何平紅 馬國英 達靜靜

[摘要]目的 分析泌尿系梗阻性疾病的流行病學特點、探討影響腎功能預后的危險因素。方法 回顧性選取2015年1～6月就診于貴州省5家三甲醫(yī)院泌尿外科及腎內(nèi)科，年齡≥18歲，經(jīng)泌尿系B超或影像學診斷為尿路梗阻性疾病患者電子病歷資料共558例，采集病歷中的一般概況、梗阻原因、梗阻時間、積水程度、手術前后血白細胞、手術前后血肌酐、術前尿常規(guī)、血鈣、血磷、血尿酸、血C反應蛋白、血清蛋白、血HCO3-濃度、并發(fā)癥等信息進行分布特征描述，并對術后腎功能預后的危險因素進行分析。結果 收集病例558例，其中男性384例；女性173例。農(nóng)民253例（45.35%）。主要病因為泌尿系結石422例（75.6%）。發(fā)生腎功能損害構成比：354例（63.44%）患者發(fā)生腎功能損害（eGFR<60 ml/min），其中53例（9.5%）為終末期腎病。303例術前 eGFR<60 ml/min患者進行手術治療，治療后3月內(nèi)患者腎功能恢復（eGFR≥60 ml/min）242例（80%），腎功能未恢復（GFR<60 ml/min）61例（20%）。常見并發(fā)癥有腎功能損害354例（63.44%）、膀胱炎252例（45.2%）。將術前eGFR<60 ml/min經(jīng)手術治療的患者的21種因素進行Logistic回歸分析，得出男性、年齡、腎萎縮、術前eGFR下降為影響腎功能恢復的危險因素（P<0.05）。結論 泌尿系梗阻性疾病男性發(fā)病率高、農(nóng)民發(fā)病率高，最常見的疾病為泌尿系結石。發(fā)生腎功能損害的概率高。男性、年齡、腎萎縮、術前eGFR下降為影響腎功能恢復的危險因素。

[關鍵詞]泌尿系梗阻性疾??；流行病學特點；腎功能預后；危險因素

[中圖分類號] R691.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）10（a）-0013-04

[Abstract] Objective To analyze the epidemiological characteristics of urinary obstructive diseases and explore the risk factors affecting the prognosis of renal function. Methods The electronic medical records of 588 patients with urinary tract obstruction who were more than 18 years old and diagnosed by urinary tract B ultrasound or iconography from January to June 2015 in the department of urology and department of nephrology of 5 grade Ⅲ A hospitals in Guizhou province were retrospectively selected. The distribution features of general situation， obstruction cause， obstruction time， water accumulation degree， preoperative and postoperative white blood cells， serum creatinine and urine routine， preoperative urine routine， blood calcium， blood phosphorus， blood uric acid， blood C reactive protein， serum albumin， blood HCO3- concentration and complications were collected. And the risk factors of postoperative renal function prognosis were analyzed. Results Among 558 cases collected， there were 384 male and 173 female； and 253 cases were farmers （45.35%）. The main disease cause of 422 cases was urinary calculi （75.6%）. Renal function impairment was observed in 354 patients （63.44%） （eGFR<60 ml/min）， of whom 53 （9.5%） had end-stage renal disease. 303 cases of preoperative eGFR<60 ml/min patients were treated by surgery， of whom the renal function of 242 cases （eGFR > 60 ml/min， 80%） was recovered and the renal function of 61 cases （20%） was not recovered （GFR<60 ml/min） at postoperative 3 months. Common complications included renal impairment in 354 cases （63.44%） and cystitis in 252 cases （45.2%）. Logistic regression analysis of 21 factors was carried out in patients （eGFR<60 ml/min） who underwent preoperative surgery. The results showed that male， age， renal atrophy and preoperative eGFR decrease were risk factors affecting renal function recovery （P<0.05）. Conclusion The incidence rate of urinary tract obstructive diseases is high in male patients and peasants. The most common disease is urinary calculi. There is a great chance of renal function damage. Male， age， renal atrophy and preoperative eGFR decrease are risk factors affecting renal function recovery.

[Key words] Urinary obstructive diseases； Epidemiological characteristics； Renal function prognosis； Risk factors

泌尿系梗阻性疾病是指腎盂至尿道外口各種梗阻性病變導致的腎臟結構和功能損害的一類疾病。該病常為單側性，但也有很多情況為雙側性。如果梗阻未導致腎實質(zhì)病變時一般稱為尿路阻塞性疾病。但如果梗阻造成腎實質(zhì)間質(zhì)小管受損則臨床稱為梗阻性腎病（obstructive nephropathy，ON）。泌尿系統(tǒng)梗阻性疾病的病因很多，梗阻原因可為泌尿系本身造成，也可為泌尿外科的因素造成。成人常見原因包括泌尿系結石、前列腺增生、結核、腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷等[1]。其梗阻加重可導致腎功能損害，逐漸出現(xiàn)腎衰竭至尿毒癥，進行長期腎臟替代治療。2012年北大醫(yī)院進行了全國慢性腎臟病的全國多中心的流行病學研究，得出我國慢性腎臟病發(fā)病率為10.8%[2]，國際上個別散在研究報道在終末期腎病患者中腎結石導致的腎衰竭占8.4%[3]。國內(nèi)個別報道[4]顯示，在規(guī)律血液凈化患者中因泌尿系梗阻所致腎衰竭患者占4.8%。目前，國際上關于阻塞性尿路病動物研究報道的文獻較多[5-7]，有關該病的臨床流行病學研究報道極少。近年來國內(nèi)相關的文獻報道也較少。本文回顧性分析了貴州地區(qū)泌尿系梗阻性疾病的一些流行病學特點及其導致腎功能損害的一些危險因素。

1資料與方法

1.1研究對象

558例研究對象來源于2015年1～6月貴州省5家三甲醫(yī)院（貴州省人民醫(yī)院、貴州省黔東南州人民醫(yī)院、貴州省銅仁市人民醫(yī)院、貴州省畢節(jié)市人民醫(yī)院及貴州省西南州人民醫(yī)院）泌尿外科及腎內(nèi)科住院患者。納入標準：①年齡≥18歲；②經(jīng)泌尿系B超或影像學檢查診斷為泌尿系梗阻性疾病。本研究經(jīng)過上述各研究中心的批準。

1.2研究方法

通過各家醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)按納入標準篩選出符合的病歷，制定Excel表，錄入病歷內(nèi)容包括性別、年齡、民族、電話號碼、職業(yè)、生活地域、入院時間、梗阻原因、梗阻時間、積水程度、手術前后血白細胞（white blood cell，WBC）、手術前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、入院時及手術后血肌酐（serum creatine，SCr）、血尿酸、術前尿常規(guī)[尿WBC、尿紅細胞（red blood cell，RBC）、尿蛋白、尿pH、尿比重]、血鈣、血磷、血尿酸、血C反應蛋白（C-reaction protein，CRP）、血清蛋白、血CO2CP、并發(fā)癥、術前血壓。對病歷中部分信息有缺失的患者，通過電話咨詢方式將信息填寫完整。對經(jīng)手術解除梗阻的患者腎功能進行追蹤觀察>3個月并記錄3個月后的SCr值。根據(jù)患者術前及術后SCr值及年齡采用中國MDRD公式來估計腎功能（estimated glomerular filtration rate，eGFR），急性腎損傷和慢性腎臟病參照2012KDIGO指南診斷標準。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，對于連續(xù)型變量，呈正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）來描述，不滿足正態(tài)分布的采用中位數(shù)及四分位間距描述。計數(shù)資料使用構成比描述。對影響腎功能預后因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1一般概況

558例患者中，男性384例（68.82%），平均年齡（54.23±16.69）歲；女性174例（31.18%），平均年齡（51.32±14.08）歲。職業(yè)分布：農(nóng)民253例，其中泌尿系結石患者208例；退休/離休人員131例；專業(yè)技術人員48例；商業(yè)、服務人員39例；工人24例；學生10例；干部8例；職業(yè)不詳40例；其他5例（表1）。

2.2病因構成

前6位疾病病因分別為：泌尿系結石422例（75.62%）（其中男308例，女114例），前列腺增生81例（14.52%），膀胱腫瘤25例（4.48%），前列腺癌15例（2.69%），泌尿系結核11例（1.97%），痛風11例（1.97%）（表2）。

2.3發(fā)生腎功能損害構成比

354例（63.44%）患者發(fā)生腎功能損害（eGFR<60 ml/min），其中53例（9.5%）為CKD5期，進入規(guī)律血液凈化治療。其中303例患者進行手術治療，治療后隨訪>3個月，3個月內(nèi)患者腎功能恢復（GFR≥60 ml/min）242例（80%），腎功能未恢復正常（GFR<60 ml/min）61例（20%）。術前eGFR≥60 ml/min患者，術后發(fā)生急性腎損傷6例（1.07%）。

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況

常見的有腎功能不全（eGFR<60 ml/min）354例、膀胱炎252例、高血壓70例、腎盂腎炎23例、腎周感染10例（1例發(fā)生感染中毒性休克）（表3）。

2.5影響患者術后腎功能不恢復或延遲恢復（eGFR<60 ml/min）的危險因素

將303例術前eGFR<60 ml/min經(jīng)手術治療的患者的21種因素（性別、年齡、梗阻時間、積水程度、有無腎切除、有無腎萎縮、術前血WBC、術前Hb、術前尿WBC、尿蛋白、血CRP、血鈣、血磷、血尿酸、血三酰甘油、血膽固醇、血漿清蛋白、血HCO3-濃度、收縮壓、舒張壓、術前eGFR）進行單因素及多因素Logistic回歸分析，最后得出男性、年齡、腎萎縮、術前eGFR下降為影響腎功能恢復的危險因素（P<0.05）（表4～5）。

3討論

泌尿系梗阻性疾病是指腎盂至尿道外口各種梗阻性病變導致的腎臟結構和功能損害的一類疾病。該類疾病在泌尿外科住院患者中占50%～60%。該類疾病可引起腎臟積水，腎盂、腎盞壓迫，腎實質(zhì)萎縮最終導致腎功能減退甚至出現(xiàn)腎衰竭[1]。在急性腎衰竭的病因中，因尿路梗阻導致急性腎衰竭為3.5%～8.0%[8]，國內(nèi)個別報道[4]顯示，在規(guī)律血液凈化患者中因尿路梗阻所致腎衰竭患者占4.8%。泌尿系梗阻性疾病男性患者多見，泌尿系結石占很大比例。茅善華等[9]報道泌尿系結石發(fā)病率男性顯著高于女性，而絕經(jīng)后女性泌尿系結石發(fā)病率顯著升高，男女發(fā)病率為2～3∶1。本研究顯示，在558例泌尿系梗阻性疾病中，泌尿系結石患者422例，其中男性患者308例，女性患者114例，男性：女性為2.7∶1，這與文獻報道相似。男性患者發(fā)病率高于女性考慮與雌激素影響結石生成有關。有文獻報道[10-11]，雌激素可使尿鈣排出，并增加尿內(nèi)枸櫞酸鹽的排出，從而抑制晶體的沉積，減少結石的形成。雄激素可增加草酸鈣的形成，促進草酸鈣結石的發(fā)生。一些學者認為體內(nèi)雄激素與前列腺素相互協(xié)同，尿酸鹽含量明顯上升，形成尿酸結石[12]。本研究顯示，558例患者中，農(nóng)民最多253例（45.35%），而253例農(nóng)民患者208例為泌尿系結石。農(nóng)民患者多考慮可能與以下因素有關：①農(nóng)民對飲食飲水及內(nèi)環(huán)境因素特別是代謝障礙、泌尿系梗阻等因素引起泌尿系結石的了解甚少。而泌尿系結石的發(fā)生與全身代謝、泌尿系局部感染環(huán)境和飲食因素有密切關系[13]。②農(nóng)民長期忙于勞作，飲水較少導致尿量減少，尿液濃縮可能形成泌尿系結石。而尿量減少是泌尿系結石形成的危險因素[14]。③農(nóng)民患者長期不體檢，小病不重視，不能及時就醫(yī)，常常就診時已出現(xiàn)腎功能損害。其次為退休/離休患者，因為泌尿系梗阻性腎病病因排在第二位的為前列腺增生，而大部分前列腺增生患者年齡均較大，退休/離休患者居多。研究顯示，完全性梗阻在1周以內(nèi)解除，腎臟可完全恢復其原有的功能，2周以內(nèi)解除，腎小球濾過率能恢復70%，4周以上解除，腎小球濾過率僅能恢復至30%，超過6周解除，腎功能極難恢復，梗阻超過8周者，腎功能幾乎完全喪失[15]。國內(nèi)多項研究顯示[16-18]，梗阻導致腎衰竭患者中，積極進行手術治療后大多數(shù)患者腎功能均能恢復。本研究顯示，泌尿系梗阻導致腎功能損害患者占多數(shù)354例（63.44%），有53例CKD5期患者。其中303例經(jīng)手術治療后242例（80%）患者腎功能恢復，提示絕大部分患者若及時手術解除尿路梗阻，腎功能可以得到恢復。但61例（20%）患者腎功能未恢復進入慢性腎功能不全，有些甚至已進入規(guī)律血液凈化治療。故要盡早發(fā)現(xiàn)梗阻并及時解除梗阻以避免腎功能損害。在尿路梗阻導致腎功能損害在解除梗阻后仍有一些危險因素影響腎功能預后，有文獻報道[19-20]，影響慢性梗阻性腎病預后的危險因素有年齡、病程、積水程度、尿路感染、復雜性尿路梗阻等。本研究將術前21種因素進行單因素及多因素Logistic回歸結果顯示，男性、年齡、腎萎縮、術前eGFR下降為影響腎功能恢復的危險因素，有研究顯示[9]，雌激素對梗阻性腎病有保護作用，本研究中男性OR值為11.345（P=0.000），男性導致梗阻性腎病腎功能加重危險度為女性的11.345倍。年齡越大，殘存腎單位越少，發(fā)生梗阻后腎功能損害進展就會越快。腎萎縮，腎單位變少，腎小球濾過率降低，梗阻后腎衰竭進展快，故解除梗阻后腎功能恢復差。

[參考文獻]

[1]王海燕.泌尿系統(tǒng)梗阻性疾病，腎臟病學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1733.

[2]Zhang L，Wang F，Wang L，et al.Prevavence of chronic kidney disease in China：across-sectional survey[J].Lancet，2012，379（9818）：815-822.

[3]Ghonemy TA，F(xiàn)arag SE，Soliman SA，et al.Epidemiology and risk factors of chronic kidney disease in the El-Sharkia Governorate，Egypt[J].Saudi J Kidney Dis Transpl，2016，27（1）：111-117.

[4]張濤，沈建華，唐利群，等.147 例維持性血液透析患者的情況調(diào)查[J].海南醫(yī)學，2007，18（10）：5-6.

[5]Qin T，Du R，Huang F，et al.Sinomenine activation of Nrf2 signaling prevents hyperactive inflammation and kidney injury in a mouse model of obstructive nephropathy[J].Free Radic Biol Med，2016，92：90-99.

[6]Wang LF，Wu H，Xu Y，et al.Effect of SOST gene deletion on the progression of renal interstitial fibrosis in obstructive？kidneyinjury[J].Ren Fail，2015，37（9）：1514-7.

[7]Mazzei L，Docherty NG，Manucha W.Mediators and mechanisms of heat shock protein 70 based cytoprotection in obstructivenephropathy[J].Cell Stress Chaperones，2015，20（6）：893-906.

[8]葉志斌，廖履坦.急性腎功能衰竭[M]//陳灝珠.實用內(nèi)科學（下冊）.12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：2061-2063.

[9]茅善華，姜昊文，丁強.雌激素在梗阻性腎臟疾病中的保護作用[J].臨床泌尿外科雜志，2013，28（7）：556-558.

[10]Weisinger JR.New insights into the pathogenesis of idiopathic hypercalciuria：the role of bone[J].Kidney Int，2004， 49（12）：1057-1068.

[11]Sandberg K.Mechanisms underlying sex differences in progressive renal disease[J].Gend Med，2008，5（1）：10-23.

[12]Schramek P，Heidenreich A，Engehnann UH，et al.Sex-dependent urolithiasis in the portacaval shunt rat.Part Ⅰ[J].Urol Int，1993，50（2）：77-81.

[13]吳階平. 泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，1993：606-668.

[14]李啟軍，郭應祿.尿路復發(fā)性鈣結石的預防方法[J].中華泌尿外科雜志，1997，18（12）：761-763.

[15]鮑鎮(zhèn)靈，尿路梗阻[M]//吳階平，馬永江.實用泌尿外科學.北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：110-112.

[16]趙巖.72例尿路梗阻導致腎功能不全患者的臨床分析[J].中華健康文摘，2008，5（8）：938-939.

[17]張宇梅，王亞平，王會接，楊永紅.梗阻性腎病并腎功能不全臨床分析[J].醫(yī)學論壇雜志，2009，8（16）：55-56.

[18]陳文新，杜承林.梗阻性腎病致腎功能衰竭64例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2010，6（17）：113-114.

[19]彭洪泉，賴小希.影響梗阻性腎病預后的相關因素[J].實用醫(yī)學雜志，2006，22（21）：2418-2483.

[20]黃湖靜，彭洪東，蘇曉燕，等.慢性梗阻性腎病進行性腎損害的相關因素分析[J].中國實用醫(yī)學雜志，2006，6（26）：136-139.

（收稿日期：2018-03-13 本文編輯：許俊琴）