朱晨， 李興源， 王夢然， 勞慧敏， 周朋

兒童慢性咳嗽是臨床常見病、多發(fā)病，目前臨床上的兒童慢性咳嗽是指以咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，病程>4周、胸部X線未見明顯異常的慢性咳嗽[1]。近年來，隨著生活環(huán)境、飲食等因素不斷變化，兒童患有慢性咳嗽的人數(shù)日趨增多[2]，給許多患兒的心理、交往以及家庭帶來一系列負(fù)面影響，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[3]。西醫(yī)對于兒童慢性咳嗽的治療，大多應(yīng)用支氣管舒張劑、抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑、吸入型糖皮質(zhì)激素、抗生素以及止咳化痰藥等藥物[4-5]，這些治療措施雖有效，但遠(yuǎn)未達(dá)到人們所預(yù)期的效果，且易出現(xiàn)誤診、濫用藥物等情況[6]。

中醫(yī)方面，古代文獻(xiàn)中雖無“慢性咳嗽”一詞，因以咳嗽作為主癥，故將其歸于“咳嗽”范疇。根據(jù)咳嗽性質(zhì)與時間，又可將其歸于“久咳”“久嗽”“頑咳”“內(nèi)傷咳嗽”等范疇[7]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·咳論》中就有“黃帝問于岐伯曰：肺之令人咳何也？岐伯曰：五藏六府皆令人咳，非獨肺也”[8]等關(guān)于咳嗽病因病機(jī)的論述；隋·巢元方所著《諸病源候論·咳嗽病諸侯·久咳嗽候》中也有關(guān)于久咳病因病機(jī)的記載：“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不瘥者也。凡五臟俱有咳嗽，不已，則各傳其腑。諸久嗽不已，三焦受之，其狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲。寒氣聚于胃而關(guān)于肺，使人多涕唾而變面浮腫，氣逆故也?！辈粌H如此，中醫(yī)藥對于兒童慢性咳嗽的治療也發(fā)揮巨大優(yōu)勢。有研究表明，通過中醫(yī)辨證治療兒童慢性咳嗽，有效率高達(dá)92.5%[9]。采用中醫(yī)內(nèi)治法與外治法結(jié)合治療兒童慢性咳嗽也取得顯著療效，極大提高治療效率[10]。近幾年，中醫(yī)對于兒童慢性咳嗽病因病機(jī)的研究方面取得了諸多成果。現(xiàn)將兒童慢性咳嗽的中醫(yī)病因病機(jī)觀點綜述如下。

1 風(fēng)邪侵襲論

風(fēng)居六淫之首，為百病之長，是外感疾病中極為重要的致病因素。兒童由于臟腑嬌嫩，發(fā)育未全，更易受其侵襲致病。風(fēng)性輕揚，易襲陽位，肺為五臟六腑之華蓋，其位最高，故易受風(fēng)侵。風(fēng)邪犯肺，能夠引發(fā)多種疾病，尤其以咳嗽為主。朱硯萍等[11]通過對110例慢性咳嗽患兒的治療，總結(jié)認(rèn)為兒童慢性咳嗽的發(fā)作主要責(zé)之于風(fēng)邪侵襲，且久咳者以郁而化熱為主，因此風(fēng)熱犯肺證是臨床上最常見的證型。牛培新等[12]則通過對56例患有慢性咳嗽的患兒研究發(fā)現(xiàn)，其中屬于外感風(fēng)寒者占十之八九，而大多數(shù)又會由寒轉(zhuǎn)熱以致寒熱并存，導(dǎo)致咳嗽遷延難愈。郝瑞芳認(rèn)為小兒形氣未充、衛(wèi)表未固，易受風(fēng)邪侵襲，屬于易感人群，而風(fēng)邪又可挾寒、挾暑、挾燥，從口鼻而入，經(jīng)過鼻咽、喉、氣管等肺之竅道從而引發(fā)咳嗽[13-14]。因此風(fēng)邪是導(dǎo)致小兒慢性咳嗽的重要因素，也是小兒慢性咳嗽的關(guān)鍵病機(jī)，是臨床治療的關(guān)鍵所在。

2 痰濁內(nèi)阻論

肺為嬌臟，主氣司呼吸，全身水液代謝有賴于其主治節(jié)、通調(diào)水道的功能，一旦肺臟受到外邪侵襲或被五臟內(nèi)傷波及則會導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，水液代謝失常，滋生痰濁，內(nèi)阻于肺，致使氣機(jī)不暢，引發(fā)咳嗽。汪受傳認(rèn)為痰邪內(nèi)阻與小兒慢性咳嗽的發(fā)作密切相關(guān)，外邪襲于肺臟，損傷肺氣，或素體本虛，復(fù)感外邪，造成肺氣虛損加重，正虛無力抗邪，致使外邪未盡，邪氣留戀，從而影響肺氣宣發(fā)肅降，氣機(jī)運行受阻以致津液輸布失常，久聚成痰，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，邪正相爭，僵持不下，內(nèi)外合邪，相兼為患，使肺氣郁遏不宣，清肅之令失常，氣道不利，肺氣上逆，故而久咳不愈，發(fā)為本病[15-16]。莫玲嵐等[17]通過對103例患有慢性咳嗽患兒的中醫(yī)證型進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計得出，兒童慢性咳嗽證候主要表現(xiàn)為風(fēng)邪久戀證、痰熱壅肺證以及痰濕蘊(yùn)肺證。顧明達(dá)[18]則通過對111例患有兒童慢性咳嗽患兒的就診統(tǒng)計顯示，中醫(yī)辨證分型中痰濕12例(10.8%)，痰熱17例(15.3%)。這些研究更佐證了痰邪內(nèi)阻是兒童慢性咳嗽病因病機(jī)的重要因素之一。

3 肺脾兩虛論

肺臟嬌嫩、脾常不足是小兒生理特點。肺主氣司呼吸，脾主運化水谷、運化水液，肺主行水，肺與脾的關(guān)系主要表現(xiàn)在氣的生成和水液代謝兩方面。五行之中，脾與肺是母子關(guān)系，可相互促生，病理上肺氣虛可累及脾，即子盜母氣，脾氣虛可累及肺，即母病及子，故臨床上經(jīng)常出現(xiàn)肺脾兩虛的證候。原曉風(fēng)教授認(rèn)為兒童慢性咳嗽與肺脾兩虛有著密切關(guān)系[19]。小兒脾胃薄弱，乳食不潔、過食生冷、脾胃積熱等因素皆可損傷脾胃。脾臟受損致使運化失調(diào)，水谷精微不得化生，久釀痰濁，上貯于肺，阻遏氣道，使肺之清氣不得宣暢而發(fā)為咳嗽。智克[20]認(rèn)為小兒脾胃虛弱，失于健運，既不能運化水濕，釀濕生痰，上貯于肺，又難以運化水谷精微，無以充養(yǎng)，導(dǎo)致肺氣虛弱，不能宣化津液，津聚成痰，痰濕內(nèi)阻，肺失清肅可致久咳不止?！队龐爰颐亍吩啤靶浩⒎谓圆蛔恪保⒎蜗嗌?，脾虛則肺氣亦弱，《馮氏錦囊秘錄》曰“大抵脾氣不足，則不能生肺家之氣?！苯允谴死?。

4 五臟致咳論

《素問·咳論第三十八》中提到：“五藏六府皆令人咳，非獨肺也?！北砻髁丝人圆粌H是肺部疾病，其他臟腑的病變均可影響到肺臟引發(fā)咳嗽。

4.1 脾胃失和論 王雪峰教授所闡明的從脾胃引發(fā)的兒童慢性咳嗽的病因有三[21-22]。其一為感受外邪。兒童脾常不足，加之臟腑嬌嫩，形氣未充，外邪易傷脾胃，影響脾胃的氣機(jī)運轉(zhuǎn)，從而影響肺氣的宣肅，引發(fā)慢性咳嗽。其二為飲食失節(jié)?！堆C論·食復(fù)》中提到：“傷飲食，則中宮壅滯?！?，上沖于肺，則胃咳嗽?！毙浩⒊２蛔?，運化能力未全，飲食失節(jié)損傷脾胃以致濕聚生痰，而痰濕停聚中焦，導(dǎo)致胃腑難以通降氣機(jī)，胃氣上逆犯肺，肺失宣肅，以致咳嗽；也可因過食肥甘厚膩以致脾胃生熱，日久造成脾胃伏熱，損傷胃陰。或有外邪侵襲，形成陽明熱證，熱邪轉(zhuǎn)移下焦，腸腑燥結(jié)，而大腸又與肺相表里，可至肺失宣降，又陽明之熱可彌漫三焦，上灼肺陰，加劇咳嗽。其三為情志不遂。《丹溪心法》有云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！毙焊纬Ｓ杏?，日常生活中的環(huán)境變化、學(xué)習(xí)壓力過大或所欲不遂等因素都可導(dǎo)致小兒肝氣不舒而犯脾胃。胃氣上沖犯肺，肺失清肅，發(fā)為咳嗽。

4.2 木火刑金論 肺主氣司宣發(fā)，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，二者共同調(diào)控氣機(jī)升降，并調(diào)暢氣血。二者協(xié)調(diào)則氣血調(diào)暢。肝臟郁滯、肝火旺盛等肝臟病變易致升發(fā)太過，導(dǎo)致肺臟肅降不及，氣機(jī)上逆，而致咳嗽上氣，即“肝旺侮肺”?！端貑枴た日撈芬灿姓摷埃骸案慰戎疇睿葎t兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿?！蓖粜忝穂23]認(rèn)為兒童外感表邪日久不解而內(nèi)郁，肝失疏泄，郁而化火，木火刑金，致肺失宣肅，氣逆而咳，嗆咳不止。其認(rèn)為兒科常見的證型有肺燥肝熱、肝火侮肺等，應(yīng)分別采用疏風(fēng)潤肺清肝、瀉肝清肺等治療方法。感邪之初的咳喘多用疏風(fēng)平肝法；肝郁乘脾、痰濕內(nèi)蘊(yùn)之咳喘治以疏肝健脾；肝郁挾痰犯肺之咳喘治以疏肝理氣化痰；肝火灼肺之咳喘治以清肝瀉肺、清肝瀉火、潤肺化痰。

4.3 心火擾肺論 小兒心常有余，是其生機(jī)旺盛的動力。如《萬氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》說：“心亦曰有余者，心屬火，旺于夏，所謂壯火之氣也?！蔽迮K之中，心主火，肺主金，但若心火旺盛，則會造成火旺克金而擾肺，發(fā)為咳嗽。侯斐斐等[24]認(rèn)為心火內(nèi)盛也是引發(fā)兒童慢性咳嗽的病因之一。心火旺盛可致肺陰虛耗，主要表現(xiàn)為干咳頻繁。兒童心火旺又分虛實，虛火主要表現(xiàn)為咳嗽聲沉悶伴心煩、口干、盜汗、睡眠不安等；實火旺則有咳嗽聲重伴口腔潰瘍、口干、尿黃、心煩易怒等表現(xiàn)。

4.4 腎虛失養(yǎng)論 腎常虛是小兒生理特點之一，腎為先天之本，內(nèi)寄元陰元陽，為生命之根，各臟之陰依賴腎陰的滋潤，各臟之陽依賴腎陽之溫煦。劉珈成[25]認(rèn)為肺與腎屬母子之臟，與呼吸相應(yīng)，金水相生，若腎虛失養(yǎng)，則陰損于下，陽孤于上，肺臟苦于燥邪，則致久咳不已。鄭建功等[26]總結(jié)認(rèn)為腎主氣化、納氣，又主水，總司人體水液代謝。若腎的氣化功能失調(diào)，水液不能正常運行，則內(nèi)傷水濁，化生痰液，輸布肺臟，引發(fā)咳嗽；若腎氣虛不納，則致肺氣上逆為咳為喘。

5 肺燥陰傷論

龔潔秋等[27]根據(jù)小兒“陽常有余，陰常不足”的生理特點，在咳嗽日久或外邪入里化熱化火的情況下都會導(dǎo)致肺陰虧耗，表現(xiàn)為久咳不止，此時還會出現(xiàn)干咳無痰或少痰，舌紅少苔，咽干喉癢等具體癥狀。應(yīng)用養(yǎng)陰潤肺，宣肺止咳的方法，達(dá)到較好的療效。雷琴等[28]認(rèn)為后世醫(yī)家因小兒為純陽之體而喜用苦寒藥物，苦寒藥物雖能泄熱，也能滲濕，益增其燥而致咳。清代吳鞠通在《溫病條辨·解兒難·兒科用藥論》中認(rèn)為“故存陰退熱為第一妙法……”小兒久咳病因復(fù)雜，其中一部分患兒因妄用苦寒清熱之藥或病程日久致肺熱傷陰,此時應(yīng)采用退熱存陰之法，應(yīng)用桑白皮、地骨皮、南沙參、知母、花粉、麥冬等具有養(yǎng)陰清熱、化痰止咳功用的中草藥。

6 中氣受損論

王首[29]從35例慢性咳嗽患兒的臨床治療中發(fā)現(xiàn)，患有慢性咳嗽的患兒，都有本虛的一面。尤其以嶺南地區(qū)的兒童為主，由于當(dāng)?shù)貧夂蜓谉岢睗?，人們喜食涼飲以致寒傷脾胃，中氣受損，氣機(jī)失調(diào)則濕聚成痰，壅阻肺道成咳。如若在治療過程中出現(xiàn)過用清熱寒涼則會加劇病情，日久則致氣虛，甚至陰虛、陽虛。若飲食起居不慎，感受外邪，則會出現(xiàn)虛實夾雜之侯。

綜上所述，近年來中醫(yī)醫(yī)家有關(guān)兒童慢性咳嗽中醫(yī)病因病機(jī)方面的論述，皆從小兒的生理病理特點出發(fā)，病位主要責(zé)之于肺，可涉及心肝脾腎諸臟。病性分虛實，實者以肝火、痰阻為主，虛者以肺脾腎不足最為多見。兒童由于臟腑嬌嫩，形氣未充的生理特點，以及發(fā)病容易，傳變迅速的病理特點，導(dǎo)致其致病因素多樣，病機(jī)復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，給患兒帶來了無盡的痛苦，更應(yīng)得到現(xiàn)代中醫(yī)師的重視。對于兒科臨床工作者來說，應(yīng)從兒童生理病理特點出發(fā)，仔細(xì)分析其致病因素及致病病因病機(jī)，給予更加恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，讓診療更加準(zhǔn)確有效。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2011,10(9):623-626.

[2] 黃圣榮.環(huán)境因素對兒童慢性咳嗽的影響[J].中國兒童保健雜志,2012,20(6):562-564.

[3] 張翠,宋軍,忻悅,等.慢性咳嗽兒童生活質(zhì)量研究[J].臨床兒科雜志,2014,32(7):668-671.

[4] 劉長山.兒童慢性咳嗽的治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2014,6(2):100-102.

[5] 趙德育,楊倩媛.兒童咳嗽治療藥物選擇[J].中國實用兒科雜志,2016,31(3):183-185.

[6] 陸權(quán).解讀《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)》[J].臨床兒科雜志,2008,26(3):262-264.

[7] 張雪華.小兒慢性咳嗽臨床特點與中醫(yī)證型相關(guān)性研究[D].濟(jì)南:山東中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[8] 鄒耀武.淺談“五臟六腑皆令人咳”理論及臨床體會[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013,33(10):65-66.

[9] 于素平,管志偉,成淑鳳,等.辨證論治小兒慢性咳嗽40例[J].中醫(yī)研究,2014,27(9):40-42.

[10]顧東亞,姜娜,張煜.中醫(yī)療法治療慢性咳嗽研究進(jìn)展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2014,10(21):31-33.

[11]朱硯萍.治咳方治療慢性咳嗽110例 [J]. 上海中醫(yī)藥雜志,2003,37(5):35-36.

[12]牛培新,蔡金光.中西醫(yī)聯(lián)用治療小兒慢性咳嗽56例 [J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2002,11(24):2463-2464.

[13]朱潔,郝瑞芳.從風(fēng)痰瘀論治小兒慢性咳嗽 [J]. 四川中醫(yī),2012,30 (9):32-33.

[14]林翠翠,郝瑞芳.小兒慢性咳嗽驗案 [J]. 山東中醫(yī)雜志,2016,35(3):255.

[15]葉進(jìn),汪受傳.汪受傳治療小兒慢性咳嗽臨證思路探析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2014,6(5):402-403.

[16]徐珊,汪受傳.汪受傳教授治療兒童慢性咳嗽八法[J].中醫(yī)兒科雜志，2010,6(6):1-3.

[17]莫玲嵐,王孟清.103例小兒慢性咳嗽的病因分析及中醫(yī)證候分布 [J]. 湖南中醫(yī)雜志，2014,30(1):59-60.

[18]顧明達(dá).小兒慢性咳嗽常見病因與證候分型的臨床研究[A].中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會.中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會第三十次學(xué)術(shù)大會論文匯編[C].中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會，2013.

[19]于世姝,張慧,張淑波,等.原曉風(fēng)教授治療小兒慢性咳嗽經(jīng)驗拾萃[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2012,4(4):305-306.

[20]智克. 加減黃芪止嗽飲治療小兒慢性咳嗽肺脾氣虛證的臨床研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué),2014.

[21]孔凡穎,王雪峰.王雪峰教授治療兒童慢性咳嗽臨證經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，15(5):201-203.

[22]張秀英,王雪峰.王雪峰教授從胃論治小兒慢性咳嗽經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，6(6):72-74.

[23]汪秀梅.從五臟論治小兒慢性咳嗽 [J]. 四川中醫(yī),2012,30(10)：19-20.

[24]侯斐斐,郝瑞芳.小兒慢性咳嗽的五臟辨證論治 [J]. 湖北中醫(yī)雜志,2016,38(6):50-51.

[25]劉珈成.中醫(yī)藥治療慢性咳嗽研究進(jìn)展 [J]. 實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2011,25(10): 39-40.

[26]鄭建功,陳舟杭.頑固性咳嗽從五臟分治探討 [J]. 浙江中醫(yī)雜志,2006,41(3):144-146.

[27]龔潔秋,邵華,晏婷婷.兒童慢性咳嗽的中醫(yī)診治體會[J].中醫(yī)兒科雜志,2015,11(3):12-14.

[28]雷琴,強(qiáng)紅梅.?？酥委燁B固性咳嗽肺熱陰傷經(jīng)驗擷英 [J]. 江西中醫(yī)藥,2008,58(11):12.

[29]王首.從調(diào)理中氣論治小兒慢性咳嗽35例臨床觀察[A].中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會.第二十九次全國中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)大會暨“小兒感染性疾病的中醫(yī)藥防治”培訓(xùn)班論文匯編[C].中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會,2012.