范嬌嬌，陳志深，范明亮，郝琳琳，郭 杰*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放療科，吉林 長春130041;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放療科,河南 鄭州450000)

1 病歷摘要

患者，女，60歲，因“不規(guī)則陰道流血伴腰腹疼痛1個月”于2010-12就診于長春市婦產(chǎn)醫(yī)院，行宮頸組織活檢，病理回報(bào)示：宮頸浸潤性鱗狀細(xì)胞癌。于2010-12-20就診于我院婦外科，臨床診斷為宮頸癌ⅢB期?？紤]患者病期較晚，已失去手術(shù)適應(yīng)癥，遂給予根治性同步放化療。外照射靶區(qū)劑量：PTV：45Gy/25f，腔內(nèi)近距離放療劑量：30Gy/5f，同步給予4周期TP(紫衫類聯(lián)合鉑類)方案化療。治療結(jié)束后間斷復(fù)查，未見明顯異常。因“胸悶、呼吸困難1個月，伴刺激性咳嗽、無痰”于2016-04-09就診于吉大一院，行胸部CT示：左側(cè)胸腔中量積液。行胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查示(吉大一院P0957)：見個別異型細(xì)胞，可疑癌細(xì)胞。為明確診斷于2016-04-19就診于我院，行腫瘤標(biāo)志物檢測：鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原SCCAg > 70.0 ng/ml。并在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺肺活檢，常規(guī)病理(吉大二院579155)：(肺)形態(tài)符合鱗狀細(xì)胞癌。結(jié)合患者病史，考慮肺繼發(fā)惡性腫瘤。遂給予多西他賽+洛鉑方案化學(xué)治療，多西他賽 75 mg/m2d1 iv；洛鉑30 mg/m2d2 iv，21天1周期，共4周期。于化療第一天同時(shí)給予阿帕替尼1片/次，qd，口服(425 mg/片)，服藥5天后出現(xiàn)不可耐受高血壓，停藥1天，血壓恢復(fù)正常后改用250 mg/片，1片/次，qd，口服至今，耐受良好，未訴明顯高血壓等副反應(yīng)。

患者于2016-07-18復(fù)查胸部CT提示：左肺下葉片狀影；左肺多發(fā)條索影；左側(cè)胸腔積液；左側(cè)胸膜增厚。于2016-08-19復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，報(bào)告示:鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原SCCAg 43.30 ng/ml，腫瘤標(biāo)志物較化療前明顯降低。2017-06-08復(fù)查胸部CT示：右肺上葉尖段結(jié)節(jié)；左肺炎癥；縱隔淋巴結(jié)稍大；左側(cè)胸膜增厚，左側(cè)胸腔包裹性積液；復(fù)查腫瘤標(biāo)志物鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原SCCAg 21.30 ng/ml，較之前水平有下降趨勢，提示病灶控制平穩(wěn)，未見明顯加重傾向，且服藥至今未見明顯不可耐受副反應(yīng)發(fā)生，可繼續(xù)當(dāng)前方案治療。

2 討論

宮頸癌是我國最常見的婦科惡性腫瘤之一，也是婦科生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率僅次于乳腺癌。一項(xiàng)國內(nèi)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2003-2007年間宮頸癌發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)上升趨勢，且死亡率隨年齡增長而升高[1]。早期宮頸癌以手術(shù)治療為主，輔以術(shù)后放化療，ⅡB期及以上的晚期患者多數(shù)采用同步放化療，放射治療在宮頸癌治療中占有重要地位，其中外照射聯(lián)合腔內(nèi)近距離治療是目前治療宮頸癌最常用的放射療法[2]。同步放化療已成為宮頸癌綜合治療的常規(guī)方案，即是在不間斷放療的同時(shí)進(jìn)行化療的一種綜合治療措施。多數(shù)研究認(rèn)為同步放化療治療宮頸癌較單純放療有更好的臨床效果，可提高患者的生存率及腫瘤的局部控制率，降低局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，改善宮頸癌的預(yù)后，且毒副反應(yīng)可以接受[3-6]。TP(紫杉類聯(lián)合鉑類)方案化療有效率、無進(jìn)展生存期均優(yōu)于順鉑單藥，且毒性較低更易于管理[7]。宮頸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑為直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移，晚期可通過血液循環(huán)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肺部為最常見的血行轉(zhuǎn)移部位。研究資料顯示，宮頸癌肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為2.2%-9.1%，多數(shù)見于晚期宮頸癌患者[8]。劉瑤等收集了28例宮頸癌肺轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，均采用紫杉醇聯(lián)合鉑類的方案治療，通過嚴(yán)密隨訪發(fā)現(xiàn)TC/TP方案于宮頸癌治療后肺轉(zhuǎn)移的有效率為46.4%，疾病控制率為60.7%，中位生存時(shí)間18個月，5年生存率10.7%，結(jié)果表明該方案治療有效且不良反應(yīng)可以耐受[9]。阿帕替尼是小分子血管內(nèi)皮生長因子受體( vascular endothelial growth factor receptors，VEGFR)酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors，TKI)，通過抑制血管生成作用而應(yīng)用于腫瘤的治療中，如胃癌、肺癌、肝癌等[10]。有研究表明，阿帕替尼對宮頸癌細(xì)胞有明顯的抑制增殖作用，且濃度越高，上述作用越顯著。本研究還發(fā)現(xiàn)阿帕替尼可顯著增強(qiáng)紫杉醇對宮頸癌細(xì)胞的化療敏感性[11]。本患者雖經(jīng)放療和化療的綜合治療，仍然出現(xiàn)了肺部轉(zhuǎn)移灶，提示癌細(xì)胞已進(jìn)行了播散，此類患者預(yù)后差，且治療選擇困難，經(jīng)多學(xué)科會診后最終決定以TP化療為主，輔以阿帕替尼靶向治療。熊櫻等[12]通過觀察114例Ⅰ b1-Ⅱa期宮頸鱗癌患者發(fā)現(xiàn)，治療前鱗狀細(xì)胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen,SCCAg)滴度升高和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響Ib1-Ⅱa期宮頸鱗癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素。Gabriella Ferrandina等通過觀察123名局部晚期宮頸癌患者發(fā)現(xiàn)，治療后血清SCCAg 水平是評估治療效果及評價(jià)預(yù)后的獨(dú)立因素[13]。該患者經(jīng)治療后進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，發(fā)現(xiàn)SCCAg水平持續(xù)降低，至今患者無進(jìn)展生存,仍帶瘤存活，未發(fā)現(xiàn)其他轉(zhuǎn)移，生活質(zhì)量較好。說明宮頸癌肺轉(zhuǎn)移如能早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)合理的采用綜合治療,可減輕患者痛苦并延長生存期。

[1]張思維,李霓鄭.2003-2007年中國宮頸癌發(fā)病與死亡分析[J].中國腫瘤.2012,21(11):801.

[2]National Comprehensive Cancer Network.Cervical Cancer(Version1.2017).https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical.pdfAccessed October,10,2016.

[3]李新春，徐宣枝.晚期子宮頸癌同步放化療的臨床分析[J].中國醫(yī)師雜志,2008,10(6):851.

[4]任洪波，伍紅英.同步放化療和新輔助化療治療ⅡB-ⅢB期子宮頸癌的療效分析[J].腫瘤研究與臨床,2009,21(3):185.

[5]黃曼妮，吳令英，高菊珍.宮頸癌的同步放化療[J].癌癥進(jìn)展雜志,2004,2(5):320.

[6]Kumabe A,Zenda S,Motegi A,Onozawa M,Nakamura N,Kojima T,et al.Long-term Clinical Results of Concurrent Chemoradiotherapy for Patients with Cervical Esophageal Squamous Cell Carcinoma[J].Anticancer Res,2017,37(9):5039.

[7]Moore DH,Blessing JA,McQuellon RP,Thaler HT,Cella D,Benda J,et al.Phase III study of cisplatin with or without paclitaxel in stage IVB,recurrent,or persistent squamous cell carcinoma of the cervix:a gynecologic oncology group study[J].Journal of clinical oncology:official journal of the American Society of Clinical Oncology,2004,22(15):3113.

[8]Kanthan R,Senger JL,Diudea D.Pulmonary lymphangitic carcinomatosis from squamous cell carcinoma of the cervix[J].World journal of surgical oncology,2010,8:107.

[9]劉 瑤，宋 丹，孔為民.Ⅰ-Ⅲ期宮頸癌治療后肺轉(zhuǎn)移 28 例臨床分析[J].腫瘤學(xué)雜志,2016,22(12):1004.

[10]Zhang H.Apatinib for molecular targeted therapy in tumor[J].Drug design,development and therapy,2015,9:6075.

[11]劉秋利，李 婧，李 娟.阿帕替尼對宮頸癌細(xì)胞增殖及化療敏感性的影響[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2017,26(11):806.

[12]沈 揚(yáng),熊 梁,鄭 魏,鱗狀細(xì)胞癌抗原與子宮頸鱗狀細(xì)胞癌的臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系[J].中華婦產(chǎn)科雜志.2007,42(1):29.

[13]Ferrandina G,Macchia G,Legge F,Deodato F,Forni F,Digesu C,et al.Squamous cell carcinoma antigen in patients with locally advanced cervical carcinoma undergoing preoperative radiochemotherapy:association with pathological response to treatment and clinical outcome[J].Oncology,2008,74(1-2):42.