吳 濤

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH)是腰間盤組成成分在不同程度的退行性改變后，并在某些外力因素的作用下導(dǎo)致椎間盤的髓核組織在椎管內(nèi)向外突出，從而壓迫鄰近的脊神經(jīng)根，最終表現(xiàn)為腰部疼痛或者下肢麻木等癥狀的疾病。嚴(yán)重者會出現(xiàn)感覺障礙和肌力下降等情況，很大程度上影響了患者的生活質(zhì)量。腰椎間盤髓核摘除術(shù)是治療LDH的傳統(tǒng)開放手術(shù)，它可以明顯改善患者的疼痛癥狀和功能指數(shù)[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)一直以來是在保守治療無效后的主要治療手段，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的學(xué)者通過臨床驗(yàn)證認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)可以達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)一樣的臨床效果，而其中射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，在LDH的治療中有效率可達(dá)到90%以上，而且術(shù)后恢復(fù)效果較為理想[2]。該技術(shù)一方面可以使維持膠原蛋白三維結(jié)構(gòu)的共價(jià)鍵斷裂，從而使膠原蛋白固縮，體積縮小，盤內(nèi)壓力減小，另一方面可使深入纖維環(huán)內(nèi)層的傷害感受器消融，并使組織神經(jīng)長入，損毀竇神經(jīng)末梢，減少椎間盤退變組織對神經(jīng)的刺激[3-4]。本文主要針對射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)在LDH治療中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)歸納，希望能對LDH的治療和相關(guān)的醫(yī)學(xué)研究提供一定的參考。

1 疾病的發(fā)展與治療原理

LDH的治療原則就是止痛，而引起疼痛的主要原因往往跟髓核造成的物理性脊髓壓迫相關(guān)，射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)的最根本原理就是減輕髓核的膨出壓迫感。但盡管有些患者的神經(jīng)根無機(jī)械性壓迫癥狀，并且影像學(xué)檢查和手術(shù)檢查亦呈陰性，但仍可表現(xiàn)出疼痛癥狀，研究發(fā)現(xiàn)這可能跟自體髓核釋放致炎性物質(zhì)相關(guān)[5]。這種炎癥是由髓核組織成分化學(xué)刺激引起的無菌性炎癥[6]。許多研究發(fā)現(xiàn)免疫細(xì)胞和免疫細(xì)胞產(chǎn)生的免疫因子是造成腰椎間盤炎癥反應(yīng)的一個重要的免疫學(xué)機(jī)制，而LDH的患者血清中TNF-α、IFN-γ及IL-1因子水平明顯高于同期正常人群，這也提示炎癥反應(yīng)可能是造成患者疼痛的另一重要環(huán)節(jié)[7]。TNF-α是神經(jīng)損傷過程中的一種重要的炎癥因子，不僅具有神經(jīng)毒性，還會損傷患者的髓鞘，通過增加血管的通透性而放大炎癥信號[8]，而IL-1也參與機(jī)體的細(xì)胞生長分化、免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)，有研究顯示，LDH患者在其突出的肉芽中的細(xì)胞部分為成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，這兩種細(xì)胞可以分泌IL-1，從而進(jìn)一步促進(jìn)髓核PGE2和PLA2激活，以至于造成患者的神經(jīng)根部位水腫，疼痛加重[9]。LDH患者血清中的TNF-α和IL-1是導(dǎo)致其疼痛的重要因素，對TNF-α和IL-1的檢測，可以客觀反映患者的病情變化[10]。

所以治療LDH所引發(fā)的疼痛不僅要解決壓迫癥狀，還要減輕其引發(fā)的炎癥水平。射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)作為一種物理治療方法，主要是通過可控溫度作用在病變突出的髓核等患病的椎間盤部位，通過射頻電極形成射頻電場，促使電場局部水分子共振出現(xiàn)熱效應(yīng)從而使部分髓核變性、壞死、凝固，減輕髓核的膨出壓迫感并消除其炎癥反應(yīng)，同時，射頻熱凝靶點(diǎn)消融可通過損毀靶點(diǎn)區(qū)內(nèi)神經(jīng)，破壞神經(jīng)傳導(dǎo)通路，使疼痛程度減輕甚至消失，以至于達(dá)到治療的目的[11-15]。而經(jīng)過射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)后，患者血清TNF-α較術(shù)前明顯下降，并且其余兩個因子水平也呈現(xiàn)逐漸遞減的趨勢，同樣證實(shí)了射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)在控制腰椎間盤突出所引發(fā)的炎癥中的關(guān)鍵作用[16]。

2 治療效果與操作方法

射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)除了可以明顯地減輕患者的疼痛程度外，并且還具有不出血、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、效果好、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[17]。相關(guān)文獻(xiàn)研究顯示，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)術(shù)中幾乎不出血，創(chuàng)口僅為0.7 mm，感染率為0，臨床中治療的有效率高[18]。王鎖良等[19]研究發(fā)現(xiàn)，射頻使用的細(xì)針損傷小，可以直接穿過硬膜囊而不損傷馬尾神經(jīng)，且穿刺通道小，無滲出，避免了麻醉藥的使用，極少引起腦脊液的滲漏，因而并發(fā)癥少；袁金寧等[20]采用Oswestry腰椎功能障礙指數(shù)（ODI）評價(jià)手術(shù)效果，相較于單純接受神經(jīng)阻滯治療的患者，加用射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)治療的患者術(shù)后2周的ODI指數(shù)明顯下降，并且無不良反應(yīng)的發(fā)生；劉運(yùn)林等[21]研究同樣發(fā)現(xiàn)，射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)不僅可以明顯減輕患者的疼痛程度和改善患者腰椎功能，并且相較于傳統(tǒng)手術(shù)，其手術(shù)時間更短，僅為15～20 min左右。綜上所述，射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)不僅具有傳統(tǒng)手術(shù)能達(dá)到的止痛治療效果，同時減少了手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)時間，已逐漸成為治療LDH的主要治療方法。

與現(xiàn)有其他微創(chuàng)手術(shù)相比，射頻技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于可控性的神經(jīng)熱凝灶，射頻電針組織損傷小，在操作時患者多無不適。并且通過C臂X光機(jī)的協(xié)助，可以對病變的椎間盤進(jìn)行精確定位及局部麻醉后，更加有效地治療病灶。劉雯文等[22]認(rèn)為，穿刺部位和后方側(cè)隱窩相比較，選擇在后外側(cè)經(jīng)椎間孔的安全三角入路會更加安全，盡最大可能避免損傷神經(jīng)根。另有研究學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)操作過程中的靶點(diǎn)定位的精確度和射頻導(dǎo)絲插入病變髓核的深度是手術(shù)成功的重要因素[23]。王詩成等[24]認(rèn)為，可以通過對穿刺過程中患者是否有疼痛癥狀復(fù)制出現(xiàn)來驗(yàn)證穿入點(diǎn)的準(zhǔn)確性。對神經(jīng)信號阻斷是否成功的驗(yàn)證中，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道顯示，可以通過100 Hz的高頻電流配合0.8～1.0 mA的生理刺激，若患者沒有出現(xiàn)較為劇烈的疼痛或其他的異常情況，則通常說明熱凝區(qū)內(nèi)成功阻斷了感覺神經(jīng)。在3 Hz低頻電流配合1.2～3.0 mA下，患者沒有出現(xiàn)相應(yīng)的肌肉抽搐或收縮，則證明熱凝區(qū)無運(yùn)動神經(jīng)，確保手術(shù)安全，在保護(hù)運(yùn)動神經(jīng)的前提下，阻斷感覺神經(jīng)的信號傳遞[25]。綜上所述，在實(shí)際操作射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)時，采用CT準(zhǔn)確定位后外側(cè)經(jīng)椎間孔的安全三角，合理選用低頻和高頻電流強(qiáng)度避免運(yùn)動神經(jīng)的損傷，是影響射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)手術(shù)效果的關(guān)鍵所在。

3 射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)聯(lián)合治療的應(yīng)用進(jìn)展

盡管射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)帶來了LDH治療技術(shù)上的革命，但任何一種治療手段都有其局限性，比如靶點(diǎn)的不恰當(dāng)選擇會造成穿刺的失敗、溫度測試不準(zhǔn)確可能損傷神經(jīng)等[26]，所以越來越多的研究采用聯(lián)合治療手段彌補(bǔ)單一治療技術(shù)上的不足，達(dá)到更加理想的手術(shù)效果。

3.1 射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術(shù) 臭氧具有極大的抗氧化作用，可以在極短的時間內(nèi)氧化患者病變部位髓核組織內(nèi)的蛋白，從而破壞髓核細(xì)胞，損害髓核組織及其周圍組織的滲透功能，最終改善或者降低腰間盤部位的水腫程度[27]。因此，在射頻熱凝后通過注射臭氧，可以促進(jìn)病變部位的椎間盤內(nèi)熱凝和消融結(jié)合而去除部分的髓核，從而在一定程度上緩解神經(jīng)水腫。相比單獨(dú)射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)，該方法能夠更好地抗炎和鎮(zhèn)痛。有學(xué)者研究表明，射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融術(shù)可以顯著改善病變部位的血液循環(huán)和促進(jìn)炎癥因子吸收，緩解疼痛[28]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，二者聯(lián)合可以增加治療效果，髓核組織和臭氧的接觸量與髓核組織蛋白的氧化程度呈正相關(guān)。另外，接觸的越多，其患病部位的水腫度越低[29]。但上述技術(shù)對手術(shù)位置的要求更高，應(yīng)在確保影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀相一致的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確確定進(jìn)針入路方能達(dá)到手術(shù)的最佳效果。

3.2 射頻熱凝聯(lián)合骶管膠原酶溶核術(shù) 膠原酶溶核治療LDH主要是利用膠原酶對病變部位髓核組織Ⅱ型膠原的特異性，將其降解成脯氨酸、羥脯氨酸等氨基酸。另有學(xué)者研究表明，膠原酶可以通過對PLA2的抑制作用來進(jìn)一步緩解炎癥和疼痛程度[30]。而且膠原酶溶核術(shù)中膠原酶的注入位置與手術(shù)的治療效果有極大的關(guān)系，例如，如果膠原酶注入進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔，會對脊髓造成嚴(yán)重的副作用。因?yàn)樯漕l的作用范圍小而且易于掌控，兩者聯(lián)合不是簡單的相加而是優(yōu)勢互補(bǔ)，可以實(shí)現(xiàn)效果的最大化，但過度消融會造成髓核周邊軟組織、軟骨或骨體細(xì)胞的有損性熱效應(yīng)[31]。所以控制手術(shù)時間和手術(shù)部位則是聯(lián)合骶管膠原酶溶核術(shù)手術(shù)效果的主要因素。

3.3 射頻熱凝聯(lián)合脈沖射頻 射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)由于作用部位僅為突出的椎體，所以對于某些較為復(fù)雜的LDH，不能達(dá)到較為理想的治療效果，例如椎管狹窄、椎間盤突出物鈣化等疾病。對此，有研究學(xué)者提出射頻熱凝聯(lián)合脈沖射頻方法治療特殊情況下的LDH，并已經(jīng)證實(shí)了該方法的安全性和治療效果，而且術(shù)后均未發(fā)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[32]。這種技術(shù)是在射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)的基礎(chǔ)上，通過脈沖射頻的刺激，進(jìn)一步的增加對受累神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。但是對于脈沖射頻技術(shù)的應(yīng)用原理尚未清楚，目前主要傾向于兩種機(jī)制學(xué)說——神經(jīng)毀損和射頻電場的神經(jīng)作用[33-34]，并且沒有研究發(fā)現(xiàn)其是否存在長期的手術(shù)并發(fā)癥。

3.4 經(jīng)皮髓核摘除與射頻熱凝靶點(diǎn)消融、臭氧溶核術(shù)聯(lián)合 經(jīng)皮髓核摘除術(shù)是通過鉗夾將病變部位的髓核清除，從而促進(jìn)其突出的髓核和纖維環(huán)等組織歸位，從而減輕對神經(jīng)根的壓迫。但是，單一的應(yīng)用經(jīng)皮髓核摘除術(shù)，術(shù)后會引起水腫、血腫等副作用，這些癥狀的產(chǎn)生和炎癥因子等存在密切的關(guān)系。然而，臭氧對神經(jīng)根及其周圍組織產(chǎn)生的組織液和致痛物質(zhì)可以進(jìn)行吸收和分解，同時再利用射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)對病變部位的髓核進(jìn)行凝固變性和萎縮，三者聯(lián)合，可以顯著達(dá)到止痛、消炎的目的。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，三者聯(lián)合治療LDH，總有效率可以達(dá)到近86%。三者治療機(jī)制完全不同，相互補(bǔ)充，其治療效果顯著高于單一治療方法，并且手術(shù)適應(yīng)癥廣泛，操作性要求更高[35-36]。

3.5 射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)配合中藥熏蒸 中醫(yī)認(rèn)為，中藥熏蒸法使藥和熱二者同時起作用，中藥又具有通脈止痛、開發(fā)汗孔和糾正椎側(cè)凸等作用，通過受熱而加速皮膚對藥物的吸收。配合射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)的應(yīng)用，二者對LDH的治療具有安全、創(chuàng)傷小、痛苦小和治療效果好等優(yōu)勢[37]。但目前也沒有更多的研究發(fā)現(xiàn)到底哪類人群更適用于聯(lián)合中藥治療，并且沒有系統(tǒng)的中藥熏蒸治療方案，也許后續(xù)的研究會進(jìn)一步探討。

4 結(jié)語

LDH是在腰椎間盤受損后引起腰椎復(fù)合關(guān)節(jié)發(fā)生的不同程度的病理變化，并對病變部位的神經(jīng)根和硬膜囊產(chǎn)生壓迫和刺激的一種綜合征。治療方法有多種，其中保守治療雖然創(chuàng)傷小，但是并不能根除該病，而且復(fù)發(fā)率高。而手術(shù)治療雖然治療效果較為理想，但是創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，安全性低。相比較而言，介入治療方法中的射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)被大部分學(xué)者認(rèn)可，其具有抗炎、鎮(zhèn)痛、安全、成本低、創(chuàng)傷小、感染率低等優(yōu)點(diǎn)。臨床中，根據(jù)患者的實(shí)際情況，個性化、特異性選擇合適的治療方法，常常選擇射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)和其他方法聯(lián)合治療，包括臭氧消融術(shù)、膠原酶溶核術(shù)等。多方法聯(lián)合起來，往往優(yōu)勢互補(bǔ)，提高療效和恢復(fù)效果。但是在操作過程中，穿刺位點(diǎn)和插入深度需要精確選擇，并需要認(rèn)真測試，防止造成患者神經(jīng)損傷，確保安全?？傊漕l熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)是治療LDH的一種安全、高效、成本低的方法。