張 凱，陳 山，王家驥，劉躍新，楊建林，張光銀，白文俊

1 前列腺炎概述

前列腺炎是一種好發(fā)于青春期至老年的男性泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，四大癥狀包括排尿異常，骨盆生殖區(qū)域疼痛或不適，易合并不育及陽(yáng)痿、早泄等性功能障礙，久治不愈者，易導(dǎo)致乏力、失眠、抑郁等精神心理癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)外報(bào)道，前列腺炎的發(fā)病率為9%，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)20%～50%[1]。在我國(guó)，前列腺炎癥狀的患病率為8.4%[2]，泌尿男科門(mén)診就診的患者中，前列腺炎約占1/3[3]。

根據(jù)1995年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，將前列腺炎分為Ⅰ型（急性細(xì)菌性前列腺炎）、Ⅱ型（慢性細(xì)菌性前列腺炎）、Ⅲ型（慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征）和Ⅳ型（無(wú)癥狀性前列腺炎）。Ⅲ型前列腺炎根據(jù)前列腺液或精液或前列腺按摩后尿液中的白細(xì)胞數(shù)量是否升高，又可分為ⅢA（炎癥性慢性骨盆疼痛綜合征）和ⅢB（非炎癥性慢性骨盆疼痛綜合征）兩個(gè)亞型。

由于慢性前列腺炎發(fā)病病因多樣，臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，Shoskes提出了UPOINT表型分類(lèi)系統(tǒng)[4]，有助于臨床上以癥狀為導(dǎo)向的個(gè)體化治療。UPOINT系統(tǒng)總結(jié)了慢性前列腺炎的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，包括泌尿系統(tǒng)癥狀、心理功能障礙癥狀、器官（前列腺和/或膀胱）特異癥狀、感染癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀和骨盆肌觸痛癥狀。

2 前列腺炎的發(fā)病機(jī)制

Ⅰ型和Ⅱ型前列腺炎主要由病原體感染引起。其中，Ⅰ型前列腺炎病原體包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌、假單胞菌屬、金黃色葡萄球菌等，Ⅱ型前列腺炎病原體包括葡萄球菌屬、大腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬等。研究發(fā)現(xiàn)，慢性細(xì)菌性前列腺炎患者的臨床分離株中，約85%具有形成生物膜的能力[5]。生物膜能粘附于前列腺小管上皮細(xì)胞[6]，顯著減弱了抗生素治療的效果，成為病原體持續(xù)存在和感染復(fù)發(fā)的重要原因[7-8]。III型前列腺炎是前列腺炎中最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占慢性前列腺炎的90%以上[9]。III型前列腺炎病因復(fù)雜，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是多種病因和發(fā)病機(jī)制綜合作用的結(jié)果，常見(jiàn)的病因包括尿液返流[10]、自身免疫因素[11]、基因易感性[12]、神經(jīng)內(nèi)分泌因素[13]、氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)[14]、盆腔靜脈性因素[15]、精神心理因素[16]等，不能除外常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)陰性的病原體感染，如支原體、衣原體、納米細(xì)菌等，而且這些病原體（如支原體[6]）也可能具有形成生物膜的能力。Ⅳ型前列腺炎由于無(wú)臨床癥狀，通常難以被發(fā)現(xiàn)，故而缺乏相關(guān)發(fā)病機(jī)制的研究。

3 中醫(yī)對(duì)前列腺炎的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)將前列腺炎歸為“淋證”、“精濁”、“白淫”等病的范疇[17]。本病病因復(fù)雜，常與相火妄動(dòng)、所愿不遂或忍精不泄，腎火郁結(jié)；房事不潔，濕熱毒邪下注、敗精瘀阻；久病傷及腎陰、腎陽(yáng)等因素有關(guān)。慢性前列腺炎辨證分型繁多，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)男科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)專(zhuān)家的研討認(rèn)為[18]，本病分基本證型和復(fù)合證型?；咀C型為濕熱下注證、氣滯血瘀證、肝氣郁結(jié)證、腎陽(yáng)不足證和腎陰虧虛證，前兩個(gè)是最常見(jiàn)的基本證型[19]。臨床絕大多數(shù)為復(fù)合證型濕熱瘀滯證，即濕熱下注加氣滯血瘀證[20]。慢性前列腺炎治療以清熱利濕，導(dǎo)濁通淋，行氣活血，化瘀止痛為原則。

4 前列腺炎的藥物治療

前列腺炎的治療包括生活方式調(diào)整、心理治療、藥物治療、局部理療等。根據(jù)前列腺炎的分型，藥物治療的要點(diǎn)如下。

4.1 Ⅰ型前列腺炎 應(yīng)及早進(jìn)行抗感染治療。建議即刻靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，包括廣譜青霉素、三代頭孢菌素、氨基糖苷類(lèi)抗生素或氟喹諾酮類(lèi)抗生素。伴尿潴留或形成膿腫者，應(yīng)及時(shí)導(dǎo)尿或引流。獲得患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后，選擇敏感抗生素治療。發(fā)熱癥狀改善后改為口服抗生素，療程至少4周。若癥狀較輕，可使用2～4周。

4.2 Ⅱ型前列腺炎 取前列腺液或前列腺按摩后尿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥敏實(shí)驗(yàn)選擇敏感抗生素?？诜股匦枰?～6周，若療效不佳可改用其他敏感抗生素。常用的抗生素包括氟喹諾酮類(lèi)（如左氧氟沙星[21]）、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（如阿奇霉素[22]）、四環(huán)素類(lèi)（如多西環(huán)素）等。研究表明，中成藥寧泌泰膠囊與抗生素聯(lián)用可以增強(qiáng)細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性，機(jī)制可能與寧泌泰膠囊對(duì)細(xì)菌生物膜的抑制作用有關(guān)[23]。同時(shí)可口服α受體阻滯劑6～12周，改善疼痛或排尿癥狀[24-25]，常用藥物有鹽酸坦索羅辛等。非甾體抗炎藥為經(jīng)驗(yàn)性用藥，有助于改善疼痛或不適癥狀，常用藥物有塞來(lái)昔布等[26]。伴膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（overactive bladder，OAB）表現(xiàn)且無(wú)尿路梗阻的患者，可使用M受體阻滯劑托特羅定[27]或索利那新[28]治療。

4.3 Ⅲ型前列腺炎 應(yīng)該明確，慢性前列腺炎的主要治療目標(biāo)是緩解疼痛、改善排尿和提高患者生活質(zhì)量[28-29]。由于III型前列腺炎臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，對(duì)患者的深入診斷和評(píng)估對(duì)于合理用藥和有效治療非常重要。應(yīng)以癥狀為導(dǎo)向進(jìn)行個(gè)體化、多模式治療，以癥狀改善作為療效評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)，避免只針對(duì)單一靶點(diǎn)或機(jī)制用藥。

前列腺炎常見(jiàn)的排尿癥狀包括尿頻、尿急等，部分患者排尿躊躇或無(wú)力，可能伴有最大尿流率和平均尿流率降低，殘余尿量增加等，推薦使用α受體阻滯劑作為多模式治療的基礎(chǔ)用藥。口服6～12周，可通過(guò)松弛平滑肌改善梗阻性排尿癥狀或疼痛癥狀。如果伴OAB癥狀且無(wú)下尿路梗阻表現(xiàn)，可以聯(lián)用M受體阻滯劑。抑郁、無(wú)助感等心理功能障礙癥狀在Ⅲ型前列腺炎中廣泛存在，對(duì)患者生活質(zhì)量及疾病的治療產(chǎn)生很大的影響[30]，可使用5-羥色胺再攝取抑制劑（如氟西汀[31]）等抗抑郁藥治療。低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（散步、游泳等）對(duì)于改善病情有益，癥狀嚴(yán)重者可轉(zhuǎn)診到精神科。對(duì)于前列腺觸痛和前列腺液或前列腺按摩后尿液白細(xì)胞升高等器官特異癥狀，可使用植物制劑（如普適泰[32]）或有抗炎作用的中成藥[33]，非甾體抗炎藥可作為改善疼痛或不適癥狀的選擇。ⅢA型前列腺炎患者，前列腺液或前列腺按摩后尿液白細(xì)胞的升高，可能與常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)陰性的病原體感染有關(guān)，可經(jīng)驗(yàn)性口服氟喹諾酮類(lèi)等抗生素2～4周[34]。如果癥狀減輕可繼續(xù)使用，總療程4～6周。如果4周的治療失敗，除非患者確有尿路感染，不應(yīng)再使用抗生素治療。ⅢB型前列腺炎不推薦抗生素治療。存在腹部盆腔外的疼痛、慢性疲勞綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀，可使用神經(jīng)調(diào)節(jié)劑或三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（如阿米替林）治療。對(duì)于陰部、盆底明確的疼痛、痙攣或在會(huì)陰及盆底檢查時(shí)出現(xiàn)急性肌筋膜痛性扳機(jī)點(diǎn)等骨盆肌觸痛癥狀，進(jìn)行物理治療[35]或使用骨骼肌松弛劑（如地西泮）是對(duì)患者有所幫助的。

應(yīng)考慮將中成藥作為多模式治療的重要組成部分，基于以下兩點(diǎn)原因：（1）Ⅲ型前列腺炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，西藥單靶點(diǎn)治療效果并不理想，需要多藥聯(lián)用，但同時(shí)可能增加藥物不良反應(yīng)。中成藥組方中多個(gè)成分可針對(duì)不同機(jī)制或癥狀，如寧泌泰膠囊對(duì)于UPOINT表型分類(lèi)系統(tǒng)中泌尿系統(tǒng)癥狀（“U”）[36]、器官（前列腺和/或膀胱）特異癥狀（“O”）[33]、感染癥狀（“I”）[37]、骨骼肌觸痛癥狀（“T”）[38]等四個(gè)癥狀均有治療作用[39]，體現(xiàn)了中成藥有多組分、多靶點(diǎn)、多途徑的優(yōu)點(diǎn)。（2）中成藥不會(huì)引入明顯的副作用，而且進(jìn)行中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，其與安慰劑比較療效有顯著性差異。臨床治療時(shí)，可針對(duì)患者癥狀選擇西藥與中成藥聯(lián)合使用，將西藥與中成藥療效平緩持久低毒的特點(diǎn)形成互補(bǔ)，使患者獲益。

4.4 Ⅳ型前列腺炎 因無(wú)疼痛和排尿癥狀，不影響患者生活質(zhì)量，如果沒(méi)有生育需求，且不伴有血清PSA升高，可不治療。如果合并不育癥或PSA升高，應(yīng)注意鑒別診斷，可參照Ⅲ型前列腺炎治療方法進(jìn)行相應(yīng)治療。

5 前列腺炎患者的生活方式調(diào)整

與藥物治療具有同樣重要的意義，且需要根據(jù)患者的情況進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)?；颊邞?yīng)避免可能加重癥狀的飲食（煙酒、辛辣刺激食物等）或行為（久坐、騎車(chē)等）[40]。健康教育、心理和行為輔導(dǎo)，以及患者自身飲食、健身和性生活習(xí)慣的改善，都對(duì)減輕慢性前列腺炎的癥狀具有積極作用。

致謝：在本文撰寫(xiě)過(guò)程中，得到了中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院郭軍教授、《中草藥》雜志社陳常青主編及《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志》屈振亮副主編的大力相助，在此一并致以誠(chéng)摯感謝！