于然，柳華鋒，婁彥妮，賈立群

（中日友好醫(yī)院，北京100029）

1 病例資料

1.1 臨床資料 患者男，65歲，2016年3月無明顯誘因出現(xiàn)肛門墜脹，伴便血，血為鮮紅色，自認(rèn)為痔瘡，未求診治，后逐漸出現(xiàn)大便不盡感及黏液血便。2017年2月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腸鏡及病理檢查提示：直腸中分化腺癌。2017年3月6日至北京某醫(yī)院進(jìn)一步診治，肛門指診示：直腸前壁距肛緣4 cm處可觸及腫物，約占1/3腸周，質(zhì)地硬，可推動(dòng)，指套染血。行肛門鏡檢查見：菜花樣隆起，活檢質(zhì)地脆，易出血。腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描示：腸管形態(tài)及分布未見明顯異常，未見腫大淋巴結(jié)影，未見腹水征。盆腔MRI平掃及增強(qiáng)掃描示：距肛緣約3.6 cm處直腸前壁及左側(cè)壁增厚，最厚約1.4 cm，累積長(zhǎng)度約2.7 cm，病變突破固有肌層，侵出固有肌層約5.7 mm，病變左側(cè)緣向下侵犯肛門內(nèi)括約肌，DWI病變段呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化，右側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)見輕度增大并異常強(qiáng)化，影像學(xué)印象：直腸癌（T3NxMx）。擬行放療及術(shù)前新輔助化療。2017年3月15日開始同步放化療，放療部位為小腹部，化療方案：口服希羅達(dá)，2 g/次，2次/d。放療至4月19日結(jié)束，共5次?；熤?017年5月31日結(jié)束，共4個(gè)周期?；熼_始第3周時(shí)臀部皮膚出現(xiàn)紅疹、瘙癢，顏色開始變黑，后逐漸出現(xiàn)鱗屑樣改變，隨后手部及腳部出現(xiàn)色素沉著，并且皮膚干裂，尤其手指縫處，伴有疼痛?；熃Y(jié)束大約2周后，臀部及手腳皮膚改變基本消失，擬7月中旬復(fù)診并行手術(shù)治療。

1.2 皮膚檢查 臀部色素沉著，皮膚鱗屑樣改變，伴發(fā)紅、瘙癢，無水腫及破潰，放射處小腹部及前陰處無皮疹，雙手及雙腳輕度色素沉著，皮膚干裂明顯，尤其手指縫處伴疼痛。診斷：Ⅱ度手足綜合征臀部皮膚反應(yīng)。

1.3 治療 完成術(shù)前新輔助化療后停用希羅達(dá)，同時(shí)中藥水煎劑（老鸛草、紅花、桂枝等）及蘆薈膠外用，囑患者注意皮膚保護(hù)，避免感染及外傷，可外涂凡士林潤(rùn)膚保濕。

2 討論

手足綜合征的診斷主要是臨床診斷，根據(jù)NCI皮膚不良反應(yīng)分級(jí)[1]，該患者手腳部皮膚存在顏色變暗、干裂疼痛，皮膚尚完整，未出現(xiàn)破潰，結(jié)合用藥史及臨床表現(xiàn)，屬Ⅱ度手足綜合征?？ㄅ嗨麨I引起臀部皮膚反應(yīng)診斷依據(jù)依據(jù)：①臀部皮膚顏色變暗、發(fā)紅、瘙癢，伴鱗屑樣改變，符合卡培他濱引起手足綜合征的皮膚常見改變；②通過仔細(xì)的病程分析，患者臀部皮疹的出現(xiàn)、消失，與化放療及手腳部皮膚反應(yīng)出現(xiàn)上明顯相關(guān)，其出現(xiàn)時(shí)間符合文獻(xiàn)報(bào)道1～3周[2]；③患者放療部位是小腹部，而小腹部及前陰腹股溝部位并未出現(xiàn)皮疹，可與放射性皮炎相鑒別。

手足綜合征最早報(bào)道于1974年[3]，是一種由化療藥物引起的手、腳部皮膚的改變，常見的藥物包括卡培他濱、S-1等氟尿嘧啶類藥物，以及脂質(zhì)體包裹的阿霉素等[2]，其發(fā)病率在不同報(bào)道中差別較大?；颊叽蠖嗥鸪醣憩F(xiàn)為手指及腳趾的麻木或者刺痛感，隨后會(huì)出現(xiàn)色素沉著、發(fā)紅、脫屑、腫脹，甚至裂口、破潰、疼痛，嚴(yán)重者可繼發(fā)感染，在臨床中長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，不同類別的腫瘤及不同合并用藥，所引起的手足綜合征不盡相同。這種疾病嚴(yán)重影響到日常生活，在一些報(bào)道中甚至引起死亡[2,4-5]。目前有很多治療方法報(bào)道，包括維生素[4,7]，但另一些報(bào)道卻證明其無效[8]。局部冷敷[9-11]、口服塞來昔布[12]等也有一定療效。中藥對(duì)于手足綜合征也有一些研究表明有效，Zhao等[13]、婁彥妮等[14]分別運(yùn)用桃紅四物湯、活血通絡(luò)中藥（老鸛草、川烏、桂枝、紅花）治療手足綜合征，在疼痛、生活質(zhì)量等方面有明顯改善，與對(duì)照組比較差異顯著，韓毛毛等[15]運(yùn)用益氣活血解毒法也取得較好療效。雖然其治療方法報(bào)道很多，但目前公認(rèn)的方法仍然是停藥或是減量[5，16]，同時(shí)注意日常護(hù)理，包括潤(rùn)膚、襪套保護(hù)、止痛、局部抗角質(zhì)等[2]。