高進(jìn)炬

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京江北人民醫(yī)院 江蘇 南京210048）

苯胺中毒是苯胺進(jìn)入人體所致疾病。苯胺為芳香族氨基化合物，易揮發(fā)的酒狀液體，廣泛應(yīng)用于染料、制藥、農(nóng)藥、塑料、橡膠等化學(xué)工業(yè)中。主要通過(guò)皮膚或呼吸道進(jìn)入機(jī)體。在體內(nèi)的代謝物，具有氧化血紅蛋白為高鐵血紅蛋白的能力，引起高鐵血紅蛋白血癥，造成缺氧和中樞神經(jīng)抑制。我院急診科自2010年1月至2016年12月共收治急性苯胺中毒患者71例，現(xiàn)對(duì)其臨床救治總結(jié)如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

71例患者中男性66例，女性5例，年齡23～56歲，平均38.7歲；接觸苯胺1～10天，平均1.2天，屬急性發(fā)病，來(lái)本院就診。其中47例為巡檢苯胺生產(chǎn)管線(xiàn)中不慎接觸，24例為轉(zhuǎn)運(yùn)苯胺過(guò)程中接觸；23例為經(jīng)呼吸道及皮膚途徑中毒，48例為經(jīng)皮膚接觸中毒。所有患者既往體健，無(wú)酗酒史，肝炎病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

口唇及四肢末端發(fā)紺71例，頭暈、頭痛29例，惡心、嘔吐11例，胸悶11例，黃疸14例，尿頻、尿急2例，昏迷1例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

谷丙轉(zhuǎn)氨酶30～1469U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32～2114U/L，總膽紅素14.3～312.5umol/L，高鐵血紅蛋白8%～58%，除1例死亡病例赫恩滋小體61%外余患者均為陰性。

1.4 診斷依據(jù)

參照中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ30-2002《職業(yè)性急性苯的氨基、硝基化合物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》，診斷為急性苯胺接觸反應(yīng)21例，輕度中毒34例，中度中毒15例，重度中毒1例。

1.5 治療措施

（1）立即脫去污染衣物，污染的皮膚用溫肥皂水或清水反復(fù)清洗。本組患者來(lái)院前均已完成。（2）應(yīng)用特殊解毒劑-美蘭：接觸反應(yīng)予休息，服用含糖飲料，維生素C，輕度中毒可給1%美蘭1mg/kg加入25%葡萄糖溶液20～40ml中，緩慢靜脈注射，一次即可。中度和重度中毒可給1%美蘭1～2mg/kg加入25%葡萄糖溶液20～40ml中，緩慢靜脈注射，必要時(shí)可隔2～4小時(shí)重復(fù)使用一次。根據(jù)高鐵血紅蛋白動(dòng)態(tài)測(cè)定結(jié)果可酌情用2～4次。（3）大劑量維生素C應(yīng)用：50%葡萄糖液60～100ml加入維生素C1-2g靜脈注射，或10%葡萄糖液500～1000ml加入維生素C2-4g靜脈滴注。（4）積極防治溶血性貧血，主要為對(duì)癥和支持治療，重點(diǎn)在于保護(hù)腎臟功能。（5）化學(xué)性膀胱炎的治療：主要為堿化尿液，應(yīng)用適量腎上腺糖皮質(zhì)激素，防治繼發(fā)感染。并可給予解痙劑及支持治療。（6）保護(hù)肝功能：應(yīng)用保肝藥。

1.6 結(jié)果

70例治愈好轉(zhuǎn)出院，14例出院時(shí)膽紅素仍然輕度異常，隨訪2～5月后均恢復(fù)正常。死亡1例為重度中毒伴多器官功能衰竭。

2.討論

苯胺，又稱(chēng)阿尼林、氨基苯等。為無(wú)色或淡黃色油狀液體，易揮發(fā)，具有特殊氣味，稍溶于水，易溶于乙醇、乙醚等有機(jī)溶劑，苯胺非常容易通過(guò)人的皮膚侵入人體內(nèi)，在生產(chǎn)過(guò)程中直接或間接污染皮膚是引起中毒的主要原因[1]。經(jīng)呼吸道吸入的苯胺，90%可在體內(nèi)滯留，經(jīng)氧化后可形成毒性更大的中間代謝產(chǎn)物苯基羥胺，然后再氧化生成對(duì)氨基酚，與硫酸、葡萄糖醛酸結(jié)合，經(jīng)尿排出。少量苯胺以原形由呼吸道排出[2]。

苯胺中毒機(jī)理是苯胺在機(jī)體內(nèi)轉(zhuǎn)化為某些代謝產(chǎn)物后，對(duì)血紅蛋白有強(qiáng)力氧化作用，使血中高鐵血紅蛋白迅速增多，引起高鐵血紅蛋白血癥。因?yàn)楫?dāng)血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白時(shí)，有些血紅蛋白的4個(gè)鐵原子都變成三價(jià)，有些則部分變成三價(jià)，血紅蛋白的分子內(nèi)只要有一個(gè)三價(jià)鐵時(shí)，就可以加強(qiáng)其他二價(jià)鐵對(duì)氧的親和力，使氧不易釋放到組織中去，因而造成組織缺氧癥狀[3]。同時(shí)因苯胺在體內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化產(chǎn)生中間產(chǎn)物苯胲（苯基羥胺），并有赫恩小體的形成，很容易出現(xiàn)溶血性貧血、中毒性肝病、急性腎功能衰竭及神經(jīng)系統(tǒng)損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組患者中14例出現(xiàn)黃疸伴有膽紅素異常，其中9例同時(shí)伴有肝功能異常。苯的氨基、硝基化合物種類(lèi)很多，其共同的毒作用是形成高鐵血紅蛋白，可伴有溶血、肝臟、腎臟損害。但2-甲基-4硝基苯胺不出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥，臨床表現(xiàn)以嚴(yán)重的肝臟損害為主。鄰甲苯胺、對(duì)甲苯胺、氯鄰甲苯胺等除形成高鐵血紅蛋白外，可致化學(xué)性膀胱炎，臨床表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、肉眼或鏡下血尿。硝基苯、鄰硝基氯苯、對(duì)硝基氯苯、鄰硝基甲苯等，形成高鐵血紅蛋白的作用強(qiáng)于形成赫恩滋小體(變性珠蛋白小體)的作用。間二硝基苯、間硝基苯胺對(duì)硝基苯胺形成赫恩滋小體的作用強(qiáng)于形成高鐵血紅蛋白的作用，更易發(fā)生溶血，故中毒病人除測(cè)定高鐵血紅蛋白外，還應(yīng)測(cè)定紅細(xì)胞赫恩滋小體。本組病人基本無(wú)溶血發(fā)生，與其接觸的苯胺種類(lèi)有密切聯(lián)系。為硝基苯、鄰硝基氯苯、對(duì)硝基氯苯、鄰硝基甲苯類(lèi)。

當(dāng)大劑量亞甲藍(lán)快速進(jìn)入人體后，還原型輔酶Ⅰ脫氫酶不能使其全部還原為還原型亞甲藍(lán)，此時(shí)亞甲藍(lán)則為氧化劑，可直接將血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白，故應(yīng)特別注意。另外應(yīng)用高滲葡萄糖液、大劑量維生素C、輔酶A和維生素B12等藥物靜脈滴注使用與美藍(lán)有協(xié)同作用。維生素C可使高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白，而脫氫的維生素C又被谷光甘肽還原，以后又作用于高鐵血紅蛋白，如此反復(fù)不已，使血中高鐵血紅蛋白濃度降低，但其作用不如亞甲藍(lán)迅速和徹底。注射葡萄糖的目的，則為利用其氧化作用，以提高高鐵血紅蛋白還原過(guò)程中所需要的NADPH[4]。

3.結(jié)論

曾有苯胺中毒誘發(fā)心肌梗死的報(bào)道，我們對(duì)71例中毒病人均進(jìn)行了心電圖及心肌酶學(xué)檢查，除1例死亡病例心肌酶譜升高外其余病例均無(wú)異常。本組病例中的死亡病例為接觸苯胺后因涉及犯罪而未及時(shí)就診，終因嚴(yán)重的溶血性貧血、中毒性肝病、中毒性心肌炎、中毒性腎病而死亡。故苯胺中毒搶救的關(guān)鍵是及時(shí)有效地清除毒物、合理使用特殊解毒劑和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

】

[1]汪國(guó)雄主編.預(yù)防醫(yī)學(xué)[M].南京：東南大學(xué)出版社，2002.164.

[2]金泰廙主編.職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)第6版[M]人民衛(wèi)生出版社，2011.150

[3]左月燃，邵昌美主編.預(yù)防醫(yī)學(xué)[M]人民衛(wèi)生出版社，2000.134.

[4]張文武主編.急診內(nèi)科學(xué)第2版[M]人民衛(wèi)生出版社，2007.689.