王亮 楊勝利 劉小慧

動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）可導(dǎo)致缺血性腎病，從而激活腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），引起高血壓病、左心室肥厚和充血性心力衰竭。腎血管性高血壓在輕度高血壓人群中的發(fā)生率可能不足1%，但在急性高血壓、重度高血壓或難治性高血壓中的發(fā)生率卻可能高達(dá)10%～40%［1］。ARAS相關(guān)的難治性高血壓和缺血性腎病甚至可導(dǎo)致嚴(yán)重的腎功能不全和充血性心力衰竭。腎動(dòng)脈狹窄（renal artery stenosis，RAS）的治療包括藥物治療和腎動(dòng)脈血運(yùn)重建治療，如何個(gè)體化地選擇治療策略？目前仍存在爭(zhēng)議［2］。

1 流行病學(xué)

ARAS是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝rteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）中的一種臨床表現(xiàn)形式，通常累及主動(dòng)脈口和腎動(dòng)脈主干近端，在冠心病中占10%～14%，在外周動(dòng)脈或主動(dòng)脈疾病中占24%～35%［3］。大多數(shù)RAS患者可通過(guò)降壓藥物維持血壓正常，但嚴(yán)重RAS（單側(cè)或雙側(cè)重度RAS）或腎動(dòng)脈閉塞患者也可發(fā)生降壓藥物難以控制的高血壓，甚至影響腎功能［4］。因此，2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）外周血管疾病指南［5］推薦對(duì)于高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者建議篩查RAS。隨著多普勒超聲及血管造影檢查的發(fā)展與普及，相較于過(guò)去，在臨床實(shí)踐中更常發(fā)現(xiàn)RAS，考慮到ASCVD患者本身高血壓的患病率較高，在已有長(zhǎng)期高血壓病史的ARAS個(gè)體中，RAS并非影響血壓的唯一原因。因而，要確定哪些ARAS患者需要血運(yùn)重建干預(yù)？仍不是一個(gè)簡(jiǎn)單的臨床問(wèn)題［6］。

2 臨床表現(xiàn)

程度較輕的ARAS患者往往不會(huì)引起腎缺血，臨床上缺乏特異度癥狀。而較重的ARAS患者，可出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓及缺血性腎病，因而臨床工作中有許多線(xiàn)索可以有助于診斷［7］，包括：（1）年齡＞ 55歲；（2）ASCVD（如冠心病及外周動(dòng)脈疾?。┗颊甙l(fā)生中重度高血壓、難治性高血壓、惡性或急進(jìn)性高血壓，同時(shí)可伴或不伴有藥物治療后血壓控制不佳；（3）血清腎素水平明顯升高；（4）使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）／血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）治療后血清肌酸酐不明原因持續(xù)升高大于30%；（5）腎功能進(jìn)行性降低；（6）不明原因腎萎縮（75%單側(cè)腎長(zhǎng)軸徑≤ 9 cm的可能原因?yàn)槟I缺血）或兩腎長(zhǎng)軸徑相差大于1.5 cm；（7）左或右上腹部可聞及局限于一側(cè)的收縮期血管雜音（篩查RAS敏感度約40%，特異度高達(dá)99%）；（8）速發(fā)性肺水腫反復(fù)發(fā)作（更常見(jiàn)于雙側(cè)RAS導(dǎo)致的急性失代償性心力衰竭）等。

3 診斷

一般患者癥狀較輕且無(wú)特異度，僅靠病史采集及體格檢查很容易漏診。目前臨床上主要依靠超聲心動(dòng)圖、腎動(dòng)脈CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）及腎動(dòng)脈造影做出診斷。

3. 1 腎動(dòng)脈多普勒超聲

如可疑ARAS，可選擇腎動(dòng)脈多普勒超聲診斷RAS，當(dāng)腎動(dòng)脈收縮期峰值流速（PSV）＞200 cm/s，腎動(dòng)脈峰值流速與腎動(dòng)脈水平腹主動(dòng)脈峰值流速比值（RAR）≥3.0～3.5時(shí)提示RAS程度大于60%，腎內(nèi)動(dòng)脈收縮早期加速時(shí)間（AT）≥0.07 s常提示RAS程度大于70%［8］。計(jì)算腎動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI），即（收縮期峰值流速－舒張末期流速）/收縮期峰值流速，可以預(yù)估血運(yùn)重建術(shù)后療效。由于RI越高，腎內(nèi)損傷尤其是腎內(nèi)不可逆的小血管損傷越重，預(yù)測(cè)血運(yùn)重建獲益越小，當(dāng)RI大于0.8時(shí)提示腎動(dòng)脈血運(yùn)重建后可能仍不能改善ARAS患者的腎功能及高血壓［9］。

3. 2 腎動(dòng)脈CTA或MRA

腎動(dòng)脈CTA或MRA檢查對(duì)于A(yíng)RAS而言是非常準(zhǔn)確的非侵入性診斷性影像學(xué)檢查，單側(cè)或雙側(cè)RAS大于75%，或狹窄大于50%并伴有狹窄后擴(kuò)張，提示患者可能有腎血管性高血壓［10］。另外，在腎動(dòng)脈主干近端閉塞時(shí)，CTA或MRA三維重建也有助于發(fā)現(xiàn)有無(wú)側(cè)支循環(huán)供血。

3. 3 腎動(dòng)脈造影

腎動(dòng)脈造影依然是傳統(tǒng)RAS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。該方法主要用于計(jì)劃同期行經(jīng)皮腎動(dòng)脈介入治療（percutaneous renal artery interventional therapy，PRI）的患者，而如果僅用于A(yíng)RAS的診斷則與CTA和MRA比較基本上無(wú)優(yōu)勢(shì)［11］。

4 治療

目前大多數(shù)指南均推薦ARAS基礎(chǔ)治療是綜合管理ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)心血管病二級(jí)預(yù)防，包括：戒煙、控制體重、應(yīng)用阿司匹林、使用他汀降脂、糖尿病患者控制血糖、控制血壓等以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。而針對(duì)ARAS的具體治療策略包括：（1）單純藥物治療；（2）在藥物治療基礎(chǔ)上行PRI已成為嚴(yán)重RAS血運(yùn)重建的首選治療策略；（3）在藥物治療基礎(chǔ)上行外科手術(shù)血管再通（手術(shù)血運(yùn)重建主要用于糾正復(fù)合血管損傷、反復(fù)出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄及PRI禁忌患者）［12］。

4. 1 藥物治療

針對(duì)RAS本身的藥物治療，首先要了解即便RAS＜50%也可能引起腎功能異常，也增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。一方面是由于RAS相關(guān)腎缺血導(dǎo)致RAAS激活及腎排鈉受損；另一方面是RAS患者腎清除率降低后，炎癥因子產(chǎn)生增加［13］。RAAS的慢性激活及氧化應(yīng)激炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷、微血管病變及腎纖維化，甚至可出現(xiàn)心肌損傷重塑［14］。因此，RAS的藥物治療主要依賴(lài)于RAAS抑制藥（ACEI/ARB）和β阻滯藥，用以控制腎缺血所導(dǎo)致的RAAS系統(tǒng)激活，從而降低腎血管性高血壓，尤其是RAAS抑制藥能明顯改善腎血管性疾病患者對(duì)血壓的控制能力。此外，對(duì)于RAS相關(guān)肺水腫也可以選擇利尿劑，從而增加水鈉排泄［15］。同時(shí)，包括他汀在內(nèi)的抗動(dòng)脈粥樣硬化治療可能降低RAS患者的心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

一項(xiàng)關(guān)于RAS的隊(duì)列研究提示：相比于其他降壓藥物，使用ACEI治療可明顯降低RAS患者死亡、心肌梗死及腦卒中的發(fā)生率，同時(shí)使終末期相關(guān)腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，但其急性腎損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，而多數(shù)患者肌酸酐上升幅度較小，在臨床工作中只要對(duì)患者密切隨訪(fǎng)，大多數(shù)RAS患者能從ACEI或ARB的藥物治療中獲益［16］。然而，在使用RAAS抑制藥的RAS患者中，5%～10%患者血清肌酸酐濃度大幅升高（上升超過(guò)肌酸酐基線(xiàn)的30%），尤其在嚴(yán)重的單側(cè)或雙側(cè)RAS患者中更容易出現(xiàn)，且通常發(fā)生在開(kāi)始治療的最初幾日內(nèi)［17］。因?yàn)槟I作為濾過(guò)器官可獲得豐富的血供，并且可以適應(yīng)中度血流減少而不會(huì)發(fā)生明顯組織缺血，而當(dāng)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，腎灌注明顯減少時(shí)，盡管腎素水平明顯升高，但是RAAS拮抗藥降低腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）的作用將更顯著，為維持人體正常腎血流灌注的最低臨界值，將出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓。在這種情況下，利尿劑可通過(guò)管球反饋激活腎素釋放而誘發(fā)血壓升高，因此也不適合應(yīng)用。此時(shí)，這些患者需要啟動(dòng)不影響自身調(diào)節(jié)的其他降壓藥物（如鈣通道阻滯藥、β阻滯藥及α阻滯藥等）治療。而當(dāng)RAS嚴(yán)重程度進(jìn)一步加重時(shí)，任何抗高血壓藥物所引起的灌注壓降低都將使GFR下降，臨床表現(xiàn)為藥物治療血壓控制不佳及腎功能惡化。

4. 2 PRI及爭(zhēng)議

在A(yíng)RAS患者出現(xiàn)RAAS抑制藥及利尿劑使用后反應(yīng)不佳的情況下，果斷停用反而可以在一定程度上降低血壓并改善腎功能。此類(lèi)ARAS患者選擇腎動(dòng)脈血運(yùn)重建治療（包括PRI和外科手術(shù)血管再通）可以從本質(zhì)上糾正RAS，使藥物恢復(fù)控制血壓的能力，從而更有效地降低腎血管性高血壓并改善腎功能。然而，有關(guān)ARAS治療的前瞻性隨機(jī)臨床研究卻提示，與藥物治療相比，PRI對(duì)ARAS患者沒(méi)有更多獲益［18］。Raman等［19］納入8項(xiàng)包括上述研究的Meta分析顯示，對(duì)比藥物治療，PRI對(duì)死亡率、終末期腎病、重大心血管事件或血壓控制不僅沒(méi)有益處，反而存在少量手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥。具體分析發(fā)現(xiàn)，這些PRI相關(guān)隨機(jī)臨床研究都存在相當(dāng)大的選擇性偏倚，如在CORAL研究［20］中，由于前期試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)，研究者認(rèn)為部分符合入選條件的患者直接行PRI療效確切，而單純藥物治療組涉嫌違反倫理，所以不僅將30 d內(nèi)發(fā)生心力衰竭的患者均排除在外，也未納入更有臨床意義的嚴(yán)重RAS患者，反而許多已證實(shí)抗高血壓藥物治療有效的受試者接受了PRI。而在A(yíng)STRAL研究［21］中很多受試者僅因RAS 50%～70%即被入選試驗(yàn)行PRI。我們所了解的RAS 50%～70%引起缺血的標(biāo)準(zhǔn)是短期動(dòng)物試驗(yàn)所得出的，但由于腎自身調(diào)節(jié)及代償反應(yīng)，RAS 50%～70%患者也未必引起明顯的腎血流動(dòng)力學(xué)改變，因而難以從血運(yùn)重建中獲益。而RADAR研究［22］入選了血流動(dòng)力學(xué)顯著異常的ARAS患者評(píng)估最佳藥物治療與藥物加PRI對(duì)腎功能及其預(yù)后的影響，由于入選緩慢，研究提前終止，研究顯示在治療前后估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）及3年復(fù)合終點(diǎn)事件（心源性死亡、心肌梗死、心力衰竭住院及腦卒中等）中PRI與單純藥物治療結(jié)果相當(dāng)。

由此看來(lái)，不是所有ARAS患者均能從PRI中獲益，而行PRI的關(guān)鍵，即篩選出在PRI術(shù)后能夠潛在獲益的人群，才能取得滿(mǎn)意的治療效果。目前多項(xiàng)隊(duì)列研究提示，RAS高風(fēng)險(xiǎn)臨床特征包括難治性高血壓、進(jìn)行性腎功能不全、對(duì)血管緊張素抑制藥不耐受（卡托普利試驗(yàn)陽(yáng)性）、速發(fā)性肺水腫、難治性心力衰竭等，RAS患者在接受PRI后不僅可降低血壓、改善腎功能并減少心力衰竭發(fā)作，而且心血管風(fēng)險(xiǎn)及死亡率也顯著下降，其中RAS患者短期進(jìn)行性血壓升高是腎動(dòng)脈血運(yùn)重建后血壓下降的最強(qiáng)臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)［7，19，23］。CORAL 研究亞組也發(fā)現(xiàn)保守的管理可能不足以預(yù)防不良事件，但能從及時(shí)的腎血運(yùn)重建中獲益［24］。

雖然CORAL研究中具有RAS高風(fēng)險(xiǎn)臨床特征的患者不多，其結(jié)論可能不適用于所有ARAS患者，但是該研究對(duì)于A(yíng)RAS患者采用多靶點(diǎn)治療方案，包括ARB、他汀類(lèi)藥物、抗血小板藥物并靶向治療高血壓和糖尿病，盡管受試者普遍高齡同時(shí)合并多種疾病，但是卻顯著降低了心血管和腎終末事件發(fā)生率，體現(xiàn)了綜合藥物治療在A(yíng)RAS中具有重要價(jià)值［24］。

4. 3 適當(dāng)?shù)腜RI

由于缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，識(shí)別具有RAS高風(fēng)險(xiǎn)臨床特征的患者行腎血運(yùn)重建的證據(jù)級(jí)別僅為專(zhuān)家共識(shí)推薦。2014年美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)（SCAI）發(fā)布腎動(dòng)脈支架術(shù)專(zhuān)家共識(shí)［25］將有血流動(dòng)力學(xué)障礙的RAS患者［狹窄＞70%，或狹窄50%～70%合并跨狹窄收縮壓＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或跨狹窄平均壓＞10 mmHg］是否行PRI進(jìn)行適當(dāng)性分類(lèi)，認(rèn)為適當(dāng)?shù)腜RI適應(yīng)證包括：（1）心臟障礙綜合征（一過(guò)性肺水腫或急性冠狀動(dòng)脈綜合征）伴重度高血壓；（2）難治性高血壓（使用包括利尿劑在內(nèi)的至少3種降壓藥物最大劑量仍未能控制血壓或?qū)λ幬锊荒褪埽?；?）缺血性腎病伴慢性腎?。–KD），eGFR＜45 ml/（min·1.73m2）和全腎缺血（單側(cè)重度 RAS伴一側(cè)孤立腎或雙側(cè)重度RAS），無(wú)其他解釋。可能適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證為：（1）單側(cè)RAS伴CKD［eGFR＜45 ml/（min·1.73m2）］；（2）單側(cè)RAS伴心力衰竭病史；（3）解剖復(fù)雜或高危病變（早期分叉、小血管、重度向心性鈣化和嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化或附壁血栓）。而不適當(dāng)?shù)那闆r包括：（1）單側(cè)、孤立或雙側(cè)RAS且血壓控制良好，腎功能正常；（2）腎長(zhǎng)軸徑＜7 cm；（3）慢性終末期腎病，血液透析＞3個(gè)月；（4）單側(cè)、孤立或雙側(cè)腎動(dòng)脈慢性完全閉塞。因此，RAS程度較輕，缺乏血流動(dòng)力學(xué)意義的患者，以及腎功能已無(wú)挽救價(jià)值的患者一般無(wú)需PRI。但是需要鑒別某些特殊情況，如存在有效側(cè)支循環(huán)的腎動(dòng)脈慢性完全閉塞或腎功能迅速惡化達(dá)到CKD 4～5期（尤其在使用RAAS抑制藥后腎功能惡化）等患者可能仍存在PRI適應(yīng)證。

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)障礙的ARAS患者，通過(guò)篩選新的腎缺血或血流動(dòng)力學(xué)異常相關(guān)指標(biāo)，可能擴(kuò)大PRI適應(yīng)證，如合并高腎素血癥的RAS患者行PRI可能獲得更好的療效。馮琦琛等［26］臨床研究發(fā)現(xiàn)，在患側(cè)腎的腎濾過(guò)分?jǐn)?shù)顯著增高或相對(duì)正常的RAS患者中行PRI也能取得良好的療效。Stratigis等［27］在冠心病患者中使用卡托普利腎圖試驗(yàn)篩查ARAS，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)陽(yáng)性并顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙（狹窄＞70%）的ARAS患者行PRI后隨訪(fǎng)2年，高血壓好轉(zhuǎn)且腎獲益敏感度和特異度均達(dá)到100%。

對(duì)于不滿(mǎn)足臨床PRI適應(yīng)證的ARAS患者，長(zhǎng)期單純藥物治療也存在一個(gè)隱憂(yōu)，如若動(dòng)脈粥樣硬化病程進(jìn)展導(dǎo)致RAS程度加重，可引起急性腎損傷，亦可發(fā)生慢性缺血性腎損傷，甚至腎萎縮。一項(xiàng)研究納入了170例RAS患者行連續(xù)多普勒雙功能超聲檢查發(fā)現(xiàn)，3年狹窄加重率為35%，5年時(shí)為52%，其中基線(xiàn)狹窄程度嚴(yán)重的患者更可能發(fā)生RAS加重，若基線(xiàn)狹窄程度大于60%，3年RAS加重率為49%，而基線(xiàn)加重程度小于60%，3年RAS加重率為28%［28］。另一項(xiàng)研究對(duì)54例RAS≥60%的患者行連續(xù)多普勒雙功能超聲檢查以評(píng)估RAS的程度和腎大小，1年后發(fā)現(xiàn)單側(cè)RAS患者中有13%腎長(zhǎng)軸徑減少1.0 cm以上，而雙側(cè)RAS患者中則有43%，在1年時(shí)累及進(jìn)展至完全閉塞的有2.1%，在2年時(shí)為5%［29］。因此，單純藥物治療的ARAS患者，需定期復(fù)查腎功能及腎動(dòng)脈超聲等以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)ARAS加重及腎功能惡化，必要時(shí)行血運(yùn)重建治療。

4. 4 PRI風(fēng)險(xiǎn)

PRI相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)主要包括對(duì)比劑腎病、介入操作并發(fā)癥（膽固醇結(jié)晶栓塞、腎動(dòng)脈夾層、穿孔或破裂等）、PRI術(shù)后再狹窄及PRI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

碘對(duì)比劑是醫(yī)源性腎損傷最常見(jiàn)的原因之一。在腎功能不全的患者中發(fā)生對(duì)比劑相關(guān)急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)更大。有研究表明，蛋白尿的基礎(chǔ)水平與PRI后對(duì)比劑相關(guān)急性腎損傷顯著相關(guān)，而與PRI術(shù)前水化、慢性腎病階段、eGFR基線(xiàn)、他汀類(lèi)藥物、對(duì)比劑用量和碘負(fù)荷無(wú)關(guān)，具體機(jī)制尚不清楚?？赡茉蚴牵鞍啄蛞鹉I間質(zhì)炎癥因子上調(diào)，導(dǎo)致腎間質(zhì)損傷，而更高水平的蛋白尿可以導(dǎo)致更嚴(yán)重的腎間質(zhì)損傷，使得腎毒性藥物相關(guān)急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)增加［30］。

在PRI過(guò)程中可能出現(xiàn)腎動(dòng)脈栓塞及操作相關(guān)腎動(dòng)脈損傷等，其中繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的膽固醇結(jié)晶脫落可隨血流至腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端，導(dǎo)致微血管栓塞，甚至較大血管栓塞。膽固醇結(jié)晶栓塞不僅可以阻塞血流導(dǎo)致腎缺血，而且可誘發(fā)炎癥因子激活引起腎損傷，在臨床上可能出現(xiàn)血嗜酸性粒細(xì)胞升高及低補(bǔ)體血癥。由于炎癥激活需要一定時(shí)間，從發(fā)生膽固醇結(jié)晶栓塞到出現(xiàn)顯著腎損傷的時(shí)間間隔從數(shù)周至數(shù)月不等，多呈亞急性表現(xiàn)，因而PRI后仍需定期復(fù)查患者腎功能。目前，膽固醇結(jié)晶栓塞性腎病尚無(wú)有效治療，腎上腺皮質(zhì)激素、抗血小板聚集及他汀類(lèi)藥物可能有一定療效，而對(duì)于進(jìn)展為嚴(yán)重腎功能不全的患者需行血液透析治療［31］。有研究表明，對(duì)于斑塊負(fù)荷較重的ARAS患者，PRI過(guò)程中使用遠(yuǎn)端血栓防護(hù)裝置可能在一定程度上減少膽固醇結(jié)晶栓塞風(fēng)險(xiǎn)［32］。介入操作并發(fā)癥的預(yù)防重在嚴(yán)格規(guī)范操作流程及默契團(tuán)隊(duì)配合。

4. 5 PRI預(yù)后

Barbano等［33］通過(guò)多普勒超聲評(píng)估PRI對(duì)ARAS患者的影響，發(fā)現(xiàn)PRI后患者血壓、PSV、RAR及AT 較術(shù)前均顯著降低，但是RI無(wú)明顯改善，提示在顯著血流動(dòng)力學(xué)異常的ARAS患者中，PRI可有效降低血壓并糾正腎血流動(dòng)力學(xué)異常，但并不能減少已有的腎損傷。也有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，PRI無(wú)法改善腎功能的部分原因在于缺血再灌注損傷。有研究表明，PRI中輔助性使用Elamipretide（一種結(jié)合心肌磷脂的線(xiàn)粒體靶向肽）可以通過(guò)保護(hù)線(xiàn)粒體而減少缺血再灌注損傷，改善腎功能及預(yù)后［34］。

Catena等［35］對(duì)合并難治性高血壓的ARAS患者行PRI后隨訪(fǎng)4年，觀(guān)察發(fā)現(xiàn)PRI后血壓即迅速下降，6個(gè)月時(shí)67%患者血壓控制正常且抗高血壓藥物的數(shù)量明顯減少，約39%患者肌酐清除率增加，約52%肌酐清除率下降，其余9%保持穩(wěn)定，隨訪(fǎng)期間肌酐清除率均值沒(méi)有顯著降低，尿蛋白排泄率在整個(gè)研究過(guò)程中沒(méi)有改變。4年后，左心室壁厚度顯著下降，左心室舒張功能各項(xiàng)指標(biāo)均有所改善。Zachrisson等［36］對(duì)57例行PRI的ARAS患者隨訪(fǎng)11年，觀(guān)察發(fā)現(xiàn)ARAS患者術(shù)后高血壓控制穩(wěn)定（仍需使用降壓藥物），腎功能無(wú)嚴(yán)重惡化（未增加腎保護(hù)藥物），支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率約37%，但再狹窄并未影響晚期結(jié)果。然而，隨訪(fǎng)期間患者死亡率高達(dá)60%，其中主要死亡原因?yàn)樾难苁录?4%），提示合并ARAS的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病患者長(zhǎng)期預(yù)后不良。

而近期一項(xiàng)隨訪(fǎng)5.4年入選了139例PRI患者的ARAS 研究發(fā)現(xiàn)，eGFR ＜ 30 ml/（min·1.73m2）以及嚴(yán)重蛋白尿是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而治療前中度至重度蛋白尿［中度：尿白蛋白肌酐比值（ACR） 3.0～30.0，尿蛋白肌酐比值（PCR） 15～50；重度：ACR＞30，PCR＞50］是1年后eGFR至少下降20%的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，表明CKD 4～5期及重度蛋白尿ARAS患者對(duì)PRI反應(yīng)欠佳且預(yù)后不良［37］。NITER 試驗(yàn)［38］事后分析也提示，ARAS患者在沒(méi)有嚴(yán)重蛋白尿的情況下，PRI比單純藥物治療具有更好的結(jié)果。

5 總結(jié)及展望

盡管每位ARAS患者的臨床情況千差萬(wàn)別，但是改善生活方式及藥物綜合治療仍是ARAS患者的治療基石。對(duì)于具有RAS高風(fēng)險(xiǎn)臨床特征的患者，在權(quán)衡PRI的風(fēng)險(xiǎn)效益后，應(yīng)及時(shí)行腎動(dòng)脈血運(yùn)重建治療以挽救缺血的腎。而對(duì)于缺乏PRI適應(yīng)證的ARAS患者應(yīng)在綜合藥物治療等保守管理的基礎(chǔ)上，定期復(fù)查肌酸酐水平及腎動(dòng)脈超聲檢查，必要時(shí)可篩查血清腎素、核素腎圖或卡托普利腎圖試驗(yàn)，如患者病情進(jìn)展，應(yīng)重新評(píng)估患者有無(wú)PRI適應(yīng)證，酌情選擇腎動(dòng)脈血管重建治療。

隨著我國(guó)人口老齡化及ARAS患者的逐漸增多，預(yù)計(jì)ARAS患病率將逐漸上升，雖然保守管理可能是大多數(shù)ARAS患者的合適治療方法，但及早發(fā)現(xiàn)具有血運(yùn)重建適應(yīng)證的ARAS患者，避免錯(cuò)失腎動(dòng)脈血運(yùn)重建時(shí)機(jī)，仍是面臨的主要問(wèn)題［39］。