徐洪麗， 胡俊杰， 魏少忠

結(jié)直腸癌是常見消化道惡性腫瘤之一，2015年我國(guó)結(jié)直腸癌新發(fā)病例37.6萬，死亡病例19.1萬[1]，呈逐年上升趨勢(shì)。如何提高結(jié)直腸癌的預(yù)防、診斷、治療水平是目前亟待解決的問題。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來，努力方向是積極應(yīng)用現(xiàn)代遺傳學(xué)技術(shù)、分子影像學(xué)技術(shù)、生物信息學(xué)技術(shù)并結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床大數(shù)據(jù)綜合分析，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的疾病分類及診斷，以制定個(gè)體化疾病預(yù)防和治療方案。結(jié)直腸癌的精準(zhǔn)治療是針對(duì)不同結(jié)直腸癌患者找出其異質(zhì)性特點(diǎn)，實(shí)施針對(duì)性的個(gè)體化治療，其基本內(nèi)涵包括基礎(chǔ)研究及臨床實(shí)踐兩個(gè)層面，是二者的有機(jī)結(jié)合[2]。目前，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)尚處于起步階段，結(jié)直腸癌治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療，因此，結(jié)直腸癌精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念需滲透到外科治療、傳統(tǒng)放化療、靶向治療及免疫治療等各個(gè)領(lǐng)域，為不同特征的患者制定個(gè)性化治療方案，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。現(xiàn)結(jié)合臨床對(duì)結(jié)直腸癌精準(zhǔn)治療進(jìn)展概述如下。

1 結(jié)直腸癌的精準(zhǔn)外科治療

從精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)定義出發(fā)，“精準(zhǔn)外科”的“精準(zhǔn)”與“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的“精準(zhǔn)”存在一定區(qū)別。目前，外科治療仍是有根治希望的結(jié)直腸癌患者最佳治療方式?！熬珳?zhǔn)外科”應(yīng)為“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”更廣泛的延伸和發(fā)展。1982年，英國(guó)Heald 教授提出直腸癌全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)精準(zhǔn)描述了外科切除的層面，最終降低了直腸癌的局部復(fù)發(fā)率[3]。2009年，德國(guó)Hohenberger教授提出完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)的概念，要求臟壁兩層筋膜完整分離，血管高位結(jié)扎[4]。近年，有學(xué)者提出結(jié)直腸癌“膜解剖”理論[5]，同樣是根據(jù)胚胎發(fā)育起源，精準(zhǔn)地找到生理形成的解剖間隙進(jìn)行游離，這些都與現(xiàn)代外科學(xué)所推崇的精準(zhǔn)外科理念相符合。另外，術(shù)前仿真模擬的三維血管重建技術(shù)，使得對(duì)腫瘤與大血管關(guān)系的判斷以及腫瘤切除范圍更加精確，使手術(shù)安全性得到提升[6]。Gu 等[7]報(bào)道125I標(biāo)記的抗CEA單克隆抗體CL58，應(yīng)用放射免疫導(dǎo)向手術(shù)(radio immunoguided surgery，RIGS)指導(dǎo)臨床結(jié)直腸癌的淋巴結(jié)清掃也可看做是外科醫(yī)生在精準(zhǔn)外科治療方面的探索。

2 結(jié)直腸癌精準(zhǔn)輔助化療

目前，對(duì)于未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的早期結(jié)直腸癌(UJCC/AICC TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期)，根治性手術(shù)切除是主要的治療手段，高危Ⅱ期及Ⅲ期結(jié)直腸癌患者有15%～50%復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8]，故美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南推薦術(shù)后需行輔助化療，療程半年。然而對(duì)于輔助化療療程、方案選擇仍需精準(zhǔn)化、個(gè)體化，這樣才能在獲得最大臨床療效同時(shí)避免不良反應(yīng)，這也是傳統(tǒng)治療走向精準(zhǔn)的必然趨勢(shì)。結(jié)直腸癌患者常用的化療藥物與分子標(biāo)志物之間存在聯(lián)系，如伊立替康不良反應(yīng)與UGT1A1基因多態(tài)性有關(guān)，氟尿嘧啶與TS、DPD、TP、MSI和MTHFR相關(guān)，奧沙利鉑與ERCCl、GSTPl、XPD和轉(zhuǎn)運(yùn)基因相關(guān)[9]。錯(cuò)配修復(fù)蛋白或微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatellite instability，MSI)同樣對(duì)判斷結(jié)直腸癌輔助化療具有重要價(jià)值。所有Ⅱ期結(jié)直腸癌患者均應(yīng)進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)蛋白或MSI檢測(cè)，MSI-H的Ⅱ期結(jié)直腸癌患者預(yù)后較好，不能從5-氟尿嘧啶輔助化療中獲益?；贛OSAIC、NSABP-CO7、XELOXA研究結(jié)果[10-12]，奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶類藥物可改善Ⅲ期結(jié)腸癌無復(fù)發(fā)生存(recurrence-free survival， RFS)及高危Ⅱ期患者的無病生存(disease free survival，DFS)，故含奧沙利鉑方案(FOLFOX/CAPOX方案)為首選輔助化療方案。由于奧沙利鉑的神經(jīng)毒性，6個(gè)月含奧沙利鉑輔助化療在臨床中完成度并不高(MOSAIC研究為74%)，對(duì)于不同危險(xiǎn)程度的Ⅲ期結(jié)腸癌患者輔助治療的最佳持續(xù)時(shí)間仍有爭(zhēng)論。2017年，ASCO大會(huì)報(bào)道IDEA研究[13]，薈萃分析了6項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期研究，共入組12個(gè)國(guó)家12 834例患者，結(jié)果顯示，T1～3N1期結(jié)腸癌患者，CAPOX方案3個(gè)月化療組的DFS非劣效于6個(gè)月化療組T4或N2期結(jié)腸癌患者，F(xiàn)OLFOX 3個(gè)月化療組的DFS劣效于6個(gè)月化療組。這一研究把循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)以一種精準(zhǔn)治療的模式轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐中，通過臨床病理特征，把原本按統(tǒng)一模式治療的 Ⅲ 期患者進(jìn)行精準(zhǔn)的分層分析，劃分為低危和高危兩組，給予不同療程化療，保證療效的同時(shí)，減輕了患者治療毒性、節(jié)約了醫(yī)療資源。由此可見，未來將輔助化療與腫瘤的生物學(xué)特征(如MSI狀態(tài)、分子分型)、腫瘤部位等因素結(jié)合起來，為不同特征結(jié)直腸癌患者制定精準(zhǔn)輔助化療方案也是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)探索的重要內(nèi)容。

3 結(jié)直腸癌的精準(zhǔn)新輔助治療策略

3.1 新輔助治療策略的精準(zhǔn)化思考 盡管術(shù)前放療顯著降低了局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但這種治療模式不僅未能顯著改善患者的總生存期(overall survival，OS)，而且還帶來嚴(yán)重毒性，使患者生存質(zhì)量受到影響。因此，近年來越來越多學(xué)者重新思考如何更加精準(zhǔn)地進(jìn)行術(shù)前新輔助治療，哪些患者需要強(qiáng)化新輔助放化療，哪些患者可免去放療僅行新輔助化療，或直接進(jìn)行手術(shù)。目前，NCCN指南對(duì)“局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌”的定義較廣，凡是T3以上或淋巴結(jié)陽性都被歸為“局部進(jìn)展期”，需進(jìn)行新輔助放療。而歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(European Society of Medical Oncology，ESMO)對(duì)于結(jié)直腸癌新輔助治療策略則進(jìn)行了個(gè)體化的危險(xiǎn)分層，根據(jù)臨床參數(shù)(腫瘤距肛門位置)和高分辨率磁共振參數(shù)(T分期、N分期、CRM/MRF、EMVI和側(cè)方淋巴結(jié))作為風(fēng)險(xiǎn)分層指標(biāo)，將結(jié)直腸癌分為低危、中危、高危3組[14]。對(duì)于低危結(jié)直腸癌患者推薦直接手術(shù)治療，手術(shù)后根據(jù)術(shù)后病理是否存在不良預(yù)后因素決定是否進(jìn)行輔助放化療；中危患者推薦給予短程放療；高危患者則推薦長(zhǎng)程放化療。我國(guó)學(xué)者報(bào)道的FOWARC研究[15]隨機(jī)對(duì)照比較新輔助化療與傳統(tǒng)新輔助放化療的療效差異，結(jié)果單純新輔助化療組病理完全緩解率達(dá)到6.1%，腫瘤退縮0～1級(jí)比例達(dá)到32.5%。再次證實(shí)單純新輔助化療對(duì)一部分患者具有顯著效果，作者推測(cè)如果將入組人群限制為中低危組，獲得病理完全緩解或理想消退的比例可能更高。目前治療的難點(diǎn)在于，我們沒有明確的基因組學(xué)指標(biāo)來精準(zhǔn)指導(dǎo)哪些患者能夠從新輔助化療中獲益。

3.2 新輔助放化療敏感性預(yù)測(cè) 如何挑選對(duì)放化療敏感的患者進(jìn)行新輔助治療也是結(jié)直腸癌精準(zhǔn)治療的重要內(nèi)容。研究顯示，CEA、分子標(biāo)志物、基因檢測(cè)等方法可作為預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌術(shù)前放化療效果的敏感指標(biāo)。初始治療時(shí)低CEA水平提示放化療反應(yīng)敏感，治療過程中CEA下降程度亦可反映放化療反應(yīng)敏感性[16]。另外，p53、survivin、ki-67、EGFR等分子標(biāo)志物可能具有預(yù)測(cè)放化療敏感性的作用[17]。為了克服單個(gè)分子標(biāo)志物預(yù)測(cè)的局限性，Ghadimi等[18]利用基因表達(dá)譜建立了一個(gè)預(yù)測(cè)直腸癌術(shù)前放化療應(yīng)答的模型，如LRRIQ3、FRMD3、SAMD5等與細(xì)胞凋亡、細(xì)胞增殖、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、細(xì)胞黏附相關(guān)的基因組合聯(lián)合預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性可達(dá)83.0%。然而目前預(yù)測(cè)放化療敏感性的相關(guān)分子標(biāo)志物檢測(cè)仍在研究階段，其敏感性及特異性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 結(jié)直腸癌的精準(zhǔn)化靶向治療

近年來，結(jié)腸癌靶向治療取得了較大進(jìn)展，一方面新的結(jié)腸癌靶向藥物不斷研發(fā)及獲批，包括針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)的西妥昔單抗和帕尼單抗、針對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的貝伐單抗等；另一方面隨著對(duì)結(jié)直腸癌分子生物學(xué)特征的深入研究及大型隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)的分析，認(rèn)識(shí)到腫瘤部位、RAS/BRAF/PI3KCA等基因表達(dá)狀態(tài)均會(huì)影響靶向藥物的療效，故只有將目前的治療手段、治療策略與分子標(biāo)志物、腫瘤部位緊密結(jié)合，綜合考量，才能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的靶向治療。

4.1 靶向藥物療效預(yù)測(cè)的分子標(biāo)志物 RAS是EGFR下游信號(hào)分子之一，既往研究已證實(shí)RAS基因突變是預(yù)測(cè)抗EGFR治療原發(fā)耐藥的分子標(biāo)志物[19-20]。然而對(duì)于RAS野生型的患者，腫瘤客觀緩解率仍不足 50.0%，即使初始對(duì)抗 EGFR 治療敏感的患者，也會(huì)在 13～18 個(gè)月產(chǎn)生獲得性耐藥[21]，提示仍存在其他分子及信號(hào)通路影響抗EGFR單抗療效。RAF是RAS的下游因子，5%～9%結(jié)直腸癌患者存在BRAF(V600E)突變，其在RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌后期治療中負(fù)性療效預(yù)測(cè)作用肯定[22-23]，但在一線治療療效預(yù)測(cè)方面的作用仍不確定，指南推薦治療前對(duì)所有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌(metastatic colorectal cancer， mCRC)患者行BRAF基因檢測(cè)。另外，有研究顯示，PIK3CA 20外顯子突變[24]、HER-2基因擴(kuò)增[25]也是 RAS野生型mCRC抗 EGFR治療的潛在不良預(yù)后標(biāo)志物。因此，在檢測(cè) RAS、BRAF狀態(tài)同時(shí)加入 PIK3CA 20外顯子突變、HER-2檢測(cè)有助于進(jìn)一步富集抗EGFR靶向治療獲益人群。

4.2 不同腫瘤部位對(duì)靶向藥物選擇的預(yù)測(cè)作用 結(jié)直腸癌不同部位腫瘤分子生物學(xué)行為不同，臨床治療上不應(yīng)被籠統(tǒng)地視為一種疾病。越來越多研究表明，原發(fā)瘤部位不但是預(yù)后因素，也是靶向藥物選擇的重要參考指標(biāo)[26-27]。原發(fā)瘤部位對(duì)抗EGFR單抗療效預(yù)測(cè)的最強(qiáng)有力證據(jù)來自CRYSTAL、FIRE-3、CALGB/SWOG 80405研究[28-30]，結(jié)果顯示，對(duì)于全RAS野生型mCRC患者，原發(fā)瘤位于右側(cè)(回盲部到脾曲)時(shí)，一線治療接受含貝伐單抗患者相較西妥昔單抗治療者具有更長(zhǎng)的OS(29.2個(gè)月比 13.6個(gè)月)；而當(dāng)原發(fā)瘤位于左側(cè)時(shí)(脾曲到直腸)，接受西妥昔單抗治療者較貝伐單抗治療者具有更長(zhǎng)的OS(39.3個(gè)月比 32.6個(gè)月)。下一步還需對(duì)這些研究的組織標(biāo)本進(jìn)一步分析，挖掘其生物學(xué)特征差異，以便更好地解釋目前已經(jīng)觀察到的EGFR靶向藥物在mCRC患者的療效差異。

4.3 mCRC患者靶向治療的新探索 隨著貝伐珠單抗及西妥昔單抗在mCRC的有效應(yīng)用，有學(xué)者嘗試將貝伐單抗和西妥昔單抗聯(lián)合應(yīng)用，以期進(jìn)一步提高療效。但研究結(jié)果顯示，在一種單抗基礎(chǔ)上加用西妥昔單抗可導(dǎo)致 PFS 縮短，生存質(zhì)量降低和不良反應(yīng)增加，因此兩種靶向藥物不適宜聯(lián)用治療 mCRC 患者，序貫應(yīng)用更為合理[31]。針對(duì) BRAF 突變 V600E 小分子抑制劑 vemurafenib雖然對(duì)黑素瘤有良好療效，遺憾的是，BRAF 抑制劑對(duì)于同樣有 BRAF 突變RAS野生型結(jié)直腸癌患者效果不佳，基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)BRAF抑制劑可使EGFR通路反饋性激活及下游MARK通路快速再激活，從而導(dǎo)致耐藥[32]。不同腫瘤相同靶點(diǎn)治療療效并不相同，提示共同基因調(diào)控的不同腫瘤生物學(xué)特征差異很大。另外，針對(duì)多靶點(diǎn)抑制劑聯(lián)合治療方案也在不斷探索中，Corcoran 等[33]報(bào)道，在 BRAF V600E突變型mCRC患者應(yīng)用BRAF、MEK、EGFR多靶點(diǎn)抑制劑(dabrafenib，D；trametinib，T；panitumumb，P)，結(jié)果顯示三靶點(diǎn)阻斷劑客觀有效率(D+T+P 比D+P 比 T+P 比 D+T為21%比10% 比 0 比 3%)、中位 PFS(D+T+P 比 D+P比 T+P 比 D+T為4.2個(gè)月比3.5個(gè)月 比 2.6個(gè)月比 3.5個(gè)月)均長(zhǎng)于任意兩藥聯(lián)合，研究顯示MAPK通路對(duì)于BRAFV600E突變型mCRC治療的重要性，也為克服靶向藥物耐藥提供了新思路。但是，細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路是一個(gè)復(fù)雜的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，一個(gè)或多個(gè)信號(hào)通路的阻斷可能激活其他信號(hào)通路，多靶點(diǎn)阻斷能否最終獲益仍值得探討。此外，多靶點(diǎn)治療還受經(jīng)濟(jì)條件等社會(huì)學(xué)因素限制。因此，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的靶向治療還需要更多的生物學(xué)信息做引導(dǎo)。

5 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代結(jié)直腸癌的免疫治療

腫瘤的免疫治療是近年來癌癥領(lǐng)域最重要的科學(xué)突破。自2010年腫瘤疫苗sipuleucel-T被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療前列腺癌后，腫瘤免疫治療的新方法不斷研發(fā)，越來越多的免疫治療方法在臨床試驗(yàn)中展示出較好的療效。目前結(jié)直腸癌免疫治療方法主要包括腫瘤疫苗、免疫細(xì)胞治療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑(checkpoint inhibitor，CPI)治療。免疫細(xì)胞治療包括經(jīng)基因修飾的T細(xì)胞受體治療(genetic engineered T cell receptor therapy，TCR-T)、嵌合抗原受體治療(chimeric antigen receptor therapy，CAR-T)、細(xì)胞因子介導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(cytokine-induced killer，CIK)治療、樹突狀細(xì)胞誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(dendritic cell cytokine induced killer，DCCIK)治療等。然而腫瘤疫苗及細(xì)胞免疫治療仍處于動(dòng)物研究及臨床試驗(yàn)階段，距離臨床應(yīng)用還有距離。2015年6月，ASCO年會(huì)公布了一項(xiàng)CPI治療的研究結(jié)果(NCT01876511)，使mCRC患者看到希望，尤其是在有錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷(mismatch repair deficient，dMMR)的mCRC患者中，抗PD-1單抗治療可獲得40.0%客觀反應(yīng)率(objective response rate，ORR)，臨床獲益率高達(dá)78.0%[34]。這一研究開啟了免疫治療新思路，基于基因/標(biāo)志物富集的“精準(zhǔn)”免疫治療。遺憾的是，臨床上晚期結(jié)直腸癌dMMR比例僅為5%～8%，故尋找療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物，提高大多數(shù)pMMR患者CPI療效成為結(jié)直腸癌免疫治療領(lǐng)域的重要研究方向。

有研究顯示，腫瘤突變總負(fù)荷(tumor mutation burden，TMB)越高對(duì)CPI治療越敏感[35-36]，如黑素瘤、肺腺癌、Lynch綜合征、膀胱癌、胃癌等TMB較高的腫瘤對(duì)抗PD-1/抗PD-L1反應(yīng)更佳，而胰腺癌、前列腺癌和非MSI-H的CRC，這些TMB較低的腫瘤對(duì)抗PD-1/PD-L1治療反應(yīng)較差[37-38]。目前尚無明確的cut-off值來劃分高突變負(fù)荷和低突變負(fù)荷腫瘤，臨床上僅將TMB作為患者接受CPI治療的參考指標(biāo)。在肺癌、黑素瘤中有預(yù)測(cè)價(jià)值的PD-L1表達(dá)水平在結(jié)直腸癌免疫治療的預(yù)測(cè)價(jià)值仍存爭(zhēng)議，未來該領(lǐng)域的探索也許會(huì)集中在 POLE E、POLE D、TMB等標(biāo)志物上。

目前，結(jié)直腸癌免疫治療療效有限，提示存在先天免疫耐受機(jī)制，可能與長(zhǎng)期腸道微生物及其抗原刺激、調(diào)控結(jié)腸癌生物學(xué)行為的一系列免疫因子之間有潛在關(guān)聯(lián)[39]。因此將免疫治療與傳統(tǒng)放化療、靶向治療結(jié)合更具可行性[40-41]。

6 結(jié)直腸癌分子分型與精準(zhǔn)治療

為促進(jìn)結(jié)直腸癌的精準(zhǔn)治療，精準(zhǔn)化分子分型受到廣泛關(guān)注，來自全球多個(gè)國(guó)家的專家組建了結(jié)直腸癌分型團(tuán)隊(duì)，整合基因突變、拷貝數(shù)、甲基化、microRNA 、蛋白質(zhì)組學(xué)信息，將納入分型的4 151例患者的癌癥基因組信息，采用集成網(wǎng)絡(luò)化分析模式，歸納為4個(gè)各具特征的共識(shí)分子亞型(consensus molecular subtype，CMS)[42]。① CMS1型(微衛(wèi)星不穩(wěn)定免疫型，占14%)，表現(xiàn)為高突變性，微衛(wèi)星不穩(wěn)定及免疫高度活化；② CMS2 型(經(jīng)典型，占 37%)，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞分化，WNT 和 MYC 信號(hào)通路顯著激活；③ CMS3型(代謝型，占13%)，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞分化，明顯的代謝失調(diào)；④ CMS4 型(間質(zhì)型，占23%)，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子TGF-β顯著激活，間質(zhì)浸潤(rùn)和血管新生。目前CMS分型似乎是基因水平上對(duì)于CRC異質(zhì)性的最佳闡述，且對(duì)患者預(yù)后有一定指導(dǎo)意義。另外，將CMS分型與MSI狀態(tài)、RAS狀態(tài)、BRAF狀態(tài)結(jié)合起來，對(duì)進(jìn)一步了解腫瘤的生物異質(zhì)性，及預(yù)測(cè)傳統(tǒng)化療、靶向治療、免疫治療療效有一定的指導(dǎo)意義[43-44]。

7 結(jié)語

隨著生物技術(shù)、遺傳信息技術(shù)等在腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用，以及對(duì)影響腫瘤發(fā)生信號(hào)通路、分子標(biāo)志物的研究，結(jié)直腸癌已跨入“分子診斷和治療時(shí)代”，我們相信，傳統(tǒng)的治療模式必將改變，未來“結(jié)直腸癌精準(zhǔn)治療”將更加細(xì)致地規(guī)劃外科治療、化療、靶向治療、免疫治療的各臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)。目前結(jié)直腸癌精準(zhǔn)治療仍處于起步階段，在多領(lǐng)域仍是追隨者，結(jié)直腸癌研究工作任重而道遠(yuǎn)。