孫穎豪 苗大興

貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 貴州省貴陽市 550001

便秘是一種多發(fā)的、成因復(fù)雜的、臨床時常碰見的胃腸病癥，各種急慢性疾病進(jìn)展過程中時常能遇到它。常見的癥狀表達(dá)多為排便努掙費力，糞質(zhì)硬，或糞質(zhì)不硬，有便意但仍難解出，排便頻次減少，次數(shù)＜3/周等。便秘一證，古代文獻(xiàn)早有文字描述，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱之為“大便難”，在中醫(yī)屬“陽結(jié)”、“大便難”等臨床范圍。脾腎陽虛型便秘在中醫(yī)癥候分型上屬于較常見的辨證分型?；颊咧饕幸韵轮饕憩F(xiàn)：主癥：糞質(zhì)干或不干、排解不易。次癥：a腹中冰冷疼痛，得熱溫煦則痛楚減少。b小便次數(shù)、量較正常增多，質(zhì)地清稀。c手足不溫。d面色晄白。e舌淡苔白。好發(fā)人群為老年患者。筆者及導(dǎo)師在3年的臨床工作中，發(fā)現(xiàn)采用加味溫脾湯治療老年脾腎陽虛型便秘的療效較單純西藥治療該病癥的效果要好，另外患者的不良反應(yīng)減少，治療滿意度增加?，F(xiàn)將使用本方治療的98例門診病例報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取我院（2015年10月-2016年10月）于肛腸科門診及病房收治的98例脾腎陽虛型便秘患者為研究對象。其中男49例，女49例，年齡（61-84）歲，病史1年至3年，將所有患者隨機(jī)分為兩組：具體如表1所示。

兩組病史、臨床癥狀、性別、年齡等差異均無顯著性（P＞0.05），具有對比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合2006年羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會2011年《慢性便秘中醫(yī)診療共識意見》[2]中脾腎陽虛型便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：糞質(zhì)干或不干、排解不易;次癥：a腹中冰冷疼痛，得熱溫煦則痛楚減少;b小便次數(shù)、量較正常增多，質(zhì)地清稀;c手足不溫。d面色晄白;e舌淡苔白。

排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸占位性病變、手術(shù)及其他消化系統(tǒng)疾??；合并心、腦、大血管病變患者；孕婦及哺乳期婦女。

1.3 方法

對照組和治療組均先予必要的人文關(guān)懷、膳食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)。在此基礎(chǔ)上對照組患者采用臨床西醫(yī)對癥干預(yù)：雙歧桿菌三聯(lián)活菌，用法：餐后口服，每次0.35克，每日2次；乳果糖調(diào)節(jié)腸道生理節(jié)律，每次5-10克 每日2次。 治療組：煎服加味溫脾湯，藥方組成：制附子8克（先煎），生大黃8克（后下），升麻6克，當(dāng)歸8克，黨參6克，肉蓯蓉10克，火麻仁10克，芒硝6克，枳殼6克，生甘草6克，干姜6克。水煎服，每日1劑，以水1500ml，先煎制附子2小時，隨后將其他藥物放入，后下大黃，煮取500ml，去藥渣，分兩次早晚溫服。對照組和治療組均進(jìn)行28天（14天一個治療周期）的規(guī)范治療后進(jìn)行療效判定。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較患者的臨床療效。（2）參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中慢性便秘評級法中據(jù)實際情況遴選擬定：經(jīng)治療后4周患者a排便間隔時間；b排便難易程度；c糞塊質(zhì)地；d腹脹（痛）程度；e梗阻程度幾個方面進(jìn)行量化評分。

1.5 療效評判標(biāo)準(zhǔn)

治療兩個臨床周期后判定療效。參考《中醫(yī)病證臨床療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制定：a治愈：癥狀不存在，大便順利，保持在14日以上。b顯效：癥狀基本不存在，糞質(zhì)基本松軟易解，排便間隔時間基本恢復(fù)正常：或糞質(zhì)偏干、間隔時間在2日以內(nèi)。c有效：癥狀減輕，排便間隔時間減少1日，或糞質(zhì)干結(jié)硬變?yōu)樗绍浀那闆r日益增遞，保持在14日以上。d無效:便秘并無明顯改善。e總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總數(shù)×100%。

表1：研究對象資料

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

本次臨床療效探討評估使用SPSS21.0

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)治療后兩組患者癥狀積分對比

詳見表2。

表2：治療4周后兩組患者癥狀積分對比

2.2 臨床療效

經(jīng)4周治療后，治療組：總有效率：89.75%，對照組：總有效率77.55%，治療組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

脾腎陽虛型便秘，臨床上絕大多數(shù)見于老年人，因老年人體質(zhì)虛弱，臟腑功能逐漸下降。便秘的病變部位雖在大腸，但與全身的臟腑經(jīng)脈、精氣血津液、情志等息息相關(guān)。例如《內(nèi)經(jīng)-上古天真論》[5]中描述：“女子七歲腎氣盛……,七七任脈虛，……，天癸竭，地道不通……”;“丈夫……六八，陽氣衰竭于上……;八八，天癸竭，精少，腎臟衰，……?！薄秲?nèi)經(jīng)》中又有“腎思二便”的論述。隋朝名醫(yī)巢元方曰：“腎虛受邪，……，胃腸枯槁，大便難?！崩夏耆艘虿〕搪L，糞便于腸道內(nèi)堆積，久而成瘀，加重病情。所以本證病機(jī)為脾腎陽虛，大腸傳導(dǎo)失司，無力行舟，兼夾瘀滯。故而在臨床上論治脾腎陽虛型便秘時，切忌單純用猛藥瀉藥強(qiáng)攻硬下，極易損傷正氣。應(yīng)以溫陽通便為治療大法。苗大興教授基于上述經(jīng)典論述、臨床經(jīng)驗及患者反饋等基礎(chǔ)上，針對此證“虛、瘀”等特點，參照孫思邈《備急千金要方》中溫脾湯的論治，擬定加味溫脾湯。方中熟附子性辛、甘，大熱，歸心、脾、腎經(jīng)，能鼓舞人體內(nèi)陽氣回升，脾陽、腎陽得其大熱之性，解散陰霾，溫煦腸道，助其傳導(dǎo)功能發(fā)揮；大黃性苦，歸脾、胃、大腸等經(jīng)，工專瀉下蕩滌腸道中燥糞，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)其中含大黃素能促進(jìn)腸道收縮功能及促進(jìn)腸液分泌；附子配大黃，既可緩解大黃寒性，又可助其瀉下動力，二者共為君藥；芒硝具有軟化干燥硬便的功效，干姜溫中散寒，主歸脾、胃、腎經(jīng)，配合黨參，健脾益胃，補(bǔ)氣養(yǎng)血，當(dāng)歸能補(bǔ)血，潤燥滑腸，配合芒硝，共奏補(bǔ)正而不留邪，瀉下而不傷正之功效，四者共為臣藥；肉蓯蓉味甘咸，咸能下走腎經(jīng)，除歸腎經(jīng)外獨走大腸，因而降濁，滑而潤腸，力能治大便不爽，又因此藥性辛溫而不燥，故通腑氣而不灼傷津液?；鹇槿室晃?，此藥富含油脂，功專潤燥，改善腸道內(nèi)環(huán)境，是治療便秘常用藥，枳殼為理氣藥，歸脾胃經(jīng)，理氣寬中，行滯消脹，能疏理氣機(jī)，下氣寬腸，升麻一味，具升清之效，清陽升而濁氣自降，相反相成而奏通腑之功，此四味藥共為佐藥，甘草調(diào)和諸藥而為使藥。以上11味藥，共奏溫補(bǔ)脾腎陽氣，寬腸通便，理氣降濁之效。

[1]D oug as A,D ro ssm an R.The Functiona l G astro in testina lD isorde r and the Rom e III[J].Process G astro entero logy,2006,130：1377-1390.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社,1994.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2002：127,379．

[4]中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會.慢性便秘中醫(yī)診療共識意見[J].北京中醫(yī)藥 ,2011：30(01)：3-7.

[5]王鍵,蘇穎等.內(nèi)經(jīng)選讀[M].上海科學(xué)技術(shù)出版社,2010.