王麗娟,李 沫,何楊芳,蔡寒青

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科,吉林 長春130041)

甲狀腺相關(guān)性眼病(Thyroid-associated orbitopathy，TAO)是一種器官特異性自身免疫性疾病，多發(fā)生于Graves病，少數(shù)也可見于慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺功能減退和甲狀腺功能正常者。近來我科收治了1例甲狀腺功能減退癥伴TAO的患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例摘要

56歲女性患者，怕冷、少汗、乏力5年，雙眼突出、腫脹伴刀割樣疼痛1個月入院?；颊哂?年前逐漸出現(xiàn)怕冷、少汗、乏力、體重增加、反應(yīng)遲緩、腹脹等癥狀，因不影響生活故未加在意，未行任何診治。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼突出、腫脹伴疼痛，疼痛呈刀割樣，程度較為劇烈，影響睡眠，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診于眼科，先后經(jīng)“典必殊眼藥水”等滴眼治療，癥狀未見明顯緩解。入院時查體：神志清，精神萎靡，語速及動作反應(yīng)遲緩。全身皮膚干燥、粗糙，輕度貧血貌，顏面浮腫，聲音低啞，口唇增厚，舌體胖大。雙側(cè)眼瞼水腫，雙眼球突出，眼瞼閉合不全，雙側(cè)球結(jié)膜充血、水腫，淚阜紅腫，雙側(cè)眼球運動輕度受限，輻輳反射雙眼球聚集不良，無復(fù)視。雙眼自發(fā)性疼痛，疼痛程度采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，簡稱VAS)描述：VAS評分8分。雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。雙下肺呼吸音減弱，未聞及明顯干濕性啰音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率48次/分，節(jié)律整，心音遙遠(yuǎn)、低鈍。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及。四肢呈黏液性水腫。于我院眼科行眼底、眼壓檢查未見異常。實驗室檢查：血常規(guī)：RBC 3.04×1012/L(4.3-5.8×1012/L),Hb105(110-150 g/L),WBC 4.6×109/L(3.5-9.5×109/L),PLT 342×1012/L(125-350×1012/L);血脂TC 8.37(2.90-5.17 mmol/L),LDL-C 4.67(2.70-3.40 mmol/L),TG 4.25(0.56-1.71 mmol/L),HDL-C 0.62(0.90-1.68 mmol/L);TT3 0.32(0.80-2.20 nmol/L),TT4 20.17(42.00-135.00 nmol/L),FT3 0.33(3.19-9.15 pmol/L),FT4 3.18(9.11-25.41 pmol/L),TSH>150.00(0.30-5.6 mIu/L),Tg19(0-20 ng/ml),TgAb 55(0-30%),TMAb 25(0-30%),TPOAb 395.44(0-40 IU/mL),TRAb 0.98(0-5.00 U/L)。甲狀腺彩超提示甲狀腺體積明顯縮小，內(nèi)部可見條索樣回聲，甲狀腺內(nèi)未見異常血流。雙眼球MR顯示：眼眶周圍軟組織輕度腫脹，右眼內(nèi)直肌明顯增粗，兩側(cè)眶內(nèi)球后脂肪異常信號。心臟彩超提示心包積液；胸片示雙側(cè)胸腔積液。入院后明確診斷為“甲狀腺相關(guān)眼病、甲狀腺功能減退癥、橋本氏甲狀腺炎、心包積液、胸腔積液、高脂血癥、貧血”。評估甲狀腺相關(guān)性眼病的臨床活動度評分(Clinical Activity Score，CAS)[1]，具體內(nèi)容為：(1)自發(fā)性球后疼痛；(2)眼球運動時疼痛；(3)眼瞼紅斑；(4)結(jié)膜充血；(5)結(jié)膜水腫；(6)淚阜腫脹；(7)眼瞼水腫，該患TAO的CAS為7分。經(jīng)充分溝通并獲得患者的知情同意后，給予該患脈沖式甲強(qiáng)龍靜脈注射方案，共治療12周，具體為：0.9%生理鹽水500 ml+甲強(qiáng)龍500 mg，每周1次緩慢靜脈點滴，6周后減量為甲強(qiáng)龍250 mg，每周1次緩慢靜點，再連續(xù)6周治療后停藥，同時給予優(yōu)甲樂替代，起始量為50 μg，每日1次口服，4-6周根據(jù)甲功調(diào)整劑量。并給予戒煙、高枕臥位、利尿、降脂及止痛、對癥治療。12周后，患者眼部腫脹、疼痛癥狀完全緩解，眼球回縮，無自發(fā)性及運動時疼痛，眼球活動度良好，輻輳反射仍留有輕度眼球內(nèi)聚不良。球結(jié)膜充血、水腫、淚瞼腫脹等其他甲狀腺相關(guān)眼病的體征消失，僅遺留有雙上眼瞼輕度水腫，CAS評分2分。其他體征，包括皮膚無明顯干燥粗糙，顏面、四肢黏液性水腫基本消失；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心界較前縮小，心率72次/分，節(jié)律齊，未聞及病理性雜音。復(fù)查彩超：胸腔積液及心包積液完全消失。實驗室檢查：血常規(guī)：RBC 3.85×1012/L(4.3-5.8×1012/L),Hb121(110-150 g/L),WBC 5.3×109/L(3.5-9.5×109/L),PLT 287×1012/L(125-350×1012/L);血脂TC 4.37(2.90-5.17 mmol/L),LDL-C 2.60(2.70-3.40 mmol/L),TG 1.56(0.56-1.71 mmol/L)，HDL-C 0.94(0.90-1.68 mmol/L);TT3 1.27(0.80-2.20 nmol/L),TT4 70.6(42.00-135.00 nmol/L),FT3 3.74(3.19-9.15 pmol/L),FT4 14.8(9.11-25.41 pmol/L),TSH 20.447(0.30-5.6 mIu/L),Tg 3(0-20 ng/ml),TgAb 2(0-30%),TMAb 4(0-30%),TPOAb 53.34(0-40 IU/mL)。治療過程中患者耐受良好，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

2 討論

2.1病因機(jī)制及臨床表現(xiàn)TAO的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前普遍認(rèn)為是由于免疫性炎癥激活眶內(nèi)成纖維細(xì)胞增殖并產(chǎn)生大量的親水性糖胺聚糖，導(dǎo)致球后結(jié)締組織及眼外肌變性、水腫，終極呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[2]。常見的臨床表現(xiàn)主要包括眼球突出，眼瞼退縮，球結(jié)膜水腫，眼球運動障礙、復(fù)視、視神經(jīng)壓迫等。臨床上大部分(77%)的TAO伴甲亢，其余20%甲功正常，僅有約3%的患者伴甲減[3]。一些作者曾報道了數(shù)例橋本甲狀腺炎伴嚴(yán)重TAO的病例[4,5]，本例患者臨床表現(xiàn)為甲狀腺功能減退癥伴重度TAO，病因亦考慮為橋本甲狀腺炎所致，臨床較為少見。實驗室檢查可有甲功異常、甲狀腺自身抗體滴度增高等，眼眶CT或MR有助于臨床診斷。

2.2治療TAO的治療首先為原發(fā)病的治療，糾正甲狀腺功能及垂體-甲狀腺軸功能異常。Graves病者應(yīng)給予抗甲狀腺藥物治療甲狀腺功能亢進(jìn)；對于甲狀腺功能減退癥應(yīng)給以左甲狀腺素替代治療；對于甲功正常以及亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)或亞臨床甲狀腺功能減退者需要密切復(fù)查甲功，以便于及時發(fā)現(xiàn)病情變化。其次，中重度TAO患者可行免疫抑制治療，糖皮質(zhì)激素為目前周知的治療活動性中重度TAO的有效藥物，其作用機(jī)制主要是免疫抑制和抗炎，但應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的方案卻無統(tǒng)一規(guī)范，也缺乏大規(guī)模隨機(jī)對照研究的依據(jù)。根據(jù)歐洲甲狀腺眼病組的共識[1]推薦，靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素較口服耐受性較好，累積劑量<8 g者相對安全性也較高。Bartalena[6]所推薦的以甲強(qiáng)龍每周1 次靜脈給藥，共計12 周，前6次劑量為500 mg/次，后6次為250 mg/次的治療方案在臨床上應(yīng)用較多，另外我國學(xué)者[7]進(jìn)行的觀察中重度TAO患者眼眶放療聯(lián)合靜脈使用GCs的遠(yuǎn) 期療效及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組遠(yuǎn)期隨訪總體有效率優(yōu)于單純激素沖擊組。其他治療免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A及新型的免疫抑制劑如抗CD20抗體利妥昔單抗、細(xì)胞因子拮抗劑等；緊急手術(shù)治療主要是行眶減壓手術(shù)，非活動期TAO則主要是進(jìn)行矯形及修復(fù)性手術(shù)。此外，戒煙，高枕臥位及眼局部護(hù)理等一般治療也十分重要。本例甲狀腺功能減退癥伴重度TAO的患者經(jīng)12周的每周1次脈沖式甲強(qiáng)龍靜脈注射治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，臨床療效顯著且安全、耐受性良好。

總之，臨床需注意識別此類少見病因所致的TAO，并對中-重度TAO給予及時、充分的治療以緩解臨床癥狀，保存患者視力，改善預(yù)后。

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