洪佳旭 徐建江

過敏性結(jié)膜炎的診斷和治療在我國相當(dāng)長一段時間內(nèi)仍然多數(shù)依靠眼科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗。美國眼科臨床指南(Preferred Practice Pattern, PPP)過敏性結(jié)膜炎分冊為各國眼科學(xué)者診治過敏性結(jié)膜炎提供了重要的參考。需要指出的是，該PPP包含各種類型結(jié)膜炎，以感染性結(jié)膜炎為主，過敏性結(jié)膜炎僅占其中一部分，許多臨床醫(yī)師關(guān)心的問題未能充分展開。因此，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會角膜病學(xué)組曾在2014年組織并出版了過敏性結(jié)膜炎診斷和治療手冊，首次系統(tǒng)地闡述了過敏性結(jié)膜炎的診斷與治療要點，深受臨床醫(yī)師好評。近年來，隨著免疫抑制劑和雙效抗過敏藥物治療的推廣應(yīng)用，過敏性結(jié)膜炎的診治思路方面出現(xiàn)了新的方向。適時更新并規(guī)范過敏性結(jié)膜炎的診治具有顯著的臨床意義。為此，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會角膜病學(xué)組在2017年組織學(xué)組委員著手撰寫《我國過敏性結(jié)膜炎診斷和治療專家共識(2018年)》(簡稱《專家共識》)[1]并于2018年6月發(fā)表。筆者受邀參與并執(zhí)筆該《專家共識》的撰寫。此次《專家共識》的出臺，筆者體會到過敏性結(jié)膜炎的一些關(guān)鍵診療要點觀念已有所更新，有助于提高臨床醫(yī)師的診治水平。此次角膜學(xué)組對過敏性結(jié)膜炎做了全面梳理，從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)來看，系統(tǒng)地總結(jié)了過敏性結(jié)膜炎的臨床流行病學(xué)、診斷方法及治療策略。總的來說，該《專家共識》參照歐美國家、日本的過敏性結(jié)膜炎診療指南，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，借鑒參編臨床專家的臨床經(jīng)驗，經(jīng)過數(shù)次集體討論，內(nèi)容上體現(xiàn)了對過敏性結(jié)膜炎病理、生理機制及診療的新理解，適合一線臨床醫(yī)師閱讀。筆者結(jié)合PPP過敏性結(jié)膜炎部分[2]，就《專家共識》進行擇要解讀，重點討論與臨床診治較為相關(guān)的內(nèi)容。

1 過敏性結(jié)膜炎的分類

美國眼科學(xué)會結(jié)膜炎PPP將過敏性結(jié)膜炎分為季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎、春季角結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎及特應(yīng)性角結(jié)膜炎4大類。此次我國《專家共識》將過敏性結(jié)膜炎分為季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎、常年性過敏性結(jié)膜炎、春季角結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎及特應(yīng)性角結(jié)膜炎5大類，刪除了既往包含接觸性過敏性結(jié)膜炎的提法。這主要與過敏性結(jié)膜炎的官方定義有關(guān)。國內(nèi)外一般認(rèn)為，過敏性結(jié)膜炎是結(jié)膜對過敏原刺激產(chǎn)生超敏反應(yīng)所引起的一類疾病，以Ⅰ型及Ⅳ型超敏反應(yīng)為主。而接觸性過敏性結(jié)膜炎從發(fā)病機制上來說，是由于接觸某種化學(xué)物質(zhì)或者長期局部應(yīng)用某種藥物引起，其發(fā)病原因除了超敏反應(yīng)外，還可能與化學(xué)物質(zhì)的理化性質(zhì)以及藥物自身作用混雜。另外，因其常伴有眼瞼皮膚的過敏反應(yīng)，而表現(xiàn)為接觸性皮膚結(jié)膜炎。因此，此次《專家共識》制定過程中，專家組參考國外同行的做法，不將其納入過敏性結(jié)膜炎[3-5]。對比中、美過敏性結(jié)膜炎的分類及特征描述，可發(fā)現(xiàn)美國PPP中季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎事實上已經(jīng)包括我國分類中的季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎和常年性過敏性結(jié)膜炎。在實際臨床實踐中，美國PPP的分類方法可能更適合眼科醫(yī)師使用，因為很少醫(yī)師會在患者診斷中去具體區(qū)分患者是季節(jié)性還是常年性發(fā)病。另一方面，季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎和常年性過敏性結(jié)膜炎的治療方案并未有太大區(qū)別，這可能是美國PPP采用此分類的一個原因?？紤]到臨床醫(yī)師及患者對疾病的認(rèn)知習(xí)慣，臨床上確實也有很多患者表現(xiàn)為常年發(fā)病，因此我國《專家共識》傾向于保留常年性過敏性結(jié)膜炎這一分類。

與美國結(jié)膜炎PPP不同，我國專家組進一步提出過敏性結(jié)膜炎根據(jù)有無結(jié)膜及炎癥細(xì)胞的增殖性病變可分為非增殖性過敏性結(jié)膜炎和增殖性過敏性結(jié)膜炎2個病理類型。前者包括季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎和常年性過敏性結(jié)膜炎，該類型以Ⅰ型超敏反應(yīng)為主，極少有或缺乏結(jié)膜及炎癥細(xì)胞的增殖性病變；后者包括春季角結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎和特應(yīng)性角結(jié)膜炎，該類型共同特點為Ⅰ型及Ⅳ型超敏反應(yīng)均參與發(fā)病，多數(shù)伴有結(jié)膜及炎癥細(xì)胞的增殖性病變。我國角膜病專家提出這一病理類型分類的做法，體現(xiàn)了對過敏性結(jié)膜炎治療觀念的更新。一般而言，伴有增殖性病變的過敏性結(jié)膜炎即可考慮早期加用皮質(zhì)類固醇藥物或者免疫抑制劑，有利于盡快控制過敏性結(jié)膜炎的癥狀及體征，避免病情遷延及長期用藥導(dǎo)致的眼表損傷，對于臨床診治具有重要的指導(dǎo)作用。

2 過敏性結(jié)膜炎的病情分級及診斷路徑

美國PPP并未對過敏性結(jié)膜炎的病情分級及臨床診斷路徑進行闡述，不得不說是一種遺憾。臨床診斷過敏性結(jié)膜炎通常需要評估患者癥狀、體征，過敏性結(jié)膜炎仍然缺乏特異度及靈敏度均合適的實驗室輔助檢查。系統(tǒng)的癥狀及體征評估有利于了解患者的病情，更有利于選擇合適的治療方案，尤其是對病情較重的患者，應(yīng)早期選擇皮質(zhì)類固醇及免疫抑制劑藥物。目前臨床上眼科醫(yī)師從主觀上仍然缺乏對過敏性結(jié)膜炎病情進行系統(tǒng)分級的理念，多數(shù)是依據(jù)患者的主訴、用藥反應(yīng)及個人臨床經(jīng)驗對治療方案進行選擇。此次我國過敏性結(jié)膜炎專家組匯總了過敏性結(jié)膜炎累及眼表的不同體征，討論并根據(jù)累及解剖部位提出了分級方法。

結(jié)膜體征分級如下。①結(jié)膜充血：輕度表現(xiàn)為少量結(jié)膜血管擴張；中度介于輕度和重度之間；重度則表現(xiàn)為結(jié)膜血管擴張明顯，以至于無法區(qū)分單根血管走形。②結(jié)膜水腫：輕度表現(xiàn)為區(qū)域性結(jié)膜水腫，中度為彌漫性全結(jié)膜輕度水腫但不凸出結(jié)膜囊，而重度則為全結(jié)膜水腫且凸出結(jié)膜囊。③結(jié)膜乳頭：輕度表現(xiàn)為累及上瞼結(jié)膜的區(qū)域<1/3面積，中度為累及區(qū)域1/3～1/2上瞼結(jié)膜面積，而重度則累及區(qū)域>1/2上瞼結(jié)膜面積。

角膜緣及角膜體征分級如下。①角膜緣Horner-Trantas結(jié)節(jié)：輕度可見1～4個結(jié)節(jié)，中度可見5～8個結(jié)節(jié)，重度則可見超過8個結(jié)節(jié)。②角膜病變：輕度表現(xiàn)為點狀上皮脫落；中度為角膜片狀上皮脫落；重度則可見盾形潰瘍，伴或不伴新生血管。

在過敏性結(jié)膜炎臨床診斷路徑方面，專家組建議首先應(yīng)區(qū)分非增殖性過敏性結(jié)膜炎(季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎和常年性過敏性結(jié)膜炎)和增殖性過敏性結(jié)膜炎(春季角結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎和特應(yīng)性角結(jié)膜炎)。前者以結(jié)膜充血、水腫為主，一般沒有結(jié)膜乳頭；而后者均有結(jié)膜乳頭，病變常累及角膜。其次在增殖性過敏性結(jié)膜炎患者中，特應(yīng)性角結(jié)膜炎通常伴發(fā)特應(yīng)性皮炎，巨乳頭性結(jié)膜炎則有角膜接觸鏡佩戴史。

需要指出的是，隨著近年干眼患病率的升高，部分伴有干眼的過敏性結(jié)膜炎患者通常被臨床醫(yī)師簡單當(dāng)作干眼進行治療，這類患者由于使用人工淚液等通常癥狀能得到部分緩解，但病情遷延不愈。臨床醫(yī)師對于有眼癢主訴的“干眼”患者應(yīng)檢查瞼結(jié)膜，尤其是乳頭增生情況，盡量避免漏診及誤診過敏性結(jié)膜炎。

3 過敏性結(jié)膜炎的規(guī)范化治療

過敏性結(jié)膜炎的治療策略包括健康教育、避免接觸過敏原、控制患者眼部癥狀及體征。美國PPP的做法是根據(jù)結(jié)膜炎分型分別闡述用藥方案。①季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎可使用抗組胺、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑或抗組胺/肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑雙效藥物進行治療；使用皮質(zhì)類固醇藥物一般不超過2周；人工淚液和非甾體抗炎藥有一定療效，可酌情使用。②春季卡他性結(jié)膜炎和特應(yīng)性角結(jié)膜炎患者可使用局部皮質(zhì)類固醇藥物、環(huán)孢霉素A和他克莫司，并注意隨訪患者眼壓及其他不良反應(yīng)。③巨乳頭性結(jié)膜炎主要是脫離致敏原，如不佩戴接觸鏡等，可酌情使用局部皮質(zhì)類固醇藥物。

此次我國《專家共識》關(guān)于過敏性結(jié)膜炎的治療要點如下。①強調(diào)將局部眼用抗組胺/肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑雙效藥物作為治療過敏性結(jié)膜炎的首選基礎(chǔ)藥物。雙效藥物由于可以起到穩(wěn)定肥大細(xì)胞細(xì)胞膜和拮抗組胺的雙重作用，有助于減輕急性發(fā)作期的炎癥反應(yīng)和緩解間歇期的炎癥活化，因此建議臨床醫(yī)師使用。②規(guī)范了皮質(zhì)類固醇藥物的使用方案：皮質(zhì)類固醇藥物推薦局部用藥為主，宜早期、足量應(yīng)用，適時評估病情，根據(jù)需要調(diào)整藥物劑量；逐漸減量，避免突然停藥。對于非增殖性過敏性結(jié)膜炎患者，皮質(zhì)類固醇藥物僅用于經(jīng)常規(guī)抗過敏治療癥狀無改善的患者，應(yīng)采用低劑量、低濃度給藥方法，使用時間不超過2周；對于增殖性過敏性結(jié)膜炎患者，使用1周后逐漸減量，一般使用不超過4周。使用皮質(zhì)類固醇藥物時間超過2周需定期隨訪眼壓變化；青少年或兒童過敏性結(jié)膜炎患者慎用皮質(zhì)類固醇藥物，使用時應(yīng)密切隨訪眼壓。③更新了免疫抑制劑使用方案：增殖性過敏性結(jié)膜炎患者早期可用0.1%他克莫司(FK506)或1%環(huán)孢素A滴眼液作為首選用藥；待癥狀及體征減輕可逐漸減量，至臨床癥狀消失才考慮逐漸停藥。

4 展望

筆者認(rèn)為，美國PPP除了過敏性結(jié)膜炎，還兼顧了其他類型結(jié)膜炎的診療，因此內(nèi)容上不如2018年6月發(fā)表的《專家共識》所提供的信息全面。臨床醫(yī)師應(yīng)消化并吸收這些指南，更新自身過敏性結(jié)膜炎的診療思路，避免漏診及誤診過敏性結(jié)膜炎的同時規(guī)范其治療方案。在治療過敏性結(jié)膜炎時，我們應(yīng)系統(tǒng)評估患者的病情，再根據(jù)疾病分類及個體情況選擇用藥種類及治療方案，以期進一步規(guī)范我國過敏性結(jié)膜炎的診療思路及臨床路徑，提高患者的療效及預(yù)后。