盧奕

當(dāng)今世界，醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，醫(yī)學(xué)信息的來源也非常豐富，但由于地域和經(jīng)濟水平的差異，不同層次醫(yī)療場所的職業(yè)規(guī)范不可避免地存在差異。不同來源的信息和知識，難免存在差異，有些甚至是相互矛盾的，因此不同醫(yī)師的診療方案也不盡相同。有些臨床醫(yī)師僅依據(jù)個人的從醫(yī)經(jīng)驗和來源局限的醫(yī)療信息進行診斷和治療，這將在很大程度上限制整體醫(yī)療水平的提高，也影響了廣大患者的治療效果。因此，需要建立統(tǒng)一、權(quán)威、規(guī)范的臨床指南作為指導(dǎo)，使各地的診療原則盡可能同質(zhì)化。

1　美國眼科臨床指南及其解讀意義

美國眼科臨床指南(Preferred Practice Pattern, PPP)[1]是美國眼科學(xué)會組織全美最有代表性的、具備豐富臨床經(jīng)驗的頂級眼科專家，在廣泛審閱并且評估文獻的基礎(chǔ)上所編制的眼科診療指南，由于不同亞專業(yè)均會不定期修訂，時代感非常強，其權(quán)威性受到國際公認，對臨床工作有重要的指導(dǎo)意義。

由于PPP是作為類似于行業(yè)標準而制定的，因此其語言往往十分精煉，內(nèi)容呈提綱性，加上語言和國情的差異，當(dāng)把PPP帶到特定國家的時候，存在諸多問題，有些是國情的問題，有些是醫(yī)師理解的問題。為此，在引入我國時有必要組織相關(guān)領(lǐng)域的專家隊伍對PPP先行閱讀和正確理解，使內(nèi)容更加通俗易懂，幫助國內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)的各級眼科醫(yī)師正確理解PPP。相應(yīng)的解讀版本，可以供國內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師臨床工作和學(xué)習(xí)參考。

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院作為國內(nèi)眼科專業(yè)領(lǐng)域里具有較高醫(yī)、教、研水平的醫(yī)療機構(gòu)，組織了從事白內(nèi)障和晶狀體疾病經(jīng)驗豐富的專家組成員，對新版PPP(下文均特指2016年版“成人白內(nèi)障”部分)進行了深入的研讀，發(fā)現(xiàn)新版PPP確實匯集了當(dāng)今最新研究成果，具有很強的理論性和實用性，其諸多方面值得借鑒。但就如上面所說的，PPP有些內(nèi)容過于簡單、沒有詳細展開，容易混淆；有些內(nèi)容由于國情的不同在我國的適用性也需調(diào)整，故我們專門在新版PPP的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)的情況，對其“成人白內(nèi)障”部分進行了分析和補充，即解讀。這項工作同時獲得了人民衛(wèi)生出版社的立項支持，初稿現(xiàn)已完成，期待能夠在出版社的幫助下早日與廣大讀者見面。

2　解讀的具體內(nèi)容

我們對新版PPP的解讀涵蓋了成人白內(nèi)障手術(shù)的診療規(guī)范和最新研究進展，包括白內(nèi)障的發(fā)病率和危險因素、診斷和評估、預(yù)防和非手術(shù)治療、常規(guī)和復(fù)雜手術(shù)治療、手術(shù)并發(fā)癥以及白內(nèi)障手術(shù)的醫(yī)學(xué)經(jīng)濟學(xué)問題等。由于篇幅所限，在此不能一一展開、詳細描述，我們先就PPP幾個重要更新的解讀要點提前分享，與讀者探討。

2.1白內(nèi)障手術(shù)指征的變遷新版PPP將目前的白內(nèi)障手術(shù)指征劃分為具體的5個方面[1]，包括①下降的視功能不再滿足患者的需要，同時白內(nèi)障手術(shù)可提供改善的可能；②顯著的屈光參差合并白內(nèi)障；③白內(nèi)障的遮擋影響眼后段疾病的診斷和治療；④存在晶狀體源性炎癥或繼發(fā)性青光眼；⑤晶狀體膨脹導(dǎo)致房角關(guān)閉或增加了房角關(guān)閉的風(fēng)險。在這些手術(shù)指征中，沒有視力標準這一條，而是轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎颊咦杂X的視功能下降” (見指征①)。對此，我們根據(jù)國情進行了針對性的補充解讀。因為在我國，手術(shù)指征很大程度上還是建立在以“視力”為衡量標準的基礎(chǔ)上，該標準忽略了那些雖然有輕度或進展期白內(nèi)障，無明顯視力下降，但是有顯著的、特定的視物障礙主訴，影響日常生活的患者，而新版PPP提出的以視功能為手術(shù)標準，著實具有更好的代表性和實用意義。

2.2合并晶狀體不全脫位的白內(nèi)障手術(shù)進展新版PPP提到了治療晶狀體不全脫位的新型囊袋輔助裝置，如虹膜拉鉤、囊袋拉鉤、囊袋張力帶和囊袋錨等，但對其具體適應(yīng)證和使用方法并未做詳細介紹[1]。由于這些輔助裝置并未在我國全面普及應(yīng)用，部分國內(nèi)手術(shù)醫(yī)師即使聽說過這些輔助裝置，也不一定了解如何正確地使用。因此，我們對這些囊袋輔助裝置的適應(yīng)證和使用方法進行了詳細的補充介紹，如改良囊袋張力環(huán)的適應(yīng)證為進展性懸韌帶病變、晶狀體不全脫位90°或120°以上患者等，并可以根據(jù)懸韌帶受損情況采用單鉤或雙鉤固定。在解讀書稿中，我們根據(jù)自己的經(jīng)驗并結(jié)合文獻的知識，對手術(shù)方法等做了詳細介紹。

2.3感染性眼內(nèi)炎防治的最新進展新版PPP指出，目前僅有3種干預(yù)措施在預(yù)防眼內(nèi)炎方面明確有效：術(shù)前眼瞼和結(jié)膜囊聚維酮碘消毒、術(shù)后局部應(yīng)用抗生素滴眼液以及術(shù)畢前房內(nèi)注射抗生素。目前在臨床上，術(shù)前聚維酮碘消毒與術(shù)后局部抗生素滴眼液在國內(nèi)已是常規(guī)，而術(shù)畢前房內(nèi)注射抗生素由于意見分歧，僅在部分醫(yī)院應(yīng)用。新版PPP基于大量臨床研究[2-12]，充分肯定了前房內(nèi)注射抗生素對于預(yù)防眼內(nèi)炎的有效性，并給予了很高的證據(jù)質(zhì)量評級和建議強度等級。立足于國情，我們對該措施的有效性、安全性以及不良反應(yīng)的原因[13-15]、抗生素選擇[16-17]和應(yīng)用流程進行了充分的解讀和展開，有助于臨床醫(yī)師更有效、更安全地應(yīng)用這一措施。

2.4對于雙眼同日白內(nèi)障手術(shù)的最新觀點隨著白內(nèi)障手術(shù)在微創(chuàng)性和安全性方面的進一步提高，近年來，國際上少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)出于醫(yī)療服務(wù)的便捷性考慮，為患者開展了雙眼同日白內(nèi)障手術(shù)。這一手術(shù)方式高效便攜，同時具有高風(fēng)險性，是白內(nèi)障手術(shù)領(lǐng)域的爭議焦點[18-20]。我們解讀了最新PPP對這一手術(shù)方式的基本觀點[1]：目前PPP并未將雙眼同日手術(shù)作為推薦的醫(yī)療服務(wù)方式，更不作為診療常規(guī)；但也沒有完全否定和禁止。同時，PPP強調(diào)，開展雙眼同日白內(nèi)障手術(shù)必須遵循2點原則：①雙眼手術(shù)必須作為完全獨立的2臺手術(shù)進行；②如果第1眼手術(shù)時發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，則第2眼手術(shù)必須推遲。此外，PPP給出了雙眼同日白內(nèi)障手術(shù)的建議手術(shù)指證(僅針對少數(shù)醫(yī)療環(huán)境和某些特殊患者)[1]。我們希望通過為臨床醫(yī)師介紹國際上對此類爭議問題的權(quán)威觀點，進一步提高臨床診療的規(guī)范性和安全性。

我們通過對新版PPP的細致解讀，或者說是對新版PPP進行的補充，以期幫助國內(nèi)眼科醫(yī)師正確理解PPP，并希望能夠?qū)εR床工作提供有益的啟示。

3　解讀的持續(xù)性

2003年9月，世界衛(wèi)生組織在日內(nèi)瓦召開了全球眼科研究工作會議，提出為了提高發(fā)展中國家的眼科臨床水平，鼓勵將國際眼科理事會(International Council of Ophthalmology, ICO)認為最好的臨床服務(wù)指南——美國眼科學(xué)會編寫的PPP，轉(zhuǎn)移到發(fā)展中國家去[21]。認為其最好的原因，除了發(fā)布機構(gòu)的權(quán)威性外，相信其不斷更新的特點也是重要的因素之一。自2006年8月，由趙家良教授主譯的第1版《眼科臨床指南》在我國出版后，至今也已更新至第3版，所以我們的解讀工作也是持續(xù)性的。

4　結(jié)語

學(xué)習(xí)PPP有助于提高我們的專業(yè)知識，而解讀PPP使我們更加深入地理解這些知識，可以說是另外一種學(xué)習(xí)方式。希望通過我們的解讀，共同改善我國眼科醫(yī)療的規(guī)范性，提高我國眼病的診治水平，從而造?；颊?。期待PPP的解讀能成為國內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)眼科醫(yī)師有用的參考讀物，對臨床工作提供有益幫助。我們會在《中國眼耳鼻喉科雜志》“眼科臨床指南(PPP)解讀”欄目中不定期地介紹白內(nèi)障的解讀內(nèi)容，并輔以臨床典型病例來更好地幫助眼科醫(yī)師在臨床工作中把握指南、輔助診療。此外，我們也會持續(xù)關(guān)注PPP的更新情況，并在本欄目中第一時間為大家解讀更新內(nèi)容。

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