馬顯志韓生壽 馬駿 王凱

（青海省人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，西寧810000）

近年來隨著交通運(yùn)輸業(yè)的迅速發(fā)展，高能量損傷不斷增加，股骨干骨折發(fā)生率越來越高。目前在股骨干骨折的診斷和治療方面還存在許多值得探討的問題，盡管骨科技術(shù)領(lǐng)域已取得了很大進(jìn)步，例如先進(jìn)骨科技術(shù)理念、比較完善的護(hù)理措施、高精尖固定物不斷涌現(xiàn)、術(shù)后高質(zhì)量的康復(fù)訓(xùn)練，但是由于高能量損傷、多發(fā)骨折、內(nèi)固定選擇、術(shù)后感染、康復(fù)方法不合理等因素，使得術(shù)后股骨干骨折不愈合率越來越高[1-3]。

股骨干骨折不愈合給患者及社會(huì)帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)負(fù)擔(dān)。股骨干骨折不愈合的治療對(duì)創(chuàng)傷骨科醫(yī)師而言是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。目前治療股骨干骨折不愈合的方法較多，如髓內(nèi)釘動(dòng)力化、接骨板、外固定、更換接骨板，輔助治療措施包括電或超聲刺激、自體骨或異體骨植骨、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein,BMP）等，但均缺乏高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)的支持。本文旨在總結(jié)股骨干骨折術(shù)后不愈合的各種治療方法及其優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床治療及研究提供幫助。

1 骨折不愈合的概述

骨折延遲愈合和骨折不愈合的區(qū)別在于時(shí)間，骨折延遲愈合是指骨折經(jīng)過治療，超過了通常愈合所需時(shí)間（4～8個(gè)月）而骨折斷端仍未出現(xiàn)骨折連接。典型X線片表現(xiàn)骨折端骨痂少、多為云霧狀排列紊亂的刺激性骨痂。骨折延遲愈合表現(xiàn)為骨折愈合較慢，但仍有繼續(xù)愈合的能力以及可能性，應(yīng)針對(duì)原因適當(dāng)處理，糾正存在不合理的因素，骨折仍可以達(dá)到愈合。骨折不愈合是指骨折經(jīng)過治療，超過通常愈合時(shí)間，再度延長(zhǎng)治療時(shí)間（8個(gè)月以上）仍未達(dá)到骨折愈合。典型X線片表現(xiàn)為骨折線清晰可見，骨折斷端間有寬的間隙，兩斷端萎縮光滑、硬化、髓腔閉塞。臨床上認(rèn)為骨端硬化和髓腔閉塞是骨不愈合的先兆，骨折處可見有假關(guān)節(jié)活動(dòng)。骨折不愈合意味著骨折修復(fù)過程的停止，骨折端僅以軟骨或纖維組織連接。

骨折不愈合依據(jù)骨折部位的影像學(xué)和核醫(yī)學(xué)表現(xiàn)可分為兩種：①血管豐富型，也稱為過度增生型（肥大型）、有活力型；②缺血管型，也稱為萎縮型、無活力型。根據(jù)骨折部位是否存在感染，可以進(jìn)一步細(xì)分為感染和非感染型兩種。骨折不愈合的病因主要有以下幾種：①骨折斷端間嵌夾較多軟組織、開放性骨折骨塊丟失；②清創(chuàng)時(shí)取出骨片較多，造成骨缺損；③嚴(yán)重?fù)p傷或治療不當(dāng)，對(duì)骨的血運(yùn)破壞較大④感染；⑤內(nèi)固定選擇及治療不當(dāng)?shù)纫蛩?。骨折不愈合無法再通過延長(zhǎng)時(shí)間來達(dá)到愈合，需要切除硬化骨、打通骨髓腔、重新更換內(nèi)固定，必要時(shí)需植骨以及消滅感染灶等措施來促進(jìn)骨折愈合。

2 骨折不愈合的治療

2.1 髓內(nèi)釘動(dòng)力化

髓內(nèi)釘動(dòng)力化是治療股骨干骨折不愈合的首要治療措施，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。髓內(nèi)釘動(dòng)力化促進(jìn)骨折愈合的機(jī)制可能是肢體負(fù)重行走時(shí)，骨斷端之間不斷刺激促進(jìn)骨痂形成，刺激成骨細(xì)胞，促進(jìn)局部微血管生長(zhǎng)，誘導(dǎo)骨折愈合。髓內(nèi)釘動(dòng)力化的前提是骨斷端具有牢固的軸向穩(wěn)定性[4,5]。Wu等[6,7]對(duì)24例股骨干骨折延遲愈合患者進(jìn)行髓內(nèi)釘動(dòng)力化治療，隨訪1年后僅58%的患者實(shí)現(xiàn)牢固骨性愈合，5例患者出現(xiàn)明顯肢體短縮。

髓內(nèi)釘動(dòng)力化的主要問題在于可能造成患肢的明顯縮短。嚴(yán)重粉碎性骨折或者斜形骨折在髓內(nèi)釘動(dòng)力化時(shí)發(fā)生患肢縮短的可能性較大。髓內(nèi)釘動(dòng)力化的時(shí)機(jī)對(duì)骨折不愈合的治療相當(dāng)重要[7]。Papakostidis等[8]認(rèn)為髓內(nèi)釘動(dòng)力化不適合于那些骨折斷端不穩(wěn)定且萎縮性骨折不愈合的患者，而適合于那些不穩(wěn)定且肥大性骨折不愈合的患者。Ⅴaughn等[9]報(bào)道如果患者通過髓內(nèi)釘動(dòng)力化來促進(jìn)髓內(nèi)釘術(shù)后骨折愈合，與更換髓內(nèi)釘治療相比較可以為每位患者節(jié)省約4萬人民幣。

從動(dòng)力化技術(shù)方面來講，保留1枚動(dòng)力化孔螺釘?shù)幕颊撸?1.7%）與移除所有動(dòng)力化孔螺釘?shù)幕颊呦啾容^愈合率更高（93.3%）；術(shù)后早期（10～24周）移除所有動(dòng)力化孔螺釘?shù)幕颊撸?7%）與術(shù)后24周行動(dòng)力化的患者相比較骨折愈合率更高（83%）。早期行動(dòng)力化的患者與24周后動(dòng)力化并在髓內(nèi)釘鎖定孔中保留1枚螺釘?shù)幕颊呦啾容^療效相同。研究報(bào)道髓內(nèi)釘動(dòng)力化治愈率約為83%，并指出骨折不愈合斷端處存在5 mm以上無皮質(zhì)連接的間隙是髓內(nèi)釘動(dòng)力化的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素[10-12]。

總之，髓內(nèi)釘動(dòng)力化手術(shù)程序簡(jiǎn)單、花費(fèi)少，推薦此種治療方法作為股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后延遲愈合的一線治療方法。但是對(duì)于那些粉碎性骨折或骨斷端存在較大間隙的患者應(yīng)慎重考慮，因?yàn)橐滓鸸钦蹚?fù)位的丟失。目前認(rèn)為，何時(shí)進(jìn)行動(dòng)力化尚不清楚，但與股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨折不愈合患者相比較，延遲愈合患者早期動(dòng)力化是值得推薦的治療方法。

2.2 更換髓內(nèi)釘

更換髓內(nèi)釘被認(rèn)為是治療股骨干骨折不愈合的金標(biāo)準(zhǔn)，具有操作簡(jiǎn)便、骨折愈合快、術(shù)后疼痛小、盡早開展術(shù)后康復(fù)鍛煉的優(yōu)點(diǎn)，是其他治療方法無法比擬的[13,14]。更換髓內(nèi)釘不但提供了骨折斷端的穩(wěn)定性，而且刺激成骨細(xì)胞、加速骨折愈合，更重要的是患者術(shù)后即可下地活動(dòng)并進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，極大降低了骨折不愈合的發(fā)生率[15]。有關(guān)股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后不愈合治療的文獻(xiàn)中，有報(bào)道稱更換髓內(nèi)釘?shù)闹斡蔬_(dá)86%及78.9%，而吸煙患者的治愈率銳減至66%[16-18]。Banaszkiewicz等[19]和Weresh等[20]報(bào)道單純更換髓內(nèi)釘治療股骨干骨折不愈合成功率分別僅為73%及58%。Shroeder等[21]和Park等[22]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘在非峽部性骨折不愈合中有更高的失效率，盡管更換髓內(nèi)釘治療骨折不愈合的成功率較高，但僅更換髓內(nèi)釘不可能解決所有股骨干骨折不愈合。根據(jù)最新研究，非峽部骨折不愈合、萎縮性骨折不愈合、開放性骨折不愈合并非是更換髓內(nèi)釘治療的適應(yīng)證。髓內(nèi)釘主要提供軸向穩(wěn)定性，但是抗旋轉(zhuǎn)能力較薄弱，尤其是在股骨干非峽部段。Park等[22]認(rèn)為保留原髓內(nèi)釘加接骨板及自體骨移植是目前治療股骨干骨折不愈合最有效的方法之一。更換髓內(nèi)釘?shù)闹行沫h(huán)節(jié)是擴(kuò)大髓腔、加強(qiáng)與骨膜接觸面積、提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，其主要作用機(jī)制是擴(kuò)髓所產(chǎn)生的自體骨移植作用：擴(kuò)髓激發(fā)成骨潛能，甚至強(qiáng)于植骨重建髓腔內(nèi)的血管，擴(kuò)髓允許植入較粗的髓內(nèi)釘增加穩(wěn)定性，來自骨膜的血管生長(zhǎng)能幫助皮質(zhì)骨的再血管化，擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨屑和骨髓的骨誘導(dǎo)作用[23,24]。

應(yīng)用髓內(nèi)釘治療股骨骨折不愈合無需切開或者只需要有限切開即可完成，可以最大限度地保護(hù)骨周膜的血液供應(yīng)，為早期骨折愈合提供良好的環(huán)境。其優(yōu)點(diǎn)在于髓內(nèi)釘作為一個(gè)負(fù)重載荷設(shè)備，可以允許負(fù)重壓力通過骨折不愈合部位。骨折不愈合部位的運(yùn)動(dòng)度在髓內(nèi)釘下得到一定的限制，但并非完全的固定不動(dòng)。內(nèi)鎖定的髓內(nèi)釘擴(kuò)大了髓內(nèi)釘固定的適應(yīng)證，可以用在骨干及干骺端骨折，提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，使之早期即可進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，并且沒有接骨板內(nèi)固定的后期應(yīng)力遮擋效應(yīng)和螺釘孔壓力集中區(qū)域再骨折等問題[25]。

近年來傾向于聯(lián)合使用髓內(nèi)釘+骨折部位植骨來達(dá)到更高的骨折愈合率，但延遲愈合或不愈合仍時(shí)有存在。

2.3 接骨板固定

Müller等[25]首次報(bào)道了接骨板治療股骨干骨折不愈合在臨床中的應(yīng)用，對(duì)100例股骨干骨折不愈合患者進(jìn)行接骨板加壓治療，結(jié)果97例獲得臨床愈合。Abdel-Aa等[26]對(duì)16例股骨干骨折不愈合患者進(jìn)行鎖定接骨板治療，術(shù)后5個(gè)月全部獲得臨床愈合，認(rèn)為患者可以通過鎖定接骨板堅(jiān)強(qiáng)固定，及術(shù)后早期下地活動(dòng)獲得骨折愈合。Bellabarba等[27]通過間接接骨板治療技術(shù)對(duì)23例股骨干骨折不愈合患者進(jìn)行治療，術(shù)后21例患者平均12周后獲得骨折愈合，認(rèn)為此技術(shù)是治療股骨干骨折不愈合的有效方法之一，且兼有矯正骨折畸形及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。盡管接骨板在治療骨折不愈合時(shí)有失血較多、感染率較高、骨折不愈合治療成功率較更換髓內(nèi)釘?shù)偷热秉c(diǎn)，但接骨板治療骨折不愈合仍是一個(gè)有效的方法。應(yīng)用接骨板治療骨折不愈合的適應(yīng)證包括肥厚性骨折不愈合和股骨遠(yuǎn)端骨折不愈合而使用髓內(nèi)釘治療較為困難時(shí)。在萎縮型骨折不愈合的治療中，接骨板內(nèi)固定可以和植骨相結(jié)合。若骨折不愈合部位的畸形較為嚴(yán)重而需要大范圍切開復(fù)位時(shí)，更換髓內(nèi)釘治療的優(yōu)勢(shì)不太明顯。

接骨板固定的缺點(diǎn)包括：①因接骨板容易斷裂需要限制早期負(fù)重鍛煉；②手術(shù)時(shí)失血較多；③感染可能性較高；④對(duì)骨折部位的軟組織剝離操作可能會(huì)進(jìn)一步損害骨折不愈合部位的血液供應(yīng)[28]。目前骨折不愈合接骨板治療的成功率較高，并且和髓內(nèi)釘治療相似。保留髓內(nèi)釘再采用額外的接骨板固定也可以取得較高的骨折愈合率。

2.4 保留原有髓內(nèi)釘加接骨板加自體骨植骨

股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后的骨折不愈合主要是因局部存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，而通過附加接骨板達(dá)到局部生物力學(xué)的穩(wěn)定性[29,30]。Ueng等[29]首次對(duì)17例患者進(jìn)行保留髓內(nèi)釘、附加接骨板及自體髂骨植骨治療方法，全部患者獲得隨訪，愈合率達(dá)100%。Johnson等[31]認(rèn)為盡管交鎖髓內(nèi)釘增加旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，與正常股骨彎曲剛度55%～70%相比較，交鎖髓內(nèi)釘?shù)男D(zhuǎn)剛度僅為3%。在進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)觀察中，當(dāng)插入交鎖髓內(nèi)釘后，骨折斷端在10°～15°無法提供足夠的抗旋轉(zhuǎn)力，說明交鎖髓內(nèi)釘并未提供絕對(duì)的穩(wěn)定性，尤其是抗旋轉(zhuǎn)方面。Park等[32]的生物力學(xué)研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，在抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度方面，髓內(nèi)釘加接骨板在骨折斷端處提供額外足夠的穩(wěn)定性，是單純交鎖髓內(nèi)釘?shù)?.3倍。保留髓內(nèi)釘提供載荷分享，中和骨斷端剪切力以及維持股骨正常力線，載荷分享裝置主要提供軸向穩(wěn)定性，其抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性能較差，附加接骨板主要提供骨折端橫向穩(wěn)定性，即防止骨斷端旋轉(zhuǎn)。趙剛等[33]首次稱之為“抗旋接骨板”，對(duì)18例股骨干骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定后骨折不愈合患者通過擴(kuò)髓、更換帶鎖髓內(nèi)釘加附加接骨板固定，同時(shí)用自體骨植骨進(jìn)行治療，結(jié)果全部得到隨訪12～58個(gè)月（平均28個(gè)月），骨折全部愈合。認(rèn)為帶鎖髓內(nèi)釘固定股骨干骨折的不愈合多是由于旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定造成的，擴(kuò)髓后更換直徑更大的帶鎖髓內(nèi)釘重新固定，或者輔助接骨板固定，加上自體骨植骨是治療該類骨折不愈合的有效方法。Choi等[34]對(duì)15例股骨干骨折患者進(jìn)行交鎖髓內(nèi)釘加接骨板加自體植骨方法，平均隨訪7.2個(gè)月后，所有患者均達(dá)到臨床愈合。

近年來一些文獻(xiàn)報(bào)道運(yùn)用該治療方法均獲得100%的愈合率：Park等[35]對(duì)11例患者進(jìn)行保留髓內(nèi)釘加接骨板加自體骨植骨，患者在平均7.3個(gè)月后均實(shí)現(xiàn)骨折愈合。張建政等[36]對(duì)9例患者進(jìn)行上述方法治療，平均隨訪17.7個(gè)月，全部病例獲得骨性愈合。

2.5 外固定

外固定支架在治療股骨干骨折中用途比較廣泛。外固定架主要應(yīng)用于感染骨折不愈合患者，而目前并不推薦應(yīng)用于非感染骨折不愈合患者。外固定架使用的優(yōu)勢(shì)包括：①對(duì)骨折血運(yùn)的破壞減到最少；②可以在3個(gè)不同方向上對(duì)骨折畸形進(jìn)行矯正；③可以通過植骨及牽引等方法糾正肢體的縮短畸形；④穩(wěn)定牢靠的固定允許患者早期運(yùn)動(dòng)及負(fù)重[37-39]。Krishnan等[40]對(duì)20例感染性股骨干骨折不愈合患者進(jìn)行清創(chuàng)加外固定架治療，平均隨訪62.8個(gè)月，95%的感染被控制以及獲得骨性愈合。Saridis等[41]對(duì)13例感染性骨折不愈合及伴有骨缺損患者進(jìn)行Ilizarov外固定架固定治療，平均治療時(shí)間為309 d，外固定架拆除后隨訪42.4個(gè)月，結(jié)果全部愈合。

當(dāng)前研究報(bào)道外固定架在治療嚴(yán)重粉碎性并伴有嚴(yán)重軟組織損傷的股骨干開放性骨折中獲得良好臨床療效。由于外固定架在骨折斷端能提供堅(jiān)強(qiáng)固定及穩(wěn)定性，所以被認(rèn)為是最安全有效的臨床方法之一[42]。

在感染性骨折不愈合的治療中，反復(fù)仔細(xì)的清創(chuàng)是治療成功的基石。但外固定支架不能應(yīng)用于有精神障礙的患者，并且費(fèi)用較高、手術(shù)技巧要求較高、存在針道感染等問題[43]。

2.6 其他治療方法

還有一些治療方法可單獨(dú)應(yīng)用于股骨干骨折治療中，但更多時(shí)候是和上述治療聯(lián)合應(yīng)用，包括植骨、骨替代品、新的生物學(xué)因子（如BMP等）、低脈沖的超聲波、電刺激等。

自體骨植骨可提供良好的骨形成的特性，具有良好骨生成、骨誘導(dǎo)及成骨能力，價(jià)格低廉，無排斥反應(yīng)，無傳播疾病等優(yōu)點(diǎn)[44-46]，主要來源于髂骨，但骨量有限，且并發(fā)癥較多，如供區(qū)慢性疼痛、傷口并發(fā)癥等不容忽視?，F(xiàn)在帶血管骨移植技術(shù)克服了傳統(tǒng)植骨的缺點(diǎn)，如帶血管腓骨植骨技術(shù)在臨床中開始廣泛使用[47]。

近年來，髓腔擴(kuò)髓抽吸術(shù)廣泛應(yīng)用于股骨干骨折不愈合的治療。該方法將通過髓腔擴(kuò)髓獲得的自體松質(zhì)骨材料置于骨折不愈合處，研究顯示其相比髂骨植骨減少了供區(qū)的并發(fā)癥[48,49]。

同種異體植骨主要是指BMP。2001年FDA通過重組人BMP-2用來治療成人脛骨骨折、單節(jié)段腰椎融合術(shù)等。2002年FDA通過RhBMP-7用來治療脛骨骨折不愈合、二次創(chuàng)傷。隨機(jī)研究實(shí)驗(yàn)證明Rh-BMP-7與自體骨植骨療效相似，但尚缺乏關(guān)于BMP-7治療骨折不愈合療效的大樣本前瞻隨機(jī)試驗(yàn)。有研究證實(shí)BMPs刺激骨折愈合，并取得良好的臨床療效[50,51]。

近年來，藥物治療研究集中于甲狀旁腺激素（1-34），又稱特立帕肽，是全長(zhǎng)甲狀旁腺激素的N末端第1～34個(gè)氨基酸片斷，用于治療骨質(zhì)疏松癥的促骨形成藥物。特立帕肽起初主要用于治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，近年來研究報(bào)道證實(shí)其在加速骨折愈合方面有療效?？诜亓⑴岭脑诟纳乒丘璧V化、提高骨痂含量方面有顯著作用，在骨折延遲愈合或不愈合模型中已證實(shí)其功效[52]。

Ren等[53]證實(shí)了特立帕肽的這一重要作用，其研究結(jié)果顯示內(nèi)源性甲狀旁腺激素含量不足抑制了骨折愈合。如果用外源性重組人甲狀旁腺激素聯(lián)合內(nèi)源性甲狀旁腺激素，可促進(jìn)骨軟骨形成、骨痂塑性及增強(qiáng)骨強(qiáng)度，從而提高骨折愈合。隨后一些個(gè)案報(bào)道證實(shí)了這一結(jié)論[54,55]。但此藥物目前缺乏臨床前瞻性隨機(jī)大樣本試驗(yàn)研究，臨床療效有待進(jìn)一步證實(shí)。另外，特立帕肽價(jià)格昂貴，且需每日皮下注射給藥，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。

3 結(jié)論

股骨干骨折不愈合在臨床報(bào)道中越來越常見，不僅給患者和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且給骨科醫(yī)師提出了更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。雖然對(duì)于股骨干骨折不愈合的治療方法較多，但尚未達(dá)成共識(shí)，并未形成標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案。骨科醫(yī)師需考慮患者相關(guān)個(gè)體因素如年齡、生物學(xué)愈合潛力、相關(guān)內(nèi)科疾病、吸煙病史、不愈合原因，并需根據(jù)不同患者的不同病情選擇個(gè)體化的治療方案。對(duì)于新型骨折治療的輔助方法目前仍需要更多的研究。本研究認(rèn)為靜力髓內(nèi)釘動(dòng)力化的創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、住院時(shí)間短、費(fèi)用少，成功愈合率達(dá)50%，是首選治療方法；治療股骨干骨折不愈合的金標(biāo)準(zhǔn)仍是更換髓內(nèi)釘，當(dāng)髓內(nèi)釘動(dòng)力化失敗后，可以更換髓內(nèi)釘，臨床報(bào)道治愈率高；若更換髓內(nèi)釘失敗后，首選保留髓內(nèi)釘加抗旋接骨板及自體骨治療，至今相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道此方法治愈率達(dá)到100%。關(guān)于優(yōu)先選擇更換髓內(nèi)釘還是保留髓內(nèi)釘加抗旋接骨板及自體骨植骨尚無定論，有待于進(jìn)一步臨床研究。植骨術(shù)可以作為其他外科治療措施的補(bǔ)充技術(shù)，特別是在初次使用更換髓內(nèi)釘失敗的病例中。電刺激和超生可以作為治療非感染性骨折不愈合的輔助或替代治療措施。

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