑中心凹較術(shù)前有所變平，牽拉已緩解。再次配合鞏膜頂壓對(duì)全周視網(wǎng)膜詳細(xì)檢查。拔出套管，關(guān)閉切口。

2.2 要點(diǎn)及難點(diǎn) 對(duì)于高度近視視網(wǎng)膜劈裂的患者需充分解除玻璃體牽引，曲安奈德輔助染色視網(wǎng)膜表面的PVC并充分剝除。需剝除內(nèi)界膜解除切線方向牽引，最好保留中心凹處內(nèi)界膜。剝膜時(shí)應(yīng)避免對(duì)視網(wǎng)膜內(nèi)層組織產(chǎn)生損傷，避免黃斑裂孔的發(fā)生。

2.3 優(yōu)點(diǎn) 術(shù)中OCT可實(shí)時(shí)觀察并區(qū)分視網(wǎng)膜及視網(wǎng)膜前結(jié)構(gòu)，尤其對(duì)于高度近視眼后極部色素上皮及脈絡(luò)膜萎縮的“白色”眼底，術(shù)中顯微鏡直視下往往難以準(zhǔn)確判斷。術(shù)中OCT可幫助尋找剝膜的起始位置，在剝膜過程中實(shí)時(shí)觀察以精確定位并避免對(duì)內(nèi)層視網(wǎng)膜產(chǎn)生損傷。術(shù)中OCT 可確定是否完整剝膜并解除玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉。

2.4 注意事項(xiàng) ①高度近視患者容易發(fā)生玻璃體的不完全性后脫離以及玻璃體劈裂，可能會(huì)導(dǎo)致黃斑區(qū)切線方向的玻璃體視網(wǎng)膜牽引。如不完全解除則影響手術(shù)效果及預(yù)后[1]，故術(shù)中可能需要使用曲安奈德一次或多次染色，完全剝除玻璃體后皮質(zhì)。除此之外，術(shù)中OCT實(shí)時(shí)掃描可幫助術(shù)者清楚辨認(rèn)殘余的PVC，根據(jù)掃描圖像定位從而清除[2]。②對(duì)于如本例患者發(fā)生在神經(jīng)纖維層的視網(wǎng)膜劈裂來說，根據(jù)術(shù)中OCT成像清楚地辨別內(nèi)界膜及內(nèi)層視網(wǎng)膜尤為重要[3-4]，可避開神經(jīng)纖維層劈裂處。用自制剝膜鉤輕輕滑動(dòng)，找到內(nèi)界膜與視網(wǎng)膜前間隙的突破點(diǎn)。剝除前界膜時(shí)，由內(nèi)至外沿著視網(wǎng)膜表面的切線方向施行環(huán)形撕除，同時(shí)結(jié)合術(shù)中OCT觀察黃斑以避免黃斑撕裂。③盡量保留中心凹處的內(nèi)界膜，可減少發(fā)展為黃斑裂孔的概率，并且增大黃斑劈裂腔閉合的概率[5]。

3 隨訪

術(shù)后1個(gè)月，右眼最佳矯正視力0.05，眼壓14 mmHg, 角膜透明，前房深淺可，瞳孔對(duì)光反應(yīng)可，直徑3 mm,虹膜紋理清，無粘連，晶狀體缺如,玻璃體清，高度近視眼底，視網(wǎng)膜后極部輕度隆起。復(fù)查OCT：右眼神經(jīng)上皮內(nèi)層劈裂腔消失，外層劈裂腔較術(shù)前明顯減小。