王萍 鄭雪梅（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）心內(nèi)科 江蘇 南京 210008）

主動脈夾層(aortic dissection，AD)又稱主動脈夾層動脈瘤，是指動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜破裂口進入主動脈中層形成夾層血腫，隨血流壓力的驅(qū)動，沿主動脈縱軸擴展的一種心血管系統(tǒng)災(zāi)難性疾病。是極為嚴重的大動脈疾病[1]。我院對62例StanfordB型主動脈夾層患者行覆膜支架植入術(shù)治療，并經(jīng)過主動干預(yù)護理，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1.臨床資料

2016年1月—2017年5月期間共收治62例患者，其中，53例為合并有高血壓病史，2例合并有馬方綜合癥病史，7例有動脈粥樣硬化病史；男性49例，平均年齡55.5歲，女性13例，平均年齡48.3歲。入院后經(jīng)主動脈全程增強CT、心臟彩超、主動脈MRI明確診斷，經(jīng)有效鎮(zhèn)痛、降壓、控制心室率后，擇期在全麻下行覆膜支架植入，術(shù)后僅有3例出現(xiàn)局部傷口的感染，后經(jīng)對癥用藥后感染治愈。

2.護理干預(yù)

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 患者大多突然發(fā)病，使患者產(chǎn)生極度恐懼和焦慮。醫(yī)護人員應(yīng)在患者家屬的積極配合下，適當(dāng)增加陪伴與護理時間；及時解答患者提出的各種疑惑，主動向患者解釋此病的發(fā)生、發(fā)展及治愈后可能的情況，激發(fā)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)院和主治醫(yī)生的手術(shù)治療及術(shù)后護理。

2.1.2 術(shù)前對癥處理 為避免患者激烈咳嗽、打噴嚏導(dǎo)致夾層動脈瘤破裂等情況發(fā)生，醫(yī)護人員堅持盡可能多的進行臨床陪伴，告訴患者需要盡可能地臥床休息，翻身等變換體位盡量避免幅度過大、動作過??；為提高患者心肌含氧量，持續(xù)低流量吸氧2～4L/min；密切關(guān)注并監(jiān)測生命體征，加強有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降壓和控制心室率等處理；建立靜脈通路，保證靜脈用藥及時執(zhí)行。

2.1.3 血壓心室率監(jiān)測 B型主動脈夾層患者80%～90%伴有高血壓癥，當(dāng)分離的內(nèi)膜片損害到一側(cè)或雙側(cè)腎動脈時極有可能會導(dǎo)致頑固性高血壓。因此，有效控制心率和血壓，可預(yù)防血管進一步撕裂，防止急性腎功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。動態(tài)監(jiān)測四肢血壓變化，力爭在15～30分鐘內(nèi)快速達到90～120/60～70mmHg范圍內(nèi)血壓目標(biāo)值。將心室率控制在60～70次/min。同時減少對患者的情緒刺激。

2.1.4 疼痛觀察 臨床護理人員應(yīng)通過患者疼痛緩解指標(biāo)來判斷夾層擴展控制程度。正確評估患者疼痛程度，關(guān)注疼痛持續(xù)時間、部位和伴隨癥狀，密切觀察病情進展。如疼痛反復(fù)出現(xiàn)，則表示夾層分離趨勢在繼續(xù)擴散；如疼痛忽然加重，則表示患者血腫可能破裂。遵醫(yī)囑給予患者及時的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜對癥治療，有效緩解患者的疼痛癥狀，并觀察患者的用藥效果[2]。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 基礎(chǔ)護理 完善體位與活動護理，術(shù)后一周臥床休息，取平臥位，麻醉清醒后取半臥位，盡量避免左側(cè)臥位。病情穩(wěn)定后鼓勵患者適當(dāng)下床活動并防止跌倒。臥床休息期間，需要持續(xù)關(guān)注患者的舒適度，注意皮膚護理，早晚對患者進行溫水擦浴，勤換衣褲；對其骨突的部位避免長期受壓，可進行局部按摩預(yù)防壓瘡發(fā)生。合理控制飲食，減少鹽分、脂肪、膽固醇攝入量，注意補充水分。對患者進行排便指導(dǎo)，防止血壓驟升導(dǎo)致瘤體破裂。

2.2.2 病情觀察 密切觀察患者術(shù)后血壓、心率、神志、尿量及疼痛變化，尤其要積極控制血壓防止夾層進一步撕裂。大多數(shù)患者術(shù)后表現(xiàn)為手術(shù)吸收熱，體溫有不同程度的升高，少部分患者易發(fā)生感染。可遵醫(yī)囑予以抗生素治療，護理人員應(yīng)主動配合物理降溫，并動態(tài)觀察體溫變化。觀察術(shù)后肢端皮膚顏色、體溫變化及動脈搏動情況，判斷有無血栓形成。護理人員應(yīng)實時觀察患者傷口有無滲血、滲液和血腫，保持傷口敷料干燥，防止傷口感染。監(jiān)測患者尿量，掌握患者循環(huán)狀況、液體補充、血管活性、腎功能狀況、腎灌注情況等。

2.2.3 用藥護理 原有使用抗血小板藥物的患者，護理時應(yīng)注意觀察抗血小板藥物效果及副作用，定時查血以觀察血小板計數(shù)和出凝血時間，并對患者進行相關(guān)知識的宣教。本案中共有7例患者出現(xiàn)牙齦出血，查凝血時間延長，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后根據(jù)患者血壓波動情況，仍可用降壓藥物擴張血管；部分患者如果臟器因血栓形成或夾層撕裂影響血供，可能會導(dǎo)致血壓過低加重臟器缺血，需要升壓治療。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥護理

（1）密切觀察患者是否有胸背部疼痛或腹脹、腹痛情況，必要時術(shù)后需要進行血管彩超檢查，兩周后行CT復(fù)查，檢查是否有內(nèi)漏發(fā)生。（2）當(dāng)患者術(shù)后推至CCU病房，護理人員應(yīng)立即測量四肢血壓，每小時觀察雙下肢顏色、溫度和肌張力并記錄以便動態(tài)觀察，預(yù)防肢體缺血，防止術(shù)后截癱。（3）每隔一小時觀察尿量、尿液顏色，及時復(fù)查腎功能，觀察肌酐和尿素氮變化，防止急性功能衰竭。（4）術(shù)后前3天應(yīng)每6小時測量體溫1次。每日傷口換藥，直至7天后拆線，并觀察傷口有無紅、腫、熱、痛的局部炎癥反應(yīng)，注意觀察患者血像的變化，預(yù)防感染。

3.小結(jié)

主動脈夾層是一種少見且極其兇險的心血管疾病，起病急驟，具有并發(fā)癥多、致死率高、病情變化迅速等特點。行覆膜支架置入方法是治療主動脈夾層最有效的方法，而采用覆膜支架置入方法要求護理人員對本病特征有充分了解，嚴密觀察病情變化，采取有效的鎮(zhèn)痛、降壓、控制心室率和實施有效的心理護理干預(yù)，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，對于改善主動脈夾層患者介入手術(shù)愈后具有重要意義。

[1]左玉琴.主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的介入手術(shù)護理與配合[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8(29):263-264.

[2]李杰，楊曉蓮.主動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的圍手術(shù)期護理[J].中外女性健康研究，2017，(17):80+82.