竺向佳　常瑞琪　盧奕

高度近視在亞洲的患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界其他地區(qū)，達(dá)2.6%～9.1%[1-4]，在我國(guó)青少年人群中的患病率為1.9%～4.3%[5-7]，50歲以上人群中約為5%[8]，并仍呈迅速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。高度近視白內(nèi)障在我國(guó)的手術(shù)比例亦逐年增加，已占我國(guó)三級(jí)醫(yī)院白內(nèi)障手術(shù)量的30%以上[9]。此時(shí)，一個(gè)新的問(wèn)題逐漸引起了手術(shù)醫(yī)師們的關(guān)注，即高度近視白內(nèi)障術(shù)后的屈光誤差明顯大于正常眼軸眼，且往往伴隨顯著的屈光漂移，最終影響手術(shù)治療的準(zhǔn)確性。因此深入關(guān)注這一現(xiàn)象并尋找解決的方法，已成為近年來(lái)白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師共同關(guān)注的焦點(diǎn)。

1　高度近視白內(nèi)障手術(shù)后屈光誤差與屈光漂移

隨著白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前檢查手段的不斷更新，正常眼軸眼的白內(nèi)障手術(shù)目前多可獲得理想的術(shù)后屈光準(zhǔn)確性，屈光誤差在±0.5 D內(nèi)者基本可達(dá)93.8%～96.3%[10]。然而，在高度近視白內(nèi)障群體，術(shù)后的屈光準(zhǔn)確性卻顯著下降：大量的臨床觀(guān)察表明，其術(shù)后多為遠(yuǎn)視性屈光誤差，平均為0.70～2.76 D[11-14]，個(gè)別患者甚至可達(dá)3～5 D，大大影響了白內(nèi)障手術(shù)治療的準(zhǔn)確性。

除了屈光誤差，由于解剖結(jié)構(gòu)和眼內(nèi)微環(huán)境的特殊性[15]，高度近視白內(nèi)障術(shù)后還可能存在較顯著的屈光漂移。不同于屈光誤差是某一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的靜態(tài)測(cè)量值，屈光漂移則是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，導(dǎo)致原有的屈光誤差隨時(shí)間進(jìn)一步改變[16]。

2　高度近視白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差和屈光漂移的原因

對(duì)于高度近視白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差的來(lái)源，目前尚無(wú)定論。已有的研究提示，長(zhǎng)眼軸可能是其術(shù)后屈光誤差的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素，尤其是眼軸>30 mm者[12,17]。眼軸長(zhǎng)度僅僅是從解剖學(xué)角度進(jìn)行描述，而隨著眼軸的延長(zhǎng)，高度近視眼內(nèi)發(fā)生的一系列復(fù)雜改變，包括后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜劈裂、黃斑前膜等局部解剖異常以及由此帶來(lái)的固視穩(wěn)定性下降等功能改變[18]，可能才是影響其術(shù)后屈光預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性的根本原因。

2.1沒(méi)有根據(jù)眼底情況選擇合適的測(cè)量方法臨床上目前常用的眼軸測(cè)量方法包括傳統(tǒng)超聲測(cè)量(A超、B超)和光學(xué)測(cè)量(IOL Master和Lenstar等)。傳統(tǒng)超聲測(cè)量的眼軸長(zhǎng)度為從角膜到視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的距離[19]，其準(zhǔn)確性受眼底局部解剖變異的影響顯著。高度近視患者有較高的后鞏膜葡萄腫發(fā)生率[20]。后鞏膜葡萄腫的形態(tài)和相對(duì)于黃斑的位置變異極易影響超聲眼軸測(cè)量的準(zhǔn)確性。例如，當(dāng)黃斑位于葡萄腫的側(cè)壁，而超聲誤將葡萄腫的底部判斷為黃斑，則導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果大于實(shí)際眼軸長(zhǎng)，術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)視性屈光誤差[21]。反之，高度近視眼中，近視性黃斑病變?nèi)琰S斑劈裂和黃斑前膜的發(fā)病率較高[22-24]，兩者均會(huì)使病變處視網(wǎng)膜內(nèi)界膜抬高，最終導(dǎo)致超聲測(cè)量的眼軸短于IOL master，術(shù)后出現(xiàn)相對(duì)近視性屈光誤差[25]。

正因如此，手術(shù)醫(yī)師們開(kāi)始優(yōu)先選擇非接觸式IOL Master測(cè)量。它基于部分相干干涉原理，測(cè)量的眼軸長(zhǎng)度為沿視軸方向測(cè)量的角膜前表面到視網(wǎng)膜色素上皮層(retinal pigment epithelium，RPE)的距離，可精確至30 μm，是超聲波測(cè)量(分辨率僅達(dá)200 μm)的數(shù)倍[26-27]。但是IOLMaster眼軸測(cè)量的準(zhǔn)確性也依賴(lài)于RPE反射信號(hào)的強(qiáng)弱，隨著眼軸的延長(zhǎng)以及高度近視眼底病變的增加，變薄的Bruch膜和RPE導(dǎo)致其在處理投射RPE的定義線(xiàn)時(shí)可能有失精確，從而限制了其眼軸測(cè)量的準(zhǔn)確性[12]。Lenstar LS900的優(yōu)點(diǎn)則在于減少了多次視軸定位引起的誤差，可一次完成對(duì)前房深度、眼軸長(zhǎng)度和角膜曲率等人工晶狀體公式所需參數(shù)的測(cè)量[28]。遺憾的是，IOLMaster和Lenstar的應(yīng)用在致密白內(nèi)障、注視困難等情況下均受限，此時(shí)其準(zhǔn)確性甚至低于傳統(tǒng)超聲測(cè)量[21,26,29]。

2.2人工晶狀體計(jì)算公式選擇不當(dāng)不合適的人工晶狀體計(jì)算公式選用也是高度近視白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差的一大來(lái)源。首先，對(duì)于這一群體目前比較認(rèn)可的公式包括：Haigis，SRK/T或Holladay 1等第3代及Holladay 2等第4代公式[30-31]。如果選用了其他適合短眼軸的公式，那么測(cè)量誤差可能明顯增加。如Hoffer Q公式應(yīng)用于高度近視時(shí)，平均屈光誤差不僅明顯高于其應(yīng)用于正常眼軸眼，也高于SRK/T等這些長(zhǎng)眼軸適用公式[31]。值得提出的是，即使選用了目前公認(rèn)的長(zhǎng)眼軸適用公式，高度近視白內(nèi)障術(shù)后的屈光準(zhǔn)確性仍不盡如人意。Haigis和SRK/T公式的準(zhǔn)確性相對(duì)較好，平均屈光誤差分別為0.52～0.69 D[30,32-33](Haigis)和0.62～0.84 D[30,32-33](SRK/T)，而Holladay 1公式的平均屈光誤差則達(dá)0.85～1.21 D[12,30,32-34]。

2.3忽略了固視穩(wěn)定性的影響我們的最新研究發(fā)現(xiàn)，固視穩(wěn)定性也是影響高度近視白內(nèi)障術(shù)后屈光準(zhǔn)確性的重要因素，然而這一因素以往并沒(méi)有被重視。可以理解的是，無(wú)論是傳統(tǒng)超聲或是IOLMaster等光學(xué)測(cè)量，良好的固視穩(wěn)定性均是準(zhǔn)確測(cè)量的前提。高度近視白內(nèi)障患者后極眼底情況復(fù)雜，后鞏膜葡萄腫[35]、視網(wǎng)膜劈裂[36]和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮[20]、黃斑前膜[37]等的存在導(dǎo)致患者固視穩(wěn)定性顯著低于正常眼軸患者。我們的研究[38]則發(fā)現(xiàn)其術(shù)后的屈光誤差與固視穩(wěn)定性呈顯著負(fù)相關(guān)。

2.4有效人工晶狀體位置的變化高度近視白內(nèi)障術(shù)后有效人工晶狀體位置(effective lens position, ELP)的變化，則可能是其術(shù)后屈光漂移的重要原因。一般情況下，白內(nèi)障術(shù)后ELP的自然波動(dòng)對(duì)屈光狀態(tài)的影響較小[16]，但在高度近視眼中，由于懸韌帶相對(duì)較松弛，玻璃體液化早，白內(nèi)障術(shù)中液流前后節(jié)溝通大，ELP的變化也會(huì)更加明顯，術(shù)后ELP的后移增加了遠(yuǎn)視漂移的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，高度近視白內(nèi)障術(shù)后囊袋收縮的發(fā)生率較高[15,39-40]，收縮的囊袋擠壓人工晶狀體光學(xué)部中央向后凸，進(jìn)一步加重ELP后移，造成了更加明顯的遠(yuǎn)視漂移[41]。

3　高度近視白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差和屈光漂移的防范

分析了高度近視白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差和屈光漂移的可能原因，便可相應(yīng)地采取一些措施來(lái)改善其術(shù)后屈光預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

3.1優(yōu)先選用IOLMaster測(cè)量眼軸選擇合適的眼軸測(cè)量方法。盡管IOLMaster對(duì)于致密白內(nèi)障等存在一定局限性[21]，但與傳統(tǒng)超聲相比，它能準(zhǔn)確測(cè)量視軸方向的眼軸，受高度近視黃斑劈裂等眼底病變的影響較小，準(zhǔn)確性也明顯更高[42]。在光學(xué)條件允許的情況下，優(yōu)先選用IOLMaster測(cè)量眼軸，對(duì)于高度近視白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差的改善具有一定價(jià)值。

3.2選擇第3代或第4代人工晶狀體計(jì)算公式選擇合適的人工晶狀體計(jì)算公式也至關(guān)重要。對(duì)于高度近視白內(nèi)障，目前推薦的第3代公式中Haigis和SRK/T公式誤差相對(duì)較小[30,32-33]，而Holladay 1誤差相對(duì)較大[12,30,32-34]，Holladay 2等第4代公式通過(guò)增加測(cè)量參數(shù)，以盡可能控制誤差來(lái)源，有較好的準(zhǔn)確性[30,32]，但其使用過(guò)程較為繁瑣，應(yīng)用價(jià)值有待論證。

3.3人工晶狀體公式常數(shù)的個(gè)性化優(yōu)化值得特別關(guān)注的是，在應(yīng)用人工晶狀體公式計(jì)算時(shí)，不可忽視常數(shù)的優(yōu)化[43]。全球范圍內(nèi)，ULIB機(jī)構(gòu)(the User Group for Laser Interference Biometry)提供了一個(gè)開(kāi)放的信息平臺(tái)( http://ocusoft.de/ulib/)，各國(guó)的IOLMaster使用者都可以上傳白內(nèi)障術(shù)前生物測(cè)量及患者術(shù)前、術(shù)后的相關(guān)數(shù)據(jù)，以獲得最優(yōu)的個(gè)性化常數(shù)。目前，該平臺(tái)匯集了來(lái)自美、英、德、日等多個(gè)國(guó)家的相關(guān)數(shù)據(jù)，并不斷更新；然而遺憾的是，除了一組來(lái)自于中國(guó)香港地區(qū)John Chang醫(yī)師的數(shù)據(jù)之外，國(guó)內(nèi)對(duì)這項(xiàng)工作的參與度還幾乎為零，也就是說(shuō)目前國(guó)內(nèi)使用的所謂優(yōu)化了的A常數(shù)，很多數(shù)據(jù)可能來(lái)源于那些高度近視低發(fā)國(guó)家。鑒于我國(guó)龐大的高度近視白內(nèi)障人群及近乎“常態(tài)化”的術(shù)后遠(yuǎn)視屈光誤差，常數(shù)優(yōu)化這項(xiàng)空白亟待填補(bǔ)，適用于我國(guó)普遍人群的常數(shù)優(yōu)化及相關(guān)數(shù)據(jù)的公開(kāi)具有重大意義。此外，ULIB數(shù)據(jù)庫(kù)在校正眼軸長(zhǎng)度的誤差后，發(fā)現(xiàn)手術(shù)者的操作也是白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差的一個(gè)原因?？紤]到我國(guó)不同地區(qū)醫(yī)療水平和患者基數(shù)存在的巨大差異，有條件的眼科中心還可進(jìn)一步進(jìn)行自身常數(shù)的個(gè)性化優(yōu)化，以將誤差降至最低。

3.4考慮固視穩(wěn)定性的影響Petermeier等[33]提出通過(guò)常數(shù)優(yōu)化，可將不同公式高度近視眼術(shù)后的屈光誤差從+0.57～+1.25 D降至0.00 D。結(jié)果讓人很振奮，但我們對(duì)此進(jìn)行驗(yàn)證后卻發(fā)現(xiàn)：常數(shù)優(yōu)化后，遠(yuǎn)視性屈光誤差確實(shí)有所下降，但近視性屈光誤差也出現(xiàn)了同比增加，即原本屈光預(yù)測(cè)準(zhǔn)確的個(gè)體變成了近視性的誤差，最終結(jié)果是屈光誤差的平均值是下降了，但其標(biāo)準(zhǔn)差卻依然顯著[44]。這意味著還有其他未知參數(shù)的影響，而固視穩(wěn)定性很可能就是這一未知因素，固視點(diǎn)的變動(dòng)可能是術(shù)后屈光誤差波動(dòng)較大的原因。因此將其作為一個(gè)新的測(cè)量參數(shù)加入人工晶狀體計(jì)算公式，可能是未來(lái)改善高度近視屈光準(zhǔn)確性的一個(gè)全新切入點(diǎn)。

3.5屈光漂移的改善應(yīng)對(duì)高度近視白內(nèi)障術(shù)后的屈光漂移：由懸韌帶逐漸松弛或眼前后段液流交換導(dǎo)致的ELP變化暫時(shí)缺乏有效的防治手段；然而通過(guò)選擇合適的抗炎藥物改善高度近視白內(nèi)障術(shù)后的眼內(nèi)炎癥狀態(tài)，從而減少囊袋收縮的發(fā)生[15]，可能是改善ELP后移，減少遠(yuǎn)視漂移的新方法。

4　結(jié)語(yǔ)

高度近視白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差和屈光漂移已成為影響其手術(shù)準(zhǔn)確性的一個(gè)突出問(wèn)題，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的影響因素來(lái)采取防范措施，包括選擇合適的眼軸測(cè)量方法和人工晶狀體計(jì)算公式，彌補(bǔ)我國(guó)常數(shù)優(yōu)化的相對(duì)空白等。此外，關(guān)注固視穩(wěn)定性這一潛在危險(xiǎn)因素，也將為改善高度近視白內(nèi)障術(shù)后屈光準(zhǔn)確性提供新思路。

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