張方，胡曉藝，王小燕

（解放軍第452醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610021）

1 病例報告

患者，男，32歲。因情緒高漲與情緒低落交錯發(fā)作2年余入院。主要表現(xiàn)：情緒不穩(wěn)、易激怒、常發(fā)脾氣。入院查體：體溫（T）36.8℃，脈搏（P）70次/min，呼吸（RR）20次/min，血壓（BP）133/92 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），動脈血氧飽和度（SpO2）97%。入院診斷：雙相情感障礙。入院后完善各項相關(guān)檢查，咽喉無紅腫，雙肺未聞及干、濕啰音，心律齊，血常規(guī)、肝腎功能檢查結(jié)果顯示無異常，其余檢查也無異常。入院后予以富馬酸喹硫平片（0.1 g，bid，po）對癥治療。入院3 d富馬酸喹硫平片劑量調(diào)整為0.3 g/d，并加用丙戊酸鈉緩釋片（0.5 g，qd）。入院9 d出現(xiàn)不明原因的持續(xù)性發(fā)熱，體溫波動于38.5～39.2℃，且出現(xiàn)全身性散在紅色丘疹，伴瘙癢。查血常規(guī)正常，經(jīng)臨床藥師會診，考慮可能為丙戊酸鈉緩釋片[賽諾菲安萬特（杭州）制藥，國藥準(zhǔn)字：H20010595]引起的藥物熱合并藥疹，遂建議停用丙戊酸鈉緩釋片，予以抗過敏治療。建立靜脈通路，靜注地塞米松10 mg/d?？惯^敏治療期間，藥疹減輕，仍騷癢，體溫有高熱，維持治療方案；入院12 d，患者體溫降至正常，藥疹基本消退，無瘙癢癥狀，繼續(xù)予以富馬酸喹硫平片（0.3 g/d）治療，病情漸趨好轉(zhuǎn)。持續(xù)觀察1周，患者無發(fā)熱，肝腎功能正常，未見其他異常。

2 討論

藥物熱指在使用藥物過程中導(dǎo)致的發(fā)熱，是臨床常見的藥源性疾病，與其他原因引起的發(fā)熱比較，在停止給藥后藥物熱將消失[1]。本例患者既往無藥物過敏史，出現(xiàn)不明原因持續(xù)性發(fā)熱及散在皮疹后，檢查血常規(guī)，結(jié)果顯示：白細胞計數(shù)（WBC）7.3×109/L，血紅蛋白濃度（Hb）121 g/L，中性粒細胞比例（NEUT%）64.2%，血小板計數(shù)（PLT）247×109/L，紅細胞沉降率（ESR）14 mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）3.1 mg/L。血常規(guī)結(jié)果正常，且痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)未見細菌生長，降鈣素原（PCT）0.02 ng/mL，故基本排除細菌感染的可能。本例患者于加用丙戊酸鈉緩釋片后出現(xiàn)不良反應(yīng)，故臨床藥師認(rèn)為是服用丙戊酸鈉緩釋片后造成的藥物熱合并藥疹，遂建議停用該藥，并予以抗過敏治療，3 d后，患者體溫逐漸趨于正常，藥疹基本消退，符合藥物熱指征，故認(rèn)定為是丙戊酸鈉緩釋片致藥物熱合并皮疹。

丙戊酸鈉是一種新型廣譜抗癲癇藥，用于治療全面性癲癇、部分性癲癇，也可聯(lián)合富馬酸喹硫平治療與雙相情感障礙相關(guān)的躁狂發(fā)作[2]，不良反應(yīng)主要有：惡心、腹瀉、頭疼、皮疹、脫發(fā)、血小板減少、上消化出血、黃疸、意識錯亂及體質(zhì)量增加等[3-6]。本例出現(xiàn)藥物熱合并藥疹的原因可能有：①丙戊酸鈉緩釋片使用過程中較少發(fā)生不良反應(yīng)，但當(dāng)其用于治療伴抑郁癥的精神疾病時，可引發(fā)藥物超敏反應(yīng)[7]，患者被診斷為雙相情感障礙，特異性反應(yīng)發(fā)生概率提高；②劑量相關(guān)性，丙戊酸鈉緩釋片說明書上稱用于抗躁狂癥應(yīng)從小劑量開始服用，推薦起始給藥劑量為500 mg/d?；颊呒佑帽焖徕c緩釋片的起始用量符合說明書要求，但仍出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，說明應(yīng)根據(jù)個體化情況，監(jiān)測血藥濃度情況，制定給藥劑量；③個體化過敏體質(zhì)，患者之前并無用藥過敏史，但不排除其為過敏體質(zhì)，應(yīng)用丙戊酸鈉緩釋片治療時會出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。

綜上，藥師應(yīng)注意以下幾點：①口服用藥出現(xiàn)藥物熱較為少見，常誤診為未控制的感染，從而導(dǎo)致大量應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥，不僅貽誤病情，還可能引起其他不良反應(yīng)，故臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者實際用藥情況正確診斷，防止出現(xiàn)誤診、誤治現(xiàn)象[8]。②臨床應(yīng)用丙戊酸鈉緩釋片后，若出現(xiàn)不明原因發(fā)熱或紅色丘疹等，應(yīng)迅速評估原因，考慮是否為該藥引起的不良反應(yīng)，立即停用可疑藥物，并進行針對性治療。③謝玲銀[9]、代高坤等[10]研究表明富馬酸喹硫平聯(lián)合丙戊酸鈉治療雙相情感障礙的臨床效果優(yōu)于單一應(yīng)用富馬酸喹硫平，且不良反應(yīng)未增加。本例患者加用丙戊酸鈉緩釋片后出現(xiàn)藥物熱合并藥疹，故臨床用藥方案應(yīng)結(jié)合患者實際情況，提供個體化給藥方案，減少不良反應(yīng)發(fā)生率[11-13]。④當(dāng)丙戊酸鈉緩釋片用于抗躁狂癥使用時，不宜長期服用（不大于4周），其中過敏體質(zhì)患者應(yīng)避免使用或者減量使用，同時針對特殊人群如既往有肝臟疾病病史、腎功能不全的患者也應(yīng)慎用，并定期對肝臟、腎臟功能進行監(jiān)測[14]。⑤臨床藥師應(yīng)積極參與臨床會診，監(jiān)測血藥濃度，提供藥學(xué)服務(wù)，保障臨床安全、合理、科學(xué)用藥。⑥國內(nèi)外針對丙戊酸鈉緩釋片致藥物熱合并藥疹病例報道較少，望引起重視。