陳余慶 季祝永 薛 榮 張文祥 韓乃富

跟骨骨折在骨科臨床較為常見，占全身骨折的2%，在跗骨骨折中約有60%為跟骨骨折［1］。跟骨骨折常為高能量損傷所致，以高處墜落，足跟部受撞擊最為常見。跟骨骨折損傷機(jī)制較為復(fù)雜，但對于較為嚴(yán)重的跟骨骨折，最常用的治療方法是手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。由于跟骨及其周圍組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，軟組織覆蓋菲薄等原因，術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口裂開、皮瓣壞死、組織感染、骨外露的概率較大，甚至導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等并發(fā)癥，作者自2014年8月至2016年5月行切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折患者25例（29足），并采用Allgower-Donati縫合結(jié)合負(fù)壓引流，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者25例（29足），男17例，女8例；年齡19～61歲，平均46.3歲。墜落傷23例、車禍傷2例。均為閉合性骨折，其中7例合并骨盆脊柱等骨折的多處損傷。按Sanders分型［2］：Ⅱ型6例（7足）、Ⅲ型13例（15足）、Ⅳ型6例（7足）。

1.2 方法 （1）入院術(shù)前準(zhǔn)備：①患者術(shù)前常規(guī)行X線片、CT+3D重建，了解骨折分型。②積極評估軟組織損傷情況，抬高患肢，將足置于輕度內(nèi)翻跖屈位，使用脫水消腫藥物，如有張力性水皰形成，予以抽吸包扎，待足跟部形成皺褶皮紋，特別注意血性水皰意味著更深層的軟組織損傷，手術(shù)時(shí)機(jī)需倍加小心。③評估全身手術(shù)耐受情況。④術(shù)前30min預(yù)防用抗生素。（2）手術(shù)方法：采用常規(guī)足外側(cè)“L”形切口，患者取側(cè)臥位，患肢位于上側(cè)，屈曲下肢，兩腿間置入軟墊，垂直切開皮膚、皮下組織直至骨膜，并緊貼骨膜剝離，使之形成全厚皮瓣，向前掀起，撬撥其外側(cè)壁骨塊，向前掀起，探查骨折移位及距下關(guān)節(jié)面塌陷情況，斯氏針從跟骨結(jié)節(jié)鉆入撬撥，恢復(fù)B?hler、Gissane角，直視下將塌陷關(guān)節(jié)面復(fù)位，臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，并注意恢復(fù)的跟骨寬度和高度及足弓解剖復(fù)位，骨缺損區(qū)予以自體骨或人工骨充填植入，將掀起之外側(cè)碎骨塊復(fù)位，選用合適跟骨鈦鋼板貼合于跟骨外側(cè)固定，術(shù)后創(chuàng)腔內(nèi)置入負(fù)壓引流，逐層縫合手術(shù)切口，創(chuàng)緣采用2.0抗菌薇喬可吸收縫線行Allgower-Donati縫合，在靠近足跟一側(cè)，距離切口邊緣0.5cm處垂直進(jìn)針，穿越脂肪層至切口對側(cè)約0.5cm處，向上至真皮層，不出針，穿越真皮層至對側(cè)距進(jìn)針點(diǎn)約0.4cm處，確保表皮對合良好，跟部均勻加壓包扎。（3）術(shù)后處理：視出血情況放置負(fù)壓引流24h～5d，患肢抬高，并予以邁之靈、西樂葆口服消腫止痛對癥治療，2～3周視切口情況拆線，期間疼痛好轉(zhuǎn)后行足踝部功能鍛煉，定期復(fù)查X線片了解骨折愈合情況。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后采用MFS評分標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行評價(jià)。優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差 ＜50分。

2 結(jié)果

本組25例患者均獲得隨訪，時(shí)間15個(gè)月至2年，手術(shù)切口愈合時(shí)間平均14.1d，切口愈合良好，無一例切口并發(fā)癥發(fā)生，MFS評分：優(yōu)20足、良6足、可3足，優(yōu)良率89.7%。

3 討論

跟骨骨折多由高能量損傷所致，以高處墜落，足跟受到撞擊最為常見［3］。近年來交通事故造成此類骨折越來越多，受傷情況較為復(fù)雜，保守治療不能奏效，常需手術(shù)治療。有學(xué)者提出微創(chuàng)跗骨竇入路，但對于移位的嚴(yán)重跟骨骨折，術(shù)中顯露不充分，復(fù)位較為困難，故外側(cè)“L”形入路的選擇最為常見，幾乎可以應(yīng)對各種復(fù)雜類型的跟骨骨折，術(shù)中可以充分顯露距下關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)，能夠進(jìn)行滿意的關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，并且能夠避免損傷腓骨長短肌腱、腓腸神經(jīng)等組織，現(xiàn)階段是最為有效和安全的入路，但此入路因需廣泛剝離，術(shù)后存在皮膚壞死、感染、鋼板外露的并發(fā)癥。

由于跟骨骨折后組織腫脹明顯，且手術(shù)切開復(fù)位，縫合時(shí)皮膚張力較大，如使用傳統(tǒng)的縫合方法易切割切口皮緣，且縫合時(shí)由于皮膚張力較大，原有血管局部血供因壓迫減少，皮下微血管生成較少或停止，從而導(dǎo)致皮緣因缺血壞死，內(nèi)固定外露。跟骨骨折常因高處墜落、車禍等高能量損傷導(dǎo)致，極易造成跟骨的外側(cè)血供部分中斷，甚至是破壞性的損傷。Sagi等［4］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對比簡單縫合、垂直褥式、水平褥式縫合、Allgower-Donati等幾種縫合方法，表明Allgower-Donati縫合在張力最大的情況下對血流的影響最小。Allgower-Donati縫合減少對垂直血供的破壞，從而保護(hù)手術(shù)切口皮緣的血供，減少皮膚壞死的可能性。劉志久等［5］通過實(shí)驗(yàn)亦證明切口并發(fā)癥中皮緣壞死和縫線切割皮緣主要發(fā)生在“L”形切口的水平臂、縱行臂下部和兩者交匯處，認(rèn)為這可能與縫合方法有關(guān)。作者認(rèn)為使用Allgower-Donati縫合方法，對皮膚及皮下組織的微循環(huán)干擾小，分散切口皮緣的皮膚張力，對局部血供影響較小，為手術(shù)切口愈合提供無張力的環(huán)境。Allgower-Donati縫合進(jìn)出針均在同一側(cè)，皮膚表面僅一次進(jìn)出針，且皮緣對合好，可以防止皮膚內(nèi)翻和重疊，減少瘢痕形成，降低切口并發(fā)癥，良好的切口閉合和有效的封閉空腔，是切口愈合的最佳條件，空腔形成，切口邊緣的彼此分開、移動(dòng)，成纖維細(xì)胞、毛細(xì)血管的形成被中斷，增殖細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)部分壞死，在這種情況下，發(fā)生炎性反應(yīng)，壞死組織被清除，以便重新能夠增殖，從而減慢愈合過程。在跟骨切口的縫合中，由于組織腫脹，常會(huì)發(fā)現(xiàn)內(nèi)層組織由于不能拉攏縫合，僅能勉強(qiáng)覆蓋鋼板內(nèi)固定，遺留有大小不等的空腔，且跟骨為松質(zhì)骨，術(shù)后切口滲血較多，以及腱鞘內(nèi)的液體及血液滲至皮瓣下，形成的血腫使皮瓣與皮瓣下的鋼板與骨面分離，引發(fā)切口愈合困難，并發(fā)感染。此外，由于術(shù)后滲血、滲液較多，皮緣受到滲血、滲液的浸泡，使皮瓣蒼白，血供變差，繼而出現(xiàn)切口低位區(qū)局部皮瓣壞死甚至手術(shù)切口感染。因此，在進(jìn)行有效的Allgower-Donati縫合基礎(chǔ)上，術(shù)后的引流尤為重要，以往切口引流一般采用皮片、引流袋、較低負(fù)壓的負(fù)壓球等，但這些裝置對滲血及滲液吸出能力較差，血腫不能完全清除，引流效果差，作者采用高負(fù)壓瓶封閉引流，因其負(fù)壓相對較高，防止?jié)B血、滲液積聚到皮瓣下，使皮瓣與鋼板和跟骨骨面緊密貼合，消除空腔；同時(shí)使切口盡快干燥，避免皮瓣長期浸泡導(dǎo)致蒼白和壞死。負(fù)壓封閉引流技術(shù)能夠進(jìn)行高效、多方位的引流，不僅能夠?qū)⒀?、滲液和壞死組織引流出體外，還能填塞于創(chuàng)面空腔，促進(jìn)手術(shù)腔隙的閉合。

通過實(shí)踐，作者認(rèn)為：（1）手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在足跟部形成皺褶皮紋時(shí)，手術(shù)切口垂直于皮膚切開，弧形拐角，避免直角拐彎，并一刀到骨，緊貼骨膜剝離，形成全厚皮瓣。（2）在切口縫合過程應(yīng)注意進(jìn)出針穿透組織中，盡量保持厚度相等，防止因縫合厚度不一而出現(xiàn)皮緣高低不平。（3）縫合中盡量避免死腔，以免術(shù)后引起血腫，導(dǎo)致切口延遲愈合，甚至引起切口繼發(fā)感染、內(nèi)固定外露。（4）高負(fù)壓瓶引流過程中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)引流過多，可通過間斷夾閉的方式引流，減少醫(yī)源性的血液丟失。

總之，跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，應(yīng)用Allgower-Donati縫合結(jié)合負(fù)壓封閉引流方法，可明顯降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率，對于跟骨骨折手術(shù)切口并發(fā)癥的預(yù)防，是一個(gè)良好的選擇。

［1］ 陳余慶,季祝永,孫鳳翔,等.鈦鋼板加同種異體骨植入治療跟骨骨折分析. 醫(yī)學(xué)信息(手術(shù)學(xué)分冊),2008,21(9):780-782.

［2］ Sanders R, Fortin P, Pipasquale T,et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures: results using a prognostic computed tomography scan classifiation.Clin Orthop, 1993,(290):87-95.

［3］ De Paula SS. Evolucao das fraturas intra-articulares desviadas do calcaneocom tratamento cirtirgico.Acta Ortop Bras,2006,14:35-39.

［4］ Sagi HC, Papp S, Dipasquale T. The effect of suture pattern and tension on cutaneous blood flow as assessed by laser Doppler flowmetry in a pig model. Journal of Orthopaedic Trauma, 2008,22(3): 171-175.

［5］ 劉志久,袁光輝.間斷橫褥式縫合對預(yù)防跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的作用.中醫(yī)正骨,2012,24(10):26-28.