王力群，蔡宏斌，吳闖，周衡

1 病例介紹

患者，女性，71歲，右利手，主因“右側(cè)眼瞼下垂伴視物成雙1天”于2016年7月14日收入蘭州大學(xué)第二醫(yī)院。患者于1 d前無(wú)明顯誘因突發(fā)右側(cè)眼瞼下垂，下垂眼瞼完全遮蓋眼球，被動(dòng)抬起眼瞼后有視物成雙的癥狀，雙眼向左、上及向下看時(shí)均有明顯雙影，向右看正常，無(wú)肢體無(wú)力、口角歪斜、言語(yǔ)不清及感覺(jué)異常等癥狀。

既往史：2型糖尿病病史10余年，使用精蛋白鋅重組賴(lài)氨脯胰島素混合注射液（25R）及阿卡波糖片控制血糖，血糖水平控制不佳。高血壓病史20年，最高血壓190/105 mmHg，規(guī)律服用纈沙坦氨氯地平治療，血壓控制平穩(wěn)。否認(rèn)高血脂、心臟病及自身免疫性疾病病史。

入院查體：體溫36.7℃，脈搏83次/分，血壓190/82 mmHg，呼吸16次/分，頸部血管聽(tīng)診未聞及雜音，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，心率83次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，高級(jí)皮層功能粗測(cè)正常，右側(cè)眼瞼下垂，右眼球眼位向右下方偏斜，右眼內(nèi)收、上視、下視活動(dòng)不能，外展正常，左眼各向活動(dòng)到位，輻輳反射右眼不能內(nèi)收，雙瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，光反射靈敏，額面紋對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，軟腭上抬對(duì)稱(chēng)，懸雍垂居中，轉(zhuǎn)頸聳肩對(duì)稱(chēng)有力，余顱神經(jīng)未見(jiàn)明顯異常。四肢肌力Ⅴ級(jí)、肌張力適中，腱反射對(duì)稱(chēng)引出，病理征陰性。感覺(jué)及共濟(jì)查體未見(jiàn)明顯異常。頸軟，腦膜刺激征陰性。Romberg征陰性。

輔助檢查：低密度脂蛋白膽固醇2.5 mmol/L，同型半胱氨酸20 μmol/L。余血常規(guī)、生化全套、傳染病全套、腫瘤全套、免疫全套、甲狀腺功能全套、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、抗鏈球菌溶素O、類(lèi)風(fēng)濕因子、尿便常規(guī)等檢查均未見(jiàn)明顯異常。

心電圖：竇性心律，正常范圍心電圖。

心臟彩超：左室舒張功能減退。

頸部血管彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成；右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成。

經(jīng)顱多普勒超聲：腦動(dòng)脈硬化血流頻譜改變。

頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：中腦右側(cè)新發(fā)梗死（圖1）。磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）示右側(cè)大腦后動(dòng)脈未顯影。

同視機(jī)檢查提示右眼內(nèi)直肌、上直肌、下直肌肉及下斜肌功能不全。

入院診斷：

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹原因待查

診療過(guò)程：入院后給予阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、維生素B1片、甲鈷胺片及依達(dá)拉奉注射液對(duì)癥支持治療。治療7 d后，下直肌功能略有改善。出院后繼續(xù)給予腦梗死二級(jí)預(yù)防，3個(gè)月后隨訪，患者眼部癥狀無(wú)進(jìn)一步改善。

圖1 患者頭顱MRI影像

圖2 患者頭顱MRA影像

2 討論

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（oculomotor paresis，OP）是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)癥狀之一。瞳孔不受累的OP可以由多種解剖部位（包括核團(tuán)、根絲及動(dòng)眼神經(jīng)周?chē)糠郑┎∽兗岸喾N病因?qū)е?，包括糖尿病、外傷、炎性反?yīng)、動(dòng)脈瘤、多發(fā)性硬化及腫瘤等[1-2]。本例患者在入院之初因單純表現(xiàn)為瞳孔不受累的OP，而無(wú)其他神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，加之伴有控制不佳的糖尿病，故首先考慮診斷為糖尿病性O(shè)P；但在完善MRI檢查后發(fā)現(xiàn)患者中腦右側(cè)存在新發(fā)梗死灶，結(jié)合急性起病、迅速進(jìn)展的病程和患者所具備的腦血管病危險(xiǎn)因素，才最終診斷為急性中腦梗死。

以O(shè)P為唯一表現(xiàn)的中腦梗死（midbrain infarction，MI）極少見(jiàn)，日本學(xué)者報(bào)道其發(fā)生率為0.27%[3]，我國(guó)學(xué)者報(bào)道的發(fā)生率為0.09%[4]。由此可見(jiàn)，該病例為常見(jiàn)疾病的少見(jiàn)表現(xiàn)形式，值得深入探討，加深認(rèn)識(shí)。MI如果要出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的癥狀和體征需病灶累及大腦腳底（crus cerebri，CC），其位于中腦基底部的最外緣，是構(gòu)成大腦腳（cerebral peduncle，CP）的重要組成部分[5]，影像學(xué)上CC的具體界限范圍并無(wú)明確界定。本病例的病灶可能未累及到CC，故無(wú)錐體束相關(guān)癥狀。此外，如果該病灶的異常信號(hào)確實(shí)累及到CC而不伴有錐體束癥狀則不排除存在可逆性彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）異常信號(hào)的可能[6]。MI（包括本病例在內(nèi)）都有可能累及紅核，但有報(bào)道指出未見(jiàn)出現(xiàn)震顫癥狀[7]。而SCHWARTZ等[8]的研究則認(rèn)為導(dǎo)致OP的MI病灶可能主要位于紅核之下，故此種類(lèi)型的MI可能不易出現(xiàn)錐體外系相關(guān)癥狀。由此可見(jiàn)，MI可能導(dǎo)致多種不同癥狀，這主要取決于病灶累及的部位和范圍[9]。因此，對(duì)于OP患者有必要完善頭顱MRI檢查以排除急性MI。

病變位于中樞的動(dòng)眼神經(jīng)病變可分為核性和核下性?xún)深?lèi)[7]。本例患者的OP癥狀局限于單眼，對(duì)側(cè)眼的各種運(yùn)動(dòng)成分均未發(fā)現(xiàn)明顯受累，結(jié)合MRI所示病灶位置，考慮為核下性根絲病變所致，病變主要影響上瞼提?。╨evator palpebrae superioris，LP）、內(nèi)直肌（medial rectus muscle，MR）、上直?。╯uperior rectus muscle，SR）、下直?。╥nferior rectus muscle，IR）及下斜?。╥nferior oblique muscle，IO），而瞳孔括約?。╯phincter muscle，SP）不受累。該例患者動(dòng)眼神經(jīng)為不全受累，其他文獻(xiàn)報(bào)道的案例也多為累及不同眼肌的不全受累形式[3，7，9]。這一現(xiàn)象提示動(dòng)眼神經(jīng)根絲（oculomotor fascicles，OF）在中腦內(nèi)可能存在較為復(fù)雜的排布形式。基于臨床觀察，CASTRO等[10]于1990年提出腦干內(nèi)OF的二維排布模式假說(shuō)，該假說(shuō)認(rèn)為中腦腹側(cè)OF排布順序自外向內(nèi)分別為IO、SR、MR、LP、IR和SP。但它并不能解釋所有病例。1994年，KSIAZEK等[11]提出了OF的三維排布模式假說(shuō)，他將每半側(cè)中腦的OF分布劃分為內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)三部分，而OF的排布由中腦嘴端到尾端的排布順序分別為內(nèi)側(cè)：SP、IR；中間：IR、MR、LP；外側(cè)：IO、SR。多個(gè)研究均顯示中腦病灶的不同部位、形態(tài)和大小可導(dǎo)致不同的眼肌受累組合形式，MR為最常受累的肌肉[3，7，9，11]。AMANO等[3]研究發(fā)現(xiàn)MI所致的OP、SP和IR常不受累。OGAWA等[7]和KIM等[9]也發(fā)現(xiàn)SP較少受累。Ksiazek等[11]的三維理論認(rèn)為支配SP的纖維位于中腦的最內(nèi)側(cè)及最嘴端，可能與其他根絲存在不同的血管支配[7]，所以不易與其他根絲同時(shí)受累。本病例的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為瞳孔不受累，與該理論的推測(cè)及相關(guān)研究結(jié)果較為吻合。另外，本例患者的IR功能存在一定程度的恢復(fù)，這可能與部分IR纖維與SP纖維共同位于中腦嘴端不易受累有關(guān)[11-12]。但必須承認(rèn)，三維排布模式只能算是一個(gè)粗略的推測(cè)模型，近年也有相關(guān)研究提出了新的觀點(diǎn)。TSUDA等[13]報(bào)道的一個(gè)病例提示SR、MR和SP的根絲可能相鄰排布，CHEN等[14]的病例報(bào)道提示LP和SP的根絲可能相毗鄰，而這些發(fā)現(xiàn)與前述的假說(shuō)模式不完全相符。這說(shuō)明學(xué)者們對(duì)于OF的排布模式還沒(méi)有充分的認(rèn)識(shí)，尚需進(jìn)行更加深入的研究。

本例患者的特點(diǎn)為MI導(dǎo)致了單純表現(xiàn)為瞳孔不受累的OP而不伴有其他神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。在臨床實(shí)踐中，表現(xiàn)為OP的患者存在大量的鑒別診斷，但通常不會(huì)首先考慮診斷MI。除外傷外，糖尿病性O(shè)P是最常見(jiàn)的鑒別診斷之一，該病瞳孔常不受累，病變最常累及動(dòng)眼神經(jīng)的上支，影響SR和LP的功能，且常伴眼球或眼眶周?chē)弁床贿m感[15]。海綿竇綜合征也出現(xiàn)OP癥狀，但由于海綿竇內(nèi)存在多種神經(jīng)成分，單純表現(xiàn)為OP的海綿竇綜合征并不多見(jiàn)[15]?？紤]到各種鑒別診斷中的疾病還存在著多種不典型表現(xiàn)，故僅從癥狀和體征層面對(duì)OP進(jìn)行鑒別診斷確實(shí)存在一定難度。本病例提示臨床醫(yī)生對(duì)于OP的患者，如果存在急性起病和迅速進(jìn)展的病程，同時(shí)伴有多種腦血管病危險(xiǎn)因素時(shí)，可能需要考慮存在MI的可能，需完善頭顱MRI檢查進(jìn)一步查找病因。

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