徐洲發(fā) 肖智青 朱錦忠

[摘要]目的 探討3D打印輔助精準(zhǔn)手術(shù)結(jié)合加速康復(fù)在復(fù)雜髖臼骨折中的應(yīng)用。方法 回顧性分析2013年3月～2017年12月我院收治的42例髖臼骨折患者的資料，根據(jù)術(shù)前是否使用3D打印輔助術(shù)前設(shè)計(jì)分為兩組，A組術(shù)前采用3D打印輔助術(shù)前設(shè)計(jì)，B組采用普通CT三維重建經(jīng)驗(yàn)性手術(shù)，術(shù)后均采用我院中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)方案進(jìn)行康復(fù)。對比分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后24 h VAS疼痛評分、術(shù)后Matta骨折復(fù)位評分、末次隨訪Majeed功能評分、并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～40個(gè)月，平均17.5個(gè)月；A組手術(shù)時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量、輸血量均明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；A組術(shù)后24 h的VAS評分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；兩組患者的術(shù)后Matta骨折復(fù)位評分、末次隨訪Majeed功能評分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；A組患者均未發(fā)生癥狀性深靜脈血栓、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，B組有3例患者術(shù)中出血多，出現(xiàn)失血性休克，經(jīng)輸血抗休克等處理后穩(wěn)定。結(jié)論 3D打印輔助精準(zhǔn)手術(shù)結(jié)合加速康復(fù)治療復(fù)雜髖臼骨折具有更精準(zhǔn)、更安全的特點(diǎn)，能減少手術(shù)時(shí)間，降低出血及輸血，降低術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]3D打印；髖臼骨折；加速康復(fù)；精準(zhǔn)治療

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）10（a）-0094-04

[Abstract] Objective To explore the effect of the application of 3D printing assisted precise operation combined with enhanced recovery after surgery in complex acetabular fractures. Methods The data of 42 cases of acetabular fracture treated in our hospital from March 2013 to December 2017 were analyzed. The patients were divided into two groups according whether they used the 3D printing technology in preoperative design. Group A used 3D printing to assist preoperative design， while group B underwent routine CT three-dimensional reconstruction. ERAS with combination of traditional Chinese and Western medicine was used for postoperative rehabilitation. The operation time， intraoperative bleeding， 24 hours VAS pain score after operation， postoperative Matta fracture reduction score， Majeed function score of last follow-up， and the complications were compared and analyzed. Results All patients were followed up for 6 to 40 months， an average of 17.5 months. The time of operation in the group A was shorter than that in group B， intraoperative bleeding and the amount of blood transfusion in group A were significantly less than those in group B （P<0.05）.The VAS score of 24 hours in group A after operation was lower than that in group B （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the good rates of postoperative Matta fracture reduction score and the final follow-up of the Majeed function score （P>0.05）. There were no severe complications such as deep venous thrombosis and infection in the group A. In group B， 3 cases of hemorrhagic shock appeared because of bleeding in the operation， stability after transfusions and shock treatment. Conclusion 3D printing assisted precision operation combined with enhanced recovery after surgery for complex acetabular fractures has a more accurate and safer feature. It can reduce operation time， reduce bleeding and blood transfusion， and reduce postoperative trauma response. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] 3D printing； Acetabular fracture； Enhanced recovery after surgery； Precise treatment

隨著社會(huì)交通、建筑業(yè)的發(fā)展，高能量損傷的髖臼骨折逐年增多[1-2]，髖臼骨折為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，常合并全身其他部位的損傷，且因髖臼位置深，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，往往處理比較棘手[3]，面對復(fù)雜髖臼骨折，復(fù)位困難，出血多、手術(shù)時(shí)間長。因此如何在術(shù)中快速復(fù)位并合理固定，降低術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)加快康復(fù)顯得尤為重要。計(jì)算機(jī)數(shù)字技術(shù)與3D打印是近年來興起的一種實(shí)現(xiàn)術(shù)前設(shè)計(jì)、模擬手術(shù)的手段，達(dá)到精準(zhǔn)手術(shù)治療的目的[4]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的一系列圍術(shù)期處理措施[5-6]。本研究采用3D打印輔助精準(zhǔn)手術(shù)結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合ERAS治療復(fù)雜髖臼骨折，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月～2017年12月我院收治的42例髖臼骨折患者的資料，其中男26例，女16例，年齡（35.9±7.1）歲，致傷原因：高處墜落傷20例，交通傷17例，其他傷5例。合并傷情況：合并胸部閉合性損傷10例，合并肝破裂1例、脾破裂2例，合并顱腦損傷9例，合并四肢多發(fā)骨折12例，合并尿道損傷2例。按Letoumel-Judet分型：橫行伴后壁骨折16例，雙柱骨折15例，T型骨折4例，前柱伴后半橫行骨折3例，后柱伴后壁骨折4例。根據(jù)術(shù)前是否使用3D打印輔助術(shù)前設(shè)計(jì)分為兩組，A組術(shù)前采用3D打印輔助術(shù)前設(shè)計(jì)，共17例，B組采用普通CT三維重建經(jīng)驗(yàn)性手術(shù)，共25例，術(shù)后均采用我院中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)方案進(jìn)行康復(fù)。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意本研究。

1.2術(shù)前常規(guī)處理

術(shù)前積極處理合并傷，肝脾破裂、顱腦損傷、胸部損傷、尿道損傷等均由外科處理穩(wěn)定后再行手術(shù)，入院后均行下肢股骨髁上骨牽引，均行術(shù)前骨盆X線及三維CT檢查。

1.3術(shù)前設(shè)計(jì)模擬手術(shù)及3D打印

通過掃描骨盆，收集患者骨盆數(shù)據(jù)，將骨盆DICOM數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics 軟件中進(jìn)行處理，完成三維重建，并對骨塊進(jìn)行分割，模擬復(fù)位，從Mimics數(shù)據(jù)庫中選擇合適的鋼板進(jìn)行匹配，模擬固定位置、螺釘方向及長度；輸出數(shù)據(jù)到3D打印機(jī)，打印1：1大小實(shí)物，在實(shí)物上再次模擬復(fù)位及固定，確定主要骨折塊的復(fù)位順序及方法，并進(jìn)行鋼板預(yù)彎塑形。

1.4手術(shù)方法

根據(jù)骨折類型及術(shù)前設(shè)計(jì)方案選擇腹直肌旁入路、髂腹股溝入路、K-L入路或漂浮體位下前后聯(lián)合入路。A組術(shù)前采用3D打印輔助術(shù)前設(shè)計(jì)，術(shù)前反復(fù)模擬并預(yù)彎鋼板，術(shù)中按設(shè)計(jì)方案，順序復(fù)位固定骨折，完成手術(shù)。B組暴露骨折后，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)復(fù)位，術(shù)中行鋼板塑形后固定，完成手術(shù)。

1.5圍術(shù)期康復(fù)

兩組均采用我院中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)方案。術(shù)前即開始使用鎮(zhèn)痛藥物止痛及降低痛閾，術(shù)前使用針刺內(nèi)麻點(diǎn)配合鎮(zhèn)痛，大黃穴位敷貼及腹部按摩等改善腸蠕動(dòng)情況，術(shù)前使用耳穴壓豆改善睡眠質(zhì)量。術(shù)后全程中西醫(yī)結(jié)合鎮(zhèn)痛，穴位貼敷、艾條等改善腸蠕動(dòng)及腹脹情況，早期開始功能鍛煉，如踝泵、屈髖屈膝等，配合下肢氣壓治療等預(yù)防深靜脈血栓，早期下地不負(fù)重訓(xùn)練，促進(jìn)快速康復(fù)。

1.6觀察指標(biāo)

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～40個(gè)月，平均17.5個(gè)月。觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后24 h的VAS疼痛評分、并發(fā)癥情況。骨折復(fù)位采用Matta[7]評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，取最大移位進(jìn)行評價(jià)：骨折移位<1 mm為解剖復(fù)位、1～3 mm為滿意復(fù)位、>3 mm為不滿意復(fù)位。優(yōu)良=解剖復(fù)位+滿意復(fù)位。功能評估采用Majeed[8]評分系統(tǒng)：疼痛30分，坐10分，站36分（行走時(shí)的輔助12分，步態(tài)12 分，行走距離12分，工作20分，性功能4分，合計(jì)100分。優(yōu)：≥85分；良：70～84分；可：55～69分；差：<55 分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）。VAS評分：0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，患者根據(jù)自我感覺表示疼痛的程度。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、術(shù)后24 h VAS疼痛評分的比較

A組手術(shù)時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量、輸血量均明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；A組術(shù)后24 h VAS評分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）（表1）。

2.2兩組復(fù)位及功能評分優(yōu)良率的比較

兩組術(shù)后Matta骨折復(fù)位評分、末次隨訪Majeed功能評分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者均未發(fā)生癥狀性深靜脈血栓、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，B組有3例患者術(shù)中出血多，出現(xiàn)失血性休克，經(jīng)輸血抗休克等處理后穩(wěn)定。典型病例如圖1。

3討論

髖臼骨折發(fā)生率逐年增高，手術(shù)治療復(fù)雜髖臼骨折已得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同，早期復(fù)位并固定髖臼骨折可以降低患者的死亡率及致殘率，恢復(fù)髖臼的生物力學(xué)，減少晚期并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量[9]。但因髖臼部位特殊，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且骨折類型復(fù)雜，手術(shù)難度大，骨折復(fù)位困難，術(shù)中需反復(fù)透視及進(jìn)行鋼板塑形折彎，以便鋼板服貼，且螺釘固定長度及方向需豐富的經(jīng)驗(yàn)，時(shí)常難以把握，時(shí)常出現(xiàn)副損傷，手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大[10]。術(shù)前設(shè)計(jì)只能根據(jù)術(shù)前CT圖像，進(jìn)行模糊的虛擬指導(dǎo)。

隨著計(jì)算機(jī)輔助數(shù)字技術(shù)的發(fā)展，越來越多地應(yīng)用于臨床，將臨床帶入數(shù)字化時(shí)代，推動(dòng)臨床的技術(shù)發(fā)展，并帶來革命性的改變[11-14]。3D打印技術(shù)的出現(xiàn)，將模擬數(shù)據(jù)向現(xiàn)實(shí)轉(zhuǎn)化，將虛擬的圖像向現(xiàn)實(shí)的模型轉(zhuǎn)化[15-16]，更直觀及準(zhǔn)確地顯現(xiàn)在醫(yī)生面前，實(shí)現(xiàn)骨科手術(shù)的精準(zhǔn)設(shè)計(jì)及實(shí)物模擬，能真實(shí)地模擬手術(shù)，實(shí)現(xiàn)術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)、術(shù)前內(nèi)固定預(yù)彎、螺釘布置、方向及長度的選擇，做到真正的個(gè)性化設(shè)計(jì)及治療[17-19]。

本研究采用兩組對比研究，結(jié)果顯示，采用3D打印輔助術(shù)前設(shè)計(jì)，能做到精準(zhǔn)手術(shù)復(fù)位固定，因手術(shù)思路清晰，避免了以往術(shù)中盲目，創(chuàng)傷加大的弊端，能大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量及輸血量，采用普通CT三維重建經(jīng)驗(yàn)性手術(shù)組有3例術(shù)中出血明顯，出現(xiàn)失血性休克的情況，雖經(jīng)積極抗休克輸血等治療，轉(zhuǎn)危為安，但術(shù)中出現(xiàn)復(fù)位困難，長時(shí)間反復(fù)操作，出血加大，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加，甚至造成不可挽回的結(jié)果。

同時(shí)改變既往圍手術(shù)期管理思路，采用ERAS理念，加速康復(fù)重點(diǎn)關(guān)注減少創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，加快康復(fù)時(shí)間，使患者盡快回歸社會(huì)，降低醫(yī)療成本及社會(huì)負(fù)擔(dān)[20-21]，采用中西醫(yī)結(jié)合的形式，發(fā)揮中醫(yī)特色在圍術(shù)期管理中的優(yōu)勢，通過中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)能重點(diǎn)解決術(shù)后疼痛、胃腸道反應(yīng)、便秘、尿潴留等并發(fā)癥，早期功能鍛煉，早期下地不負(fù)重訓(xùn)練，通過隨訪觀察，本研究中均未發(fā)生癥狀性深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥。

綜上所述，3D打印輔助精準(zhǔn)手術(shù)結(jié)合加速康復(fù)治療復(fù)雜髖臼骨折具有更精準(zhǔn)、更安全的特點(diǎn)，能減少手術(shù)時(shí)間，降低出血及輸血，降低術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，值得臨床推廣。但本研究病例樣本數(shù)不足，且對于髖臼骨折的中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)缺乏統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步的臨床研究。

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（收稿日期：2018-07-09 本文編輯：閆 佩）