林成+韋忠恒+黃瑞棋

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性肝癌；斑蝥酸鈉；作用機制；研究進展

中圖分類號：R735.7 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.027

斑蝥酸鈉是從斑蝥體內(nèi)提取的一種單萜烯類物質(zhì)——斑蝥素的半合成衍生物，其相對分子質(zhì)量小，易于進入細胞內(nèi)，可較早產(chǎn)生細胞毒作用，具有較強的抗腫瘤作用，是一種較為理想的抗癌中藥西制制劑，通過多種直接機制和間接機制起到抗癌作用，同時具有減輕其他抗癌方式的副作用，減少化療藥物的劑量及費用，提高患者生活質(zhì)量等功效。為了更加系統(tǒng)地了解斑蝥酸鈉治療原發(fā)性肝癌的機制和應用效果，筆者就近年來的相關(guān)文獻進行了整理總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

1抗肝癌細胞直接機制

1.1阻滯細胞周期目前關(guān)于斑蝥酸鈉的抗癌細胞機制研究已初具規(guī)模，普遍認為斑蝥酸鈉的抗癌細胞作用主要體現(xiàn)在對癌細胞生長周期的影響上。Albiges等[1]的研究顯示斑蝥酸鈉能夠阻斷癌細胞生長周期，并認為斑蝥酸鈉中具有競爭性攫取癌細胞生長必需物的能力。張萌等人[2]將不同濃度的斑蝥酸鈉維生素B6注射液作用于人肝癌HepG2細胞，通過流式細胞術(shù)觀察細胞周期變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)斑蝥酸鈉維生素B6可顯著抑制HepG2細胞的增殖，誘導細胞凋亡，具有顯著的時間和濃度效應，HepG2細胞的G0/G1期細胞比例顯著升高，S期細胞比例顯著降低。這說明斑蝥酸鈉維生素B6可抑制人肝癌HepG2細胞的增殖，誘導其凋亡并引發(fā)G0/G1期阻滯，研究認為其機制可能與斑蝥酸鈉維生素B6參與調(diào)控磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B（PI3K/Akt）通路有關(guān)。Siegel等[3]研究了不同濃度斑蝥酸鈉對肝癌HepG2細胞的干預效果，結(jié)果顯示肝癌HepG2細胞增殖受斑蝥素抑制明顯，用藥后肝癌HepG2細胞受阻滯在G2/M期。此外，Le等[4]的研究也進一步證實，適當濃度斑蝥素干預后可使肝癌HepG2細胞阻滯在細胞周期的G2/M期，顯著增加凋亡細胞的比例。

1.2抑制肝癌細胞系內(nèi)S100A3斑蝥酸鈉能夠影響肝癌細胞的S100A3信號通路，從而實現(xiàn)抗癌作用。孫文藝[5]通過體外研究斑蝥酸鈉對兩種肝癌細胞系（HepG2和Huh7）中S100A3的表達差異，分析其對肝癌細胞凋亡的影響，發(fā)現(xiàn)肝癌組織中S100A3呈高表達，S100A3的陽性表達率與肝細胞癌的分化程度有關(guān)，分化程度越低，陽性表達率越高。同時發(fā)現(xiàn)斑蝥酸鈉可抑制HepG2和Huh7肝癌細胞系內(nèi)S100A3的表達，可促進HepG2和Huh7肝癌細胞的凋亡，這說明斑蝥酸鈉可能通過抑制細胞系內(nèi)S100A3的表達來實現(xiàn)促凋亡作用。

1.3抑制肝癌細胞ERK1/2蛋白磷酸化施喆[6]將不同濃度的斑蝥酸鈉維生素B6作用于SMMC-7721細胞24 h、48 h和72 h后，發(fā)現(xiàn)人肝癌細胞SMMC-7721的增殖和侵襲力均受到抑制，且呈濃度依賴性；斑蝥酸鈉維生素B6作用于人肝癌SMMC-7721細胞后，細胞p-ERK1/2蛋白的表達受到明顯抑制，且表達下調(diào)的程度與藥物劑量相關(guān)，但對ERK1/2蛋白的表達無明顯影響。因此認為斑蝥酸鈉維生素B6可能通過抑制ERK1/2蛋白磷酸化，對人肝癌SMMC-7721細胞的增殖和侵襲轉(zhuǎn)移發(fā)揮抑制作用。

1.4抑制乙酰肝素酶的表達吳曉慧等[7]應用MTT法檢測不同濃度的斑蝥酸鈉維生素B6作用于肝癌SMMC-7721細胞后的細胞增殖情況，結(jié)果顯示斑蝥酸鈉維生素B6能夠抑制SMMC-7721細胞的增殖，且具有一定的濃度和時間依賴性。斑蝥酸鈉維生素B6作用48 h后，肝癌SMMC-7721細胞的凋亡率高于對照組（SMMC-7721細胞未進行任何干預），而侵襲能力低于對照組。SMMC-7721細胞中HPA mRNA和蛋白的表達水平低于對照組，且呈濃度依賴性。因此認為斑蝥酸鈉維生素B6能夠抑制SMMC-7721細胞的增殖和侵襲，可能與抑制乙酰肝素酶（heparanase，HPA）的表達有關(guān)。

1.5其他直接機制Behrens等人[8]的研究認為，斑蝥酸鈉能夠降低端粒酶濃度，從而抑制肝癌細胞SMMC-7721的增殖。杜靜華等人[9]采用TACE聯(lián)合斑蝥酸鈉維生素B6注射液治療肝癌患者，并分別選擇20例CHB患者、健康體檢者作為對照組，結(jié)果顯示采用TACE聯(lián)合斑蝥酸鈉維生素B6注射液治療后1個月sFasL、sFas水平較治療前顯著升高，治療后3個月sFas及治療后6個月sFasL、sFas水平均較治療前顯著降低，這說明采用TACE聯(lián)合斑蝥酸鈉維生素B6注射液治療PLC可通過調(diào)節(jié)凋亡基因sFasL、sFas的表達而促進腫瘤細胞凋亡，抑制腫瘤生長。

2抗肝癌細胞間接機制

2.1抑制人肝星狀細胞增殖活化，延緩肝纖維化肝星狀細胞的活化增殖在肝纖維化形成過程中發(fā)揮極其重要的作用，而多數(shù)肝癌又是發(fā)生在肝纖維化、肝硬化基礎(chǔ)之上，因此有學者就斑蝥酸鈉對肝星狀細胞活性的影響進行了研究。牛麗娟等[10]應用斑蝥酸鈉維生素B6對人肝星狀細胞LX-2進行干預，分別采用MTT法、熒光定量PCR法檢測細胞增殖活性和Ⅰ型膠原、Ⅲ型膠原、轉(zhuǎn)化生長因子β1基因表達變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)斑蝥酸鈉維生素B6能顯著抑制人肝星狀細胞LX-2的增殖活化，Ⅰ型膠原、Ⅲ型膠原、轉(zhuǎn)化生長因子β1 mRNA表達下降。因此認為斑蝥酸鈉能夠抑制肝星狀細胞活性，延緩肝臟纖維化進程，從而對預防肝癌具有一定的作用。

2.2提高機體免疫力國外學者就斑蝥酸鈉對免疫功能的影響進行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應用斑蝥酸鈉后患者的CD3、CD4、CD4/CD8水平顯著提高，與安慰劑組對比差異顯著，認為斑蝥酸鈉可有效改善肝癌患者的免疫功能[11]。國內(nèi)學者以140例確診為肝癌晚期的患者作為研究對象，觀察斑蝥膠囊對患者免疫機制的影響，結(jié)果顯示應用斑蝥膠囊治療10天、30天后，研究組患者NK細胞水平、CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD4+/CD8+明顯高于治療前及對照組，CD8+T細胞水平明顯低于治療前及對照組，表明復方斑蝥膠囊可有效增強肝癌晚期患者免疫力[12]。endprint

2.3抑制腫瘤血管生成動物實驗表明[13]，斑蝥酸鈉可通過降低腫瘤細胞的血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的表達，從而抑制腫瘤血管生成及腫瘤的生長。徐文會等[14]通過應用不同濃度的斑蝥酸鈉對體外培養(yǎng)人肝癌細胞HepG2進行干預，檢測在不同濃度和不同作用時間下斑蝥酸鈉對細胞增殖的影響以及VEGF的表達水平，發(fā)現(xiàn)肝癌細胞增殖受到明顯抑制，VEGF的分泌水平一定程度減低，并呈時間-劑量依賴關(guān)系。由此推論抑制腫瘤血管生成是斑蝥酸鈉抑制肝癌生長的可能作用機制之一。有體外細胞實驗表明[15]：斑蝥酸鈉可顯著抑制血管內(nèi)皮細胞的增殖及遷移，這種作用呈時間、劑量依賴性，且可由VEGF誘導的JAK1/STAT3通路進行介導?？聭训热薣16]采用隨機對照研究的方法選擇原發(fā)性肝癌患者120例，均行碘125粒子植入治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用去甲斑蝥酸鈉靜脈滴注14 d，對照組術(shù)后僅常規(guī)對癥支持治療，術(shù)后30 d、60 d檢測兩組患者VEGF、復查CT，發(fā)現(xiàn)兩組病灶均得到控制，治療組控制率優(yōu)于對照組，血清VEGF水平均明顯低于對照組。由此可見斑蝥酸鈉可通過抑制腫瘤血管生成發(fā)揮抗腫瘤作用。

3臨床應用

3.1聯(lián)合一般治療Goggins等[17]通過對比單用斑蝥酸鈉治療前后患者血清CA125、CA199水平和臨床療效，發(fā)現(xiàn)治療后患者血清CA125、CA199水平顯著低于治療前，且安全性較好。可見單用斑蝥酸鈉能夠降低原發(fā)性肝癌患者血清CA125、CA199水平，減輕患者癥狀。但也有研究顯示[18]，單獨應用斑蝥酸鈉的效果有限，因為癌灶負荷大，單獨全身治療較大癌灶血藥濃度無法達到抑制或殺滅癌細胞的濃度。

3.2聯(lián)合TACE治療有研究學者[19]通過檢索Pubmed、CNKI、萬方和VIP等數(shù)據(jù)庫，納入斑蝥酸鈉注射液聯(lián)合TACE治療HCC與TACE治療比較的隨機對照試驗，評價納入研究質(zhì)量并進行Meta分析，結(jié)果納入7個隨機對照試驗，共562例患者。Meta分析結(jié)果表明：與對照組相比，斑蝥酸鈉注射液聯(lián)合TACE治療能提高HCC治療的有效率[RR=1.31，95%CI（1.10，1.56）]，臨床受益率[RR=1.20，95%CI（1.04，1.39）]，改善患者生活質(zhì)量[RR=1.60，95%CI（1.26，2.03）]，并能提高1年生存率[RR=1.57，95%CI（1.28，1.93）]和2年生存率[RR=2.08，95%CI（146，2.97）]。由此說明斑蝥酸鈉注射液聯(lián)合TACE治療HCC優(yōu)于單用TACE治療。Lopez等[20]觀察了在TACE化療基礎(chǔ)上聯(lián)合應用斑蝥素維生素B6注射液對患者生存率的影響，發(fā)現(xiàn)對照組毒副反應發(fā)生率及反應程度略高于觀察組，胃腸道反應發(fā)生率明顯高于觀察組，在近期療效中，對照組總體有效率和臨床獲益率均低于觀察組。可見對不能手術(shù)的中晚期PHC患者，在TACE基礎(chǔ)上聯(lián)合使用斑蝥酸鈉維生素B6注射液，具有延長生存時間，提高遠期生存率的趨勢，且能夠降低化療藥物劑量，減少毒副反應的作用。

3.3聯(lián)合放療Nielsen等[21]對斑蝥酸鈉聯(lián)合放療的效果進行了研究，結(jié)果顯示放療+斑蝥酸鈉患者的近期療效要顯著優(yōu)于單純放療組（79.5% VS 53.2%，P<0.05）。由此可見在肝癌放療過程中聯(lián)合使用斑蝥酸鈉注射液能提高病灶局部控制率和患者生活質(zhì)量。陳軍等人[22]以68例中晚期原發(fā)性肝癌為研究對象，對照組予單純放療，治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應用復方斑蝥膠囊，結(jié)果顯示治療組病灶控制有效率顯著高于對照組，治療后1年、2年患者生存率均優(yōu)于對照組；骨髓抑制發(fā)生率顯著低于對照組?？梢姺暖熉?lián)合復方斑蝥膠囊治療中晚期原發(fā)性肝癌能提高療效，減輕不良反應。陳建軍等[23]通過選取80例晚期肝癌患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，對照組在一般對癥治療上采用斑蝥酸鈉維生素B6注射液治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應用放射性碘125粒子植入病灶，觀察治療前后患者生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)觀察組晚期肝癌患者生活質(zhì)量改善的總有效率明顯優(yōu)于對照組。由此推論晚期肝癌患者進行放射性碘125粒子植入聯(lián)合斑蝥酸鈉維生素B6注射液治療效果明顯，值得進一步推廣。

3.4 聯(lián)合全身化療Cheadle等[24]的研究顯示，斑蝥酸鈉聯(lián)合FAP方案進行全身化療可有效控制病灶進展，且聯(lián)合組在骨髓、肝腎、胃腸道等的毒副反應病例減少（P<0.05）。提示在原發(fā)性肝癌化療期間輔助應用斑蝥酸鈉可以提高療效，減少毒副反應。陳坤燕等[25]以86例原發(fā)性肝癌患者作為研究對象，隨機分為觀察組44例和對照組42例，對照組按常規(guī)化療方法治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應用復方斑蝥注射液輔助化療藥物進行治療，連續(xù)治療30 d后，結(jié)果顯示觀察組病灶控制有效率、生存質(zhì)量改善率明顯優(yōu)于對照組，毒副作用發(fā)生率明顯低于對照組。由此可見原發(fā)性肝癌在常規(guī)化療基礎(chǔ)上聯(lián)合應用復方斑蝥注射液治療，能夠在確保療效的基礎(chǔ)上，降低其毒副作用，改善患者的生存質(zhì)量，具有重要的臨床價值。

4小結(jié)

綜上可見，斑蝥酸鈉抗腫瘤效果明確，但目前其抗癌的分子生物學機制研究大多仍比較膚淺，許多研究結(jié)果提示的機制多為可能性機制，沒有能夠明確指出藥物作用靶點及確切機制，有待進一步去深入研究和闡明。在聯(lián)合其他方式治療肝癌時，可延長生存時間，提高遠期生存率，同時具有減輕其他抗癌方式的毒副作用，減少化療藥物使用和費用，提高患者生活質(zhì)量等特點，臨床廣泛應用，但大多臨床研究存在較多缺陷，如多數(shù)研究樣本量小，大多為單中心、非隨機臨床觀察，結(jié)局指標記錄不完整等，缺乏符合循證醫(yī)學要求的高質(zhì)量的試驗，證據(jù)強度較弱。今后有待按照循證醫(yī)學的要求，進行多中心、隨機對照研究，以進一步驗證斑蝥酸鈉的臨床療效，尋找適宜人群、恰當?shù)慕o藥方式和最佳劑量。

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（收稿日期：2017-08-19修回日期：2017-10-09）

（編輯：潘明志）-±s）endprint