李健，劉璐

（中國醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院口腔預防科，遼寧省口腔疾病重點實驗室，遼寧省口腔疾病轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究中心，沈陽 110002）

齲病是多因素作用下的慢性疾病，臨床研究[1]發(fā)現(xiàn)飲食、氟暴露、敏感宿主和口腔微生物與社會、文化和行為因素差異導致不同個體患齲風險不同。我國第3次全國口腔流行病學調(diào)查顯示，12歲青少年恒牙齲病患齲率為28.9%，5歲年齡組患齲率為66%，其中79.3%的齲病發(fā)生在1/3的人群中[2]。美國第3次全國健康和營養(yǎng)調(diào)查[3]同樣發(fā)現(xiàn)，15歲年齡組中60%齲病發(fā)生在1/5受檢人群中。從以上結(jié)果可以看出，齲病在人群中的分布情況不是平均的，一部分人會因各種因素影響而表現(xiàn)出較高的患齲風險，這部分人群稱為齲病高危人群[4]。隨著現(xiàn)代齲病研究發(fā)展，研究熱點從齲病修復和治療向齲損早期診斷和預防措施方向轉(zhuǎn)變，通過齲病風險預測，篩選出齲病高危人群，在個體水平上有助于提供適當防齲措施，在群體水平上可更有效地利用口腔衛(wèi)生保健資源，有的放矢地降低齲病發(fā)生。

齲病預防目的是盡早發(fā)現(xiàn)齲齒，從而做到早期診斷、早期預防及早期治療，所以需要首先掌握齲病發(fā)生的危險信號。在齲病發(fā)生之前，口腔內(nèi)菌斑和唾液等微環(huán)境 （包括致齲菌數(shù)、菌斑內(nèi)酸性產(chǎn)物量、菌斑及唾液pH值、蔗糖代謝反應、唾液緩沖能力等致齲因素[5-6]） 已經(jīng)發(fā)生變化，目前，由專業(yè)組織或?qū)W術機構(gòu)提出了幾種齲病風險評估系統(tǒng)，包括由美國牙醫(yī)學會2004年提出的ADA （American Dental Association） 齲病風險評估表[7]、美國兒童牙科學會提出的CAT （caries-risk assessment tool） 系統(tǒng)[8]、加利福尼亞牙科協(xié)會2002年提出的CAMBRA （caries management by risk assessment） 系統(tǒng)[9]、瑞典學者PETERSSON等研發(fā)的Cariogram系統(tǒng)[10-11]。齲病風險評估難點在于怎樣總結(jié)出各個影響因素之間的關聯(lián)性。Cariogram系統(tǒng)是近年提出的一種可以說明多種致齲因素之間關聯(lián)性，以及解釋齲病是怎樣受多種因素影響的評估系統(tǒng)，同時它還可以呈現(xiàn)出不同個體中不同因素所引起的致齲作用，并最終提出適合不同個體的齲病預防措施[12]。本研究就Carigram系統(tǒng)的應用及評估效果做一綜述。

1 Cariogram系統(tǒng)介紹

1.1 Cariogram系統(tǒng)發(fā)展歷史

Cariogram是一種用于解釋與齲齒相關各種因素之間相互作用的系統(tǒng)。它生動展示個體在未來產(chǎn)生新齲齒的風險，并通過Cariogram系統(tǒng)來制定預防齲齒的個性化措施。Cariogram系統(tǒng)由瑞典學者DOUGLAS BRATTHALL和PETERSSON等研發(fā)，在哥德堡牙科學校，BO KRASSE和他的團隊為開發(fā)全面齲齒風險模型奠定了基礎。在這項工作的基礎上，DOUGLAS BRATTHALL和馬爾默牙科學校同事們開發(fā)了一種基于計算機的風險評估模型，能夠更加容易和準確預測齲病的發(fā)生，并在1997年出版的《Cariogram手冊》中描述了Cariogram系統(tǒng)。

1.2 Cariogram系統(tǒng)內(nèi)容

Cariogram系統(tǒng)是目前最有效的齲病風險評估系統(tǒng)，它既可作為一個齲病風險預測模型，又可用于進行疾病干預治療指導[13]。Cariogram系統(tǒng)主要評估內(nèi)容包括飲食習慣、飲食頻率、菌斑指數(shù)、變形鏈球菌數(shù)、氟化物應用、唾液流量以及唾液緩沖能力等[10]。在應用Cariogram系統(tǒng)過程中，首先對患者進行檢查，收集一些與齲齒直接相關因素 （細菌、飲食和敏感性相關因子等） ，隨后將各種因素輸入到Cariogram系統(tǒng)，該程序會提供1個餅狀圖，其中“細菌”為紅色區(qū)域，“飲食”為深藍區(qū)，“易感性”相關因素為淺藍色部分[10]。與其他風險評估系統(tǒng)不同，因社會因素并不是影響牙齒情況的直接因素，因此并未將其包含在內(nèi)。唾液緩沖能力作為Cariogram系統(tǒng)中特有指標，能反應宿主對致齲因素的敏感性，已成為齲病活躍性實驗的重要檢測內(nèi)容之一。在過去的幾十年里，瑞典研究人員一直在開發(fā)并應用新的概念來進行齲病風險評估。

2 Cariogram系統(tǒng)應用

近年研究中Cariogram系統(tǒng)主要應用于評估不同年齡組人群的患齲風險，并制定出合適的預防齲齒措施，從而有效降低患齲率。CABRAL等[14]在2014年選取了150例5～7歲學生通過Cariogram系統(tǒng)進行齲病風險預測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低風險占6%，中度風險占86%，高風險占8%，研究還發(fā)現(xiàn)患齲經(jīng)歷、口腔衛(wèi)生狀況、飲食頻率、糖攝入量和氟化物使用情況與齲齒發(fā)生率有密切聯(lián)系。KAVVADIA等[15]選取814例學齡前兒童，通過Cariogram系統(tǒng)評估其患齲風險情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有26%兒童處于高風險，僅9%為低風險，研究中還發(fā)現(xiàn)受檢人群缺乏氟化物應用并存在大量牙釉質(zhì)白斑。HEBBAL等[16]對印度100例12歲青少年通過Cariogram系統(tǒng)進行齲病風險預測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低風險21例，高風險13例，Cariogram分數(shù)與齲失補指數(shù) （decayed missing and filled teeth，DMFT） 、飲食內(nèi)容、飲食頻率、菌斑指數(shù)、鏈球菌數(shù)量和氟化物有顯著相關性。

從以上研究可以發(fā)現(xiàn)不同研究中患齲高低風險人群所占比例有很大差異，這些差異可能是由于各地飲水氟化水平、飲食習慣、口腔健康教育水平等不同造成的，同時各個研究中特異性致齲因素也有很大區(qū)別。因此，需要專業(yè)齲病風險評估系統(tǒng)來對不同地區(qū)進行齲病風險預測，這樣才能真正做到因地制宜，避免浪費過多醫(yī)療資源，進而有效降低齲病的發(fā)生。另外，Cariogram系統(tǒng)還可用于針對不同地區(qū)制定適宜的齲病預防措施。KARABEKIRO-等[17]將66例齲病高風險青少年平均分為3組，每組采取不同的齲病預防措施，并最終通過Cariogram系統(tǒng)評估齲病預防措施效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在3個月內(nèi)，使用含氟牙膏刷牙，并且進行1次專業(yè)涂氟，同時定期使用含氟漱口水可以有效降低齲病發(fā)生率。

3 Cariogram系統(tǒng)評估效果

理想的齲病風險預測系統(tǒng)應該具有很高的準確性和可靠性，同時還應該具有簡單易行、費用低等特點。對于Cariogram系統(tǒng)的準確性一直以來都是研究者關注的重點。HNSEL PETERSSON等[18-19]對于Cariogram系統(tǒng)可靠性進行了大量研究，對438例11～12歲青少年進行齲病風險評估并追蹤2年，對208例55～75歲老年人進行齲病風險評估并追蹤5年，結(jié)果均表明Cariogram系統(tǒng)具有很高的準確性。

但是近年一些研究也發(fā)現(xiàn)了不足之處。CELIK等[20]對100例個體（ 年齡為20、21歲） 進行了身體條件、飲食習慣、口腔衛(wèi)生狀況、氟化物應用、菌斑數(shù)量、DMFT、齲失補牙面數(shù)（decayed missing and filled surface，DMFS）指數(shù)、唾液分泌率及緩沖能力、變形鏈球菌等內(nèi)容進行了分析研究。結(jié)果顯示，飲食頻率、菌斑數(shù)量、唾液分泌流率等與齲病發(fā)生呈正相關，Cariogram系統(tǒng)和回歸模型要比單變量分析能更好解釋齲病的發(fā)生，同時回歸模型應用起來比Cariogram系統(tǒng)更加方便，所以可以通過回歸模型來開發(fā)出一種比Cariogram系統(tǒng)更簡單的齲病風險預測模型。PETERSSON等[21]對瑞典1295例9歲兒童進行了齲病風險預測。3年后982例測試者進行了復查，分別對敏感性、特異性和齲病風險預測價值等進行分析。結(jié)果顯示Cariogram系統(tǒng)齲病風險預測與3年臨床觀察結(jié)果具有強相關性，高風險預測組具有高特異性、低敏感性，因此Cariogram系統(tǒng)與基于以往根據(jù)患齲經(jīng)歷來預測齲病相比并未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。2017年HNSEL PETERSSON等[22]隨 機 選 取了451例20～89歲患者，并對其進行了臨床相關檢查（包括齲齒檢測、唾液樣本和影像學檢查以及病史和問卷調(diào)查），隨后應用Cariogram系統(tǒng)進行了齲病風險預測，結(jié)果顯示基于臨床檢查所給出的齲病風險和通過Cariogram系統(tǒng)評估的齲病風險中低風險組結(jié)果無明顯差異，但是中、高風險組結(jié)果均具有很大差異。因此Cariogram系統(tǒng)未來工作重點在于如何把臨床檢查相關因素與現(xiàn)有致齲因素聯(lián)系在一起，進而增加齲病風險預測的準確性。

綜上所述，在齲病預防工作中制定出針對不同個體防齲措施要比進行大規(guī)模干預措施更加經(jīng)濟、有效。而制定出針對不同個體防齲措施前提是能夠準確進行齲病風險預測。目前我國仍沒有效果明確的齲病風險評估系統(tǒng)，Cariogram系統(tǒng)等預測的可靠性還需進一步深入研究。

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