謝友弟 龔 強(qiáng)

銅陵市人民醫(yī)院泌尿外科（安徽銅陵 244000）

睪丸扭轉(zhuǎn)是以急性陰囊腫痛為主要表現(xiàn)的泌尿外科急癥之一，臨床易延誤診治。必須及時處理，如診斷不清或者處理不當(dāng)會增加睪丸壞死需行睪丸切除的風(fēng)險[1]。本文對我科4年內(nèi)共收治的16例睪丸扭轉(zhuǎn)患者病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討反復(fù)彩色多普勒血流顯像（CDFI）對本病的診斷意義和早期手術(shù)探查的重要性，并分析易導(dǎo)致誤診的常見原因。

資料與方法

2013年5月至2017年3月我科收治的睪丸扭轉(zhuǎn)病例共16例，年齡12個月至23歲（平均15.4歲）。其中左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)13例，右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)3例，16例患者均為單側(cè)發(fā)病。發(fā)病至就診時間1.5h～13d。僅1例發(fā)病前有睪丸外傷史，14例以陰囊疼痛主訴就診，2例以下腹部疼痛主訴就診。16例中，有12例首診即行CDFI檢查：10例提示睪丸血供明顯減少，診斷睪丸扭轉(zhuǎn)；2例提示睪丸血供正常，首診診斷急性附睪睪丸炎，抗感染治療無好轉(zhuǎn)復(fù)查彩超提示睪丸血流信號明顯減少，復(fù)診診斷睪丸扭轉(zhuǎn)；4例首診時未行彩色多普勒血流顯像檢查而誤診為急性附睪睪丸炎或者急腹癥。

結(jié) 果

16例患者于我科完善CDFI檢查擬診睪丸扭轉(zhuǎn)后，14例行手術(shù)探查，1例拒絕手術(shù)治療，1例自行恢復(fù)，自行恢復(fù)者復(fù)查彩超提示睪丸血供恢復(fù)正常。14例行手術(shù)探查病例中，睪丸扭轉(zhuǎn)角度為180°至540°，其中9例扭轉(zhuǎn)時間未超過6h，術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸、附睪色澤局部發(fā)黑，經(jīng)復(fù)位及熱敷后血供恢復(fù)良好，行睪丸復(fù)位固定術(shù)和對側(cè)睪丸預(yù)防性固定術(shù)；3例扭轉(zhuǎn)時間超過10h，睪丸、附睪色澤廣泛發(fā)黑，復(fù)位及熱敷后部分或僅局部少量血供恢復(fù)，應(yīng)家屬要求予保留睪丸；2例復(fù)位及熱敷后無明顯血供恢復(fù)而行睪丸切除和對側(cè)睪丸固定術(shù)。16例患者中，除2例行睪丸切除術(shù)者外，其余14例均隨訪至少半年以上，其中扭轉(zhuǎn)時間6h以內(nèi)的9例行睪丸復(fù)位固定術(shù)患者中8例復(fù)查睪丸大小發(fā)育正常，1例睪丸輕度萎縮；扭轉(zhuǎn)時間超過10h的3例行睪丸復(fù)位固定術(shù)以及拒絕手術(shù)的患者睪丸萎縮明顯，自行恢復(fù)的1例患者隨訪睪丸大小基本正常。

討 論

睪丸扭轉(zhuǎn)在青少年中多見，以急性陰囊腫痛為主要表現(xiàn)，約占陰囊急癥的三分之一左右。一組國外研究資料統(tǒng)計(jì)25歲以下發(fā)病率約為2.9／100 000[2]，左側(cè)發(fā)病率高于右側(cè)，可能與左側(cè)精索較長有關(guān)。好發(fā)于夜間，可能與迷走神經(jīng)的興奮性升高或睡眠中睡姿改變壓迫陰囊有關(guān)[3-5]。本組16例左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)13例，右側(cè)3例，也同樣是夜間發(fā)病多見。睪丸扭轉(zhuǎn)病因主要為先天性解剖異常，如睪丸系膜過長、睪丸與附睪連接不完全、精索過長等因素導(dǎo)致睪丸和附睪的活動度增大是本病的內(nèi)在病因[6]。

本組16例中初診誤診6例，誤診率為37.5%。一方面，很多疾病與睪丸扭轉(zhuǎn)有類似的臨床表現(xiàn)，如急性附睪睪丸炎、睪丸附件扭轉(zhuǎn)、睪丸腫瘤以及鞘膜積液等；另一方面，睪丸扭轉(zhuǎn)自身的臨床表現(xiàn)也可多種多樣，最常見的臨床表現(xiàn)為突發(fā)性陰囊部劇烈疼痛，也有患者表現(xiàn)為腰痛、下腹痛和腹股溝區(qū)疼痛或者幾種表現(xiàn)共存，但如果首發(fā)癥狀不是睪丸急性疼痛常常會得不到充分的重視。本組16患者中就有2例因主要表現(xiàn)為下腹痛而未行仔細(xì)生殖器體檢以及CDFI檢查，首診診斷為急腹癥而未得到及時診治。因此，對于伴隨腹痛癥狀的所有男性患者，首診醫(yī)生均應(yīng)考慮睪丸扭轉(zhuǎn)的可能性，注意詢問病史及生殖器體格檢查，必要時行睪丸彩超檢查以排除睪丸扭轉(zhuǎn)可能。睪丸扭轉(zhuǎn)體檢一般顯示患側(cè)睪丸明顯腫脹，位置抬高并呈橫位，睪丸抬舉試驗(yàn)（Prehn征）陽性。而睪丸的CDFI檢查對睪丸扭轉(zhuǎn)具有重要的診斷價值，其特點(diǎn)為無創(chuàng)性、快速簡便和可重復(fù)性，且特異性高達(dá)97.9%[7]。本組16例病例中初診時12例行陰囊彩超檢查，其中10例顯示患側(cè)睪丸血流信號明顯減少或未見血流信號得以確診，彩超檢查準(zhǔn)確率達(dá)83%。2例初診時彩超顯示睪丸血流信號正常而診斷為急性睪丸附睪炎，經(jīng)抗感染治療后不見癥狀好轉(zhuǎn)，再經(jīng)復(fù)查彩超顯示患側(cè)睪丸血流明顯減少而確診。本組1例自行恢復(fù)者考慮可能為輕度不全性睪丸扭轉(zhuǎn)。彩超在不全性扭轉(zhuǎn)早期可出現(xiàn)假陰性結(jié)果，有研究顯示在睪丸扭轉(zhuǎn)早期，動脈血流信號減弱不明顯，甚至出現(xiàn)增強(qiáng)信號，易導(dǎo)致誤診[8]。因此，診斷睪丸扭轉(zhuǎn)不能過度依賴彩超檢查，仔細(xì)詢問病史和體格檢查至關(guān)重要，對彩超結(jié)果陰性但高度懷疑有睪丸扭轉(zhuǎn)者，仍應(yīng)及早手術(shù)探查，以免延誤治療時機(jī)，在診斷不確定時需動態(tài)復(fù)查彩超，方可將此疾病的誤診概率降到最低。

目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，6h以內(nèi)的輕度睪丸扭轉(zhuǎn)、陰囊腫脹不明顯的患者可以考慮試行手法復(fù)位，但手法復(fù)位存在一定的盲目性，甚至有可能加重睪丸扭轉(zhuǎn)的程度，因此對于高度懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)的患者，及時的陰囊探查手術(shù)對于睪丸功能的挽救尤為重要。因?yàn)榻獬G丸扭轉(zhuǎn)的時間對于睪丸功能的恢復(fù)至關(guān)重要，因此在確診或者高度懷疑的情況下，及時手術(shù)探查可以增加保留睪丸功能的概率，即使術(shù)中發(fā)現(xiàn)是睪丸炎，也可以達(dá)到減壓引流緩解癥狀的目的。值得注意的是，單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)的患者常常合并對側(cè)睪丸的解剖異常，發(fā)生對側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險也會增加，因此，在行患者睪丸妥善固定的同時，應(yīng)當(dāng)對對側(cè)睪丸進(jìn)行預(yù)防性固定[9]。

參考文獻(xiàn)

1 Saxena AK, Castellani C, Ruttenstock EM,et al.Testicular torsion: a 15-year single-centre clinical and histological analysis.Acta Paediatr2012; 101(7):e282-e286

2 Lee SM, Huh JS, Baek M,et al.A nationwide epidemiological study of testicular torsion in Korea.J Korean Med Sci2014; 29(12): 1684-1687

3 張文剛, 孫方滸, 洪濤, 等.睪丸扭轉(zhuǎn)72例的治療結(jié)局及轉(zhuǎn)歸.中國男科學(xué)雜志 2013; 27(5): 60-62

4 Boettcher M, Bergholz R, Krebs TF,et al.Clinical predictors of testicular torsion in children.Urology 2012;79(3): 670-674

5 朱智榮, 閻家駿, 潘建剛, 等.睪丸扭轉(zhuǎn)術(shù)后患者心理狀況調(diào)查及相關(guān)因素分析.中國男科學(xué)雜志 2016; 30(9):21-25

6 方丹波, 蔡松良, 沈柏華, 等.睪丸扭轉(zhuǎn)的診治體會: 附52例報告.中華泌尿外科雜志 2004; 25(8): 565

7 吳剛, 范閩延, 袁建軍, 等.精索形態(tài)聲像圖在睪丸扭轉(zhuǎn)診斷中的價值.中國介入影像與治療學(xué) 2008; 5(6): 457-459

8 李穎嘉, 文戈, 龔渭冰.彩色多普勒超聲對睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷及意義.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志 2004; 20(1): 55-57

9 陸雪強(qiáng), 李汝昌, 陳剛, 等.一側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)對側(cè)睪丸預(yù)防性固定必要性的研究.中國男科學(xué)雜志 2008; 22(2): 53-54