毛益虎 張亞群

（1四川省樂至縣人民醫(yī)院普外科 四川 資陽 641500）

（2四川省樂至縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 四川 資陽 641500）

1.前言

咳嗽是機(jī)體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但劇烈咳嗽有其不利的一面，如可導(dǎo)致胸痛，咯血，肋骨骨折等并發(fā)癥。臨床上劇烈咳嗽致腹直肌斷裂、腹部血腫形成，實(shí)屬罕見，且術(shù)前容易誤診。我院近兩年收治了2例因劇烈咳嗽致腹直肌斷裂、腹壁血腫形成病例，其中1例術(shù)前誤診為“急性闌尾炎”，2例均手術(shù)清除血腫，置血漿引流管，術(shù)后隨訪療效滿意?，F(xiàn)將診療情況及體會(huì)報(bào)導(dǎo)如下。

2.病例資料

病例1：患者女性，60歲，因劇烈咳嗽后右下腹疼痛不適1+天入院，既往“慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫”病史，無腹部外傷史，無長期服用抗凝藥物史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，痛苦貌，桶狀胸，肋間隙增寬，右下腹約10cm×3cm皮膚青紫，右下腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張；輔助檢查：血常規(guī)：WBC：11.83×109/L；中性細(xì)胞：8.40×109/L；生化、凝血功能均未見明顯異常；彩超：闌尾區(qū)混合性回聲，考慮闌尾炎？；胸部X片：二肺紋理增強(qiáng)，腹部平片：未見明顯異常；入院診斷：急性闌尾炎？急診手術(shù)治療，術(shù)中見右下腹直肌鞘內(nèi)約10cm×10cm巨大血腫，腹直肌部分?jǐn)嗔眩∪饨M織水腫，皮下脂肪內(nèi)血腫，右下腹腹膜腫脹，探查腹腔：闌尾未見明顯異常，腹腔內(nèi)無積血，手術(shù)清除血腫，取斷裂處腹直肌送檢，絲線縫合斷裂腹直肌，電刀止血，于腹直肌鞘內(nèi)留置煙卷引流條一根。術(shù)后給止咳，止血，換藥，術(shù)后9天出院，術(shù)后病檢提示：肌束見出血灶。

病例2：患者男性，75歲，因劇烈咳嗽后上腹劇痛7+入院，既往“慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫”病史，無腹部外傷史，無長期服用抗凝藥物史。入院查體：生命特征平穩(wěn)，痛苦貌，桶裝胸，肋間歇增寬，雙肺問及細(xì)濕羅音，左上腹見約9cm×8cm包塊，無紅腫，無破潰，邊界欠清，質(zhì)地軟，壓痛明顯，全腹無反跳痛及肌緊張，輔助檢查：血常規(guī)，生化，凝血功能，腫瘤標(biāo)記物均未見明顯異常，胸部X片：慢性支氣管炎伴中肺感染，肺氣腫，腹部CT：腹壁包塊，考慮腹壁出血，彩超：左上腹皮下弱回聲團(tuán)；入院診斷：左上腹壁包快，考慮腹壁血腫。手術(shù)治療，術(shù)中見：左上腹腹直肌腱劃處斷裂，腹直肌與腹直肌后鞘內(nèi)約8cm×8cm血腫。手術(shù)清除血腫，絲線縫合斷裂腹直肌，結(jié)扎出血血管，電刀止血，于血腫腔內(nèi)留置煙卷引流一根，置血漿引流管一根接負(fù)壓吸引。術(shù)后給予止咳，化痰，止血，換藥。術(shù)后6天出院。

3.討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

腹壁血腫多為外傷所致，部分病員由于長期使用抗凝藥或是合并高血壓，加之老年患者血管脆性增加，劇烈咳嗽可致腹直肌內(nèi)血管斷裂出血，如本案例中兩例患者均為老年患；老年合并慢性阻塞性肺疾病的患者由于長期肌肉缺氧變性，部分老年患者身體消瘦，肌肉萎縮，肌群體積減小，腹直肌強(qiáng)烈收縮時(shí)易發(fā)生斷裂、出血，如本案中兩例病員均為老年患者且均存在慢性阻塞性肺疾病史。腹直肌鞘內(nèi)動(dòng)脈曲折，腹直肌下部由堅(jiān)強(qiáng)的肌胞膜包繞，而動(dòng)脈分支進(jìn)入肌肉以前又有較長一段距離，腹直肌后鞘下方海氏三角區(qū)為薄弱之點(diǎn)，對(duì)腹壁血管的保護(hù)支持作用均較差，當(dāng)劇烈咳嗽時(shí)肌肉強(qiáng)烈收縮，此處血管易被撕裂出血。

3.2 診斷及誤診原因分析

由于多種因素，本病誤診率極高：筆者收集歷年部分此類疾病報(bào)道，共12篇報(bào)道166例，其中來自臨床科室8篇25例，來自超聲檢查科3[1-3]篇141例，臨床科室25例中術(shù)前誤診11例，誤診率達(dá)44%；超聲檢查科141例中誤診6例，誤診率4.26%。而誤診病例中幾乎100%術(shù)前誤診為“急性闌尾炎”。

因此類病例臨床少見，醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不足、經(jīng)驗(yàn)缺乏；詢問病史不詳細(xì)，遺漏劇烈咳嗽這一重要誘發(fā)因素；未詳細(xì)了解既往病史，如慢性阻塞性肺疾病史，長期服用抗凝類藥物等；彩超誤診誤導(dǎo)，由于超聲醫(yī)師誤診給臨床醫(yī)生錯(cuò)誤引導(dǎo)，如本報(bào)道中病例1；解剖學(xué)因素：由于douglas半環(huán)線以下的腹直肌無后鞘，此處腹直肌更容斷裂，積血可沿腹膜外組織擴(kuò)散而引起下腹部腹膜刺激征；因此，當(dāng)右下腹腹直肌斷裂可出現(xiàn)類似闌尾炎體征，容易與急性闌尾炎混淆而引起誤診，但部分病原可出現(xiàn)右下腹皮膚瘀斑，如本案中病例1，雖然術(shù)前查體見右下腹約10cm×3cm皮膚青紫，但未引起足夠重視。

詳細(xì)詢問病史及仔細(xì)查體查體，尤其是典型劇烈咳嗽后腹部包塊伴疼痛這一體征，結(jié)合彩超及CT等輔助檢查可明確診斷。結(jié)合以往資料，筆者認(rèn)為：高頻彩色多普勒檢查對(duì)于本病確診及減少誤診具有重要意義，有學(xué)者對(duì)此類病例彩超誤診進(jìn)行專項(xiàng)研究及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提示：高頻彩色多普勒超聲對(duì)自發(fā)性腹壁血腫有較好的診斷及鑒別診斷價(jià)值[1]。

3.3 治療

積極治療原發(fā)誘因，治療肺部疾病，抗感染，止咳，化痰，應(yīng)用緩解支氣管痙攣藥物，尤其術(shù)后鎮(zhèn)咳甚為重要，若術(shù)后鎮(zhèn)咳效果不佳，可能再出血，直接影響治療效；手術(shù)清除血腫：若血腫較小且無繼續(xù)出血表現(xiàn)，可保守觀察；血腫大者手術(shù)清除血腫，結(jié)扎斷裂血管，縫合斷裂肌肉，局部留置引流管，筆者體會(huì)：若組織水腫明顯，滲出較多者，留置引流管+負(fù)壓吸引效果較好。上腹壁病變手術(shù)以清除血腫局部止血為主，下腹壁病變，尤其是右下腹壁，可出現(xiàn)局限性腹膜刺激征表現(xiàn)，術(shù)前需排除腹腔內(nèi)病，特別是與“急性闌尾炎”鑒別，若不能排除，術(shù)中可于腹膜小切口探查。

[1]莫韋寬.高頻彩色多普勒超聲對(duì)自發(fā)性腹壁血腫的診斷及鑒別診斷價(jià)值 [J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011-8，49（24）：120-121.

[2]鄧青，趙新.自發(fā)性腹壁血腫的超聲診斷 [J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)（江西），2011，12（2）：89-90.

[3]白雅芝，王旭輝.腹直肌斷裂超聲誤診1例[J].寧夏醫(yī)學(xué)院院報(bào)，2003-8，25（4)：310-311.