宋啟斌

乳腺癌的發(fā)展模式通常是由增生、不典型增生、原位癌到癌癥。但是只有少數(shù)女性會(huì)從增生發(fā)展到不典型增生和原位癌；而且一旦發(fā)展到不典型增生，進(jìn)而發(fā)展到癌的風(fēng)險(xiǎn)急劇加大。因此，臨床上把不典型增生和乳腺囊性增生定義為乳腺癌的癌前病變。

目前普遍認(rèn)為，根據(jù)乳腺增生的變化形式，乳腺增生可以分為乳腺組織增生、乳腺腺病和乳腺囊性增生病等。其中乳腺囊性增生病亦稱乳腺病，也叫乳腺小葉增生癥、乳腺結(jié)構(gòu)不良癥、纖維囊性病等，雖然也屬于癌前病變，但僅有較低的癌變概率。當(dāng)乳腺增生發(fā)展至不典型增生后，癌變的概率增大；如果是重度不典型增生，幾乎都可以發(fā)展成乳腺癌。

乳腺腫瘤分為良性腫瘤和惡性腫瘤。最常見(jiàn)的良性腫瘤是乳腺纖維腺瘤（纖維瘤），幾乎不會(huì)癌變。而乳腺原位癌已經(jīng)是早期癌癥了，只不過(guò)還不具備浸潤(rùn)性，但如果繼續(xù)發(fā)展，就可以演變成惡性程度更高的浸潤(rùn)性癌。

需要強(qiáng)調(diào)的是，上述這些概念都是病理學(xué)概念，僅憑肉眼觀察、醫(yī)生查體或儀器檢查無(wú)法確認(rèn)。通常，需要病理醫(yī)生在顯微鏡下對(duì)乳腺病變進(jìn)行觀察，才能做出鑒別診斷。

乳腺增生一般不會(huì)癌變

很多女性在體檢時(shí)常常發(fā)現(xiàn)有不同程度的乳腺增生，也有一些女性經(jīng)常在月經(jīng)前感覺(jué)到乳房脹痛和摸到乳房腫塊。這讓她們感到困惑和害怕：乳腺增生會(huì)變成乳腺癌嗎？

其實(shí)大可不必驚慌。作為育齡期婦女最常見(jiàn)的疾病之一，乳腺增生既不是炎癥也不是腫瘤，只不過(guò)是一種良性疾病而已。乳腺增生的病因一般認(rèn)為是卵巢內(nèi)分泌失調(diào)導(dǎo)致性激素分泌不平衡，主要是黃體酮分泌減少而雌激素增多，刺激乳腺組織增生過(guò)多所致。

在女性的一生中，乳房就像一棵樹(shù)，青春期開(kāi)始旺盛生長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)了妊娠期才算得上“枝繁葉茂”。在此過(guò)程中，雌激素刺激乳房發(fā)育，孕激素則起到保護(hù)作用。因此，每個(gè)女性一生中都不可避免地會(huì)發(fā)生短暫的乳腺增生，如經(jīng)期增生和孕期增生。乳腺增生的臨床表現(xiàn)主要為周期性發(fā)作的乳房脹痛和腫塊。經(jīng)期增生通常與月經(jīng)明顯相關(guān)，導(dǎo)致的癥狀通常在月經(jīng)前比較厲害，周期結(jié)束后緩解或消失。孕期增生則通常持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，隨著懷孕的開(kāi)始而啟動(dòng)，隨著哺乳的結(jié)束而終止。從未懷胎生子和不給孩子喂奶的女性因?yàn)榈貌坏皆屑に氐谋Ｗo(hù)，乳腺就容易出現(xiàn)問(wèn)題。

如何避免出現(xiàn)異常的乳腺增生呢？首先，女人在35歲前最好把結(jié)婚、生子這兩件大事完成，同時(shí)產(chǎn)后哺乳不要少于一年。其次，因?yàn)榫褚蛩厥侨橄僭錾淖畲笳T因，所以心情要保持開(kāi)朗，不要生悶氣和過(guò)于著急。

得了乳腺增生該怎么辦？情緒調(diào)節(jié)是第一位的，治療上可以選擇中醫(yī)中藥。很多患者擔(dān)心癌變的風(fēng)險(xiǎn)，其實(shí)乳腺增生僅有2%～3%的癌變可能。而在前述的三種增生方式中，乳腺增生和乳腺腺病與癌的關(guān)系不大，乳腺囊腫病且伴有增生者才有一定的癌變風(fēng)險(xiǎn)。

乳腺不典型增生癌變概率高

與常見(jiàn)的乳腺增生不同，乳腺不典型增生更值得大家警惕。所謂不典型增生，是指上皮細(xì)胞異乎常態(tài)的增生，在顯微鏡下主要表現(xiàn)為增生的細(xì)胞大小不一，形態(tài)多樣；核大而深染，核漿比例增大，核分裂像可增多但多呈正常核分裂像；細(xì)胞排列紊亂，極向消失。不典型增生主要發(fā)生在皮膚或黏膜表面的上皮，也可發(fā)生于腺體上皮如乳腺上皮、宮頸上皮或胃腸道上皮。

根據(jù)異型程度或累積范圍，不典型增生可以分為輕、中、重度三級(jí)。輕度和中度的不典型增生只累及上皮層下部的1/3～2/3處，病因消除后可恢復(fù)正常。重度不典型增生通常累及上皮全層并很難逆轉(zhuǎn)，常發(fā)展成癌。前面所述的乳腺增生，一般首先發(fā)展成不典型增生，進(jìn)而發(fā)展成乳腺原位癌或乳腺癌。

乳腺不典型增生通常在癥狀和體征方面與前文所述的乳腺增生沒(méi)有區(qū)別，也與后面將要提及的原位癌沒(méi)有差異。診斷乳腺不典型增生完全依賴于病理學(xué)檢查。

乳腺纖維瘤癌變機(jī)會(huì)更小

乳腺纖維瘤是年輕婦女中常見(jiàn)的良性腫瘤，好發(fā)于15～35歲，高峰為20～25歲。其病因尚不完全清楚，但大多數(shù)認(rèn)為與激素平衡失調(diào)有關(guān)。

乳腺纖維瘤通常并無(wú)特殊癥狀。患者常在無(wú)意中或自我檢查、普查中發(fā)現(xiàn)乳房腫塊。一般緩慢增大，少數(shù)增大較快。妊娠期乳腺組織為哺乳作準(zhǔn)備而再一次增生，原有纖維瘤亦可能因此而增大。纖維瘤大多單發(fā)，但有15%～20%可能為多發(fā)的；多發(fā)患者可能在乳房?jī)?nèi)同時(shí)摸到多個(gè)結(jié)節(jié)，或手術(shù)后反復(fù)發(fā)作。

手術(shù)切除是乳腺纖維瘤唯一有效的治療方法，但應(yīng)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)適應(yīng)癥。20歲左右未婚女性或小于35歲的已婚女性，如瘤體小于1厘米，應(yīng)以臨床觀察為主，或給予中藥治療；如瘤體大于2厘米，應(yīng)手術(shù)治療；生長(zhǎng)速度較快的也應(yīng)手術(shù)治療；已婚青年女性其腺瘤在1厘米以上的，則宜在妊娠前手術(shù)；35歲以上，尤其絕經(jīng)后出現(xiàn)腺瘤，應(yīng)立即手術(shù)治療，并且常規(guī)術(shù)中做快速病理檢查，以便排除惡性病變。

對(duì)反復(fù)多發(fā)者應(yīng)高度警惕，但癌變的可能性較小，為0.07%～0.35%。反復(fù)發(fā)作者可在手術(shù)后服用中藥或雄激素等，有時(shí)有一定療效。妊娠及哺乳后再發(fā)生的可能性減少。此外，通過(guò)改變生活習(xí)慣、鍛煉身體、多食用含B族維生素的食物等手段，使患者保持心情愉快，防止氣滯血瘀產(chǎn)生瘤體，也能有效防止乳腺纖維瘤的復(fù)發(fā)和再發(fā)。

原位癌類型不同，處理也不盡相同

乳腺原位癌是非浸潤(rùn)性癌，是一種非常早期的癌癥。如果早期切除，一般就此治愈。如果任其發(fā)展，可能發(fā)展成惡性程度更高的乳腺癌。乳腺原位癌包括小葉原位癌（LCIS）和導(dǎo)管原位癌（DCIS）。顧名思義，LCIS是發(fā)生于乳腺小葉上的原位癌。它在病理形態(tài)上與非典型性小葉增生（ALH）有相似之處，但累及終末導(dǎo)管小葉單位的程度更甚。DCIS又稱導(dǎo)管內(nèi)癌，是局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的原位癌。

雖然同為乳腺原位癌，但小葉原位癌和導(dǎo)管原位癌的自然病程和預(yù)后是不盡相同的。小葉原位癌發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。在診斷為ALH和小葉原位癌的婦女中，終生發(fā)生癌變的平均概率為8%。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，小葉原位癌是癌變的危險(xiǎn)因素；有些學(xué)者則認(rèn)為，小葉原位癌是癌前病變。而導(dǎo)管原位癌則被普遍認(rèn)為是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的前驅(qū)病變，若不經(jīng)治療，最終可能會(huì)發(fā)展為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。

在治療上，小葉原位癌和導(dǎo)管原位癌都以手術(shù)為主要手段，但小葉原位癌在手術(shù)切除病灶之后，可以考慮觀察或根據(jù)激素受體表達(dá)情況選擇內(nèi)分泌治療；而導(dǎo)管原位癌患者應(yīng)考慮行全乳切除術(shù)，或保乳術(shù)+術(shù)后放療，之后再根據(jù)激素受體表達(dá)情況選擇內(nèi)分泌治療。