趙浩 潘文龍 沈春森 徐如祥

隨著我國(guó)人口年齡結(jié)構(gòu)開(kāi)始進(jìn)入老齡化階段，有預(yù)測(cè)稱我國(guó)將成為世界上老年人口最多的國(guó)家[1]。國(guó)際上習(xí)慣將60歲以上的老年人分為兩個(gè)亞組，普通老年組：60～80 歲；高齡老年組：80 歲以上[2]。老年人腦血管病的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率、死亡率均高，已經(jīng)是我國(guó)成人死亡的最主要原因[3]。然而在腦血管病中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率占第三位[4]，40～60歲為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病的高峰期，發(fā)病率1%[5]，但若不積極治療，致殘率和病死率均較高，加上患者長(zhǎng)期存在服用抗凝藥物用藥史，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[6]，帶給患者的將是嚴(yán)重的腦血管病后遺癥，從而影響老年人的生活質(zhì)量。對(duì)于60歲以上的老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，若采用保守治療方案，2個(gè)月內(nèi)的病死率為50%左右[7-8]，老年患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤又以破裂出血后就診居多，隨著神經(jīng)介入治療手段的發(fā)展，因其微創(chuàng)的特點(diǎn)，成為越來(lái)越多老年腦血管病的重要治療手段[9]。對(duì)于老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的規(guī)范性介入治療尚處于探討研究階段，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)綜述如下。

一、診治老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的棘手之處

1.病例資料收集不全面：在我國(guó)，老年人大多為獨(dú)居或空巢老人，多數(shù)視力和聽(tīng)力較差，身邊缺少兒女照顧。老年人容易發(fā)生意外，尤其是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后，無(wú)法及時(shí)送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治。一方面延誤患者的救治，喪失早期治療的時(shí)機(jī)；另一方面到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，兒女不能及時(shí)準(zhǔn)確地提供患者發(fā)病情況的信息，包括時(shí)間、癥狀、既往史等。

2.身體狀況特殊：老年患者機(jī)體逐漸衰老，各項(xiàng)功能下降。呼吸功能下降，發(fā)病后可能出現(xiàn)咳痰無(wú)力，長(zhǎng)期臥床后更容易導(dǎo)致肺部感染；腎功能減退，體內(nèi)水電解質(zhì)的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力減弱，引起電解質(zhì)紊亂；心功能衰退，脫水容易引起血容量不足，導(dǎo)致低血壓和腦供血不足等，輸液過(guò)多，引起心臟負(fù)荷加重，誘發(fā)心衰。此外，常伴有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病，加上長(zhǎng)期用藥史，導(dǎo)致老年患者對(duì)外科手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的能力下降，耐受性差，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

二、老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的介入治療

1.介入治療的時(shí)機(jī)：在患者病情適合介入治療和開(kāi)顱手術(shù)治療的情況下，介入治療更適合老年患者，主要原因是老年人更多合并其他慢性病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，不能耐受外科的大創(chuàng)傷手術(shù)，介入治療是適合老年人的更好的治療方案[11]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次破裂后24 h內(nèi)再出血的死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)75%，2周內(nèi)再出血的發(fā)生率達(dá)20%[12]。因此術(shù)前應(yīng)盡快綜合分析患者的狀態(tài)，評(píng)估血管造影結(jié)果，判斷動(dòng)脈瘤的大小、位置、形態(tài)，結(jié)合患者家屬的意愿及治療費(fèi)用等，盡早實(shí)施干預(yù)[13]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)患者病情穩(wěn)定、Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)、DSA檢查血管情況適合介入治療時(shí)，應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)干預(yù)，防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血[14]。劉亞巍等[15]比較顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后不同時(shí)間（3 d內(nèi)和3 d后）實(shí)施介入治療的效果，發(fā)現(xiàn)3 d內(nèi)治療組的術(shù)后并發(fā)癥明顯少于3 d后治療組。有研究對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者術(shù)后行顱內(nèi)經(jīng)顱多普勒（Transcranial Doppler，TCD）監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)早期治療組（24 h之內(nèi)）的血管痙攣發(fā)生率及嚴(yán)重程度均較對(duì)照組（24 h之后）明顯減低[16]，在早期明確診斷的情況下進(jìn)行栓塞治療，避免二次損傷，病殘率在3.7%～5.3%，死亡率在1.1%～1.5%[17]。

2.介入治療的麻醉方式：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療目前均在全身靜脈麻醉配合吸入麻醉下進(jìn)行。老年患者多合并高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化及其他基礎(chǔ)慢性病，病情復(fù)雜，對(duì)麻醉要求更高。如何保證術(shù)前麻醉誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)、術(shù)中鎮(zhèn)靜充分、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)及術(shù)后拔管無(wú)嗆咳或躁動(dòng)，是對(duì)麻醉的新挑戰(zhàn)。全麻可以選擇氣管插管或喉罩。王妮榮等[18]研究報(bào)道，與氣管插管相比，喉罩麻醉對(duì)心血管刺激較小，且安全舒適、操作簡(jiǎn)單、成功率高、并發(fā)癥少，更適用于老年患者血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。麻醉前常規(guī)禁食8 h，當(dāng)日的降壓藥按照患者服用計(jì)劃常規(guī)服用（利血平除外）。蔡政杰等[19]研究報(bào)道，合適的麻醉深度有利于保證老年患者術(shù)中的安全，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中采用Narcotrend監(jiān)測(cè)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并調(diào)控適合的麻醉深度，對(duì)老年患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義[20]。

3.栓塞方式的選擇：血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，操作精細(xì)、創(chuàng)傷小、時(shí)間短、疼痛輕、術(shù)中出血量少，適合于老年患者[21]。陳學(xué)化等[22]研究報(bào)道，血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的成功率大約為90.3%，效果滿意。目前可以采用的栓塞方式有單純彈簧圈栓塞、球囊輔助彈簧圈栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞、密網(wǎng)支架植入栓塞、覆膜支架封堵栓塞、彈簧圈聯(lián)合液體栓塞劑栓塞等，對(duì)不同形態(tài)、大小、位置的動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞，更有效地對(duì)老年患者實(shí)施創(chuàng)傷最小化的治療[23-24]。金麗等[25]研究報(bào)道，老年人頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤常見(jiàn)，采用介入栓塞治療優(yōu)勢(shì)明顯。因?yàn)槔夏耆酥鲃?dòng)脈弓上血管經(jīng)常出現(xiàn)迂曲、硬化、斑塊形成，顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)路徑迂曲，為順利進(jìn)入，介入器材需要備用加長(zhǎng)、加硬或超軟規(guī)格，甚至需要特殊器材輔助。

三、介入治療老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥

1.腦血管痙攣：腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后導(dǎo)致的嚴(yán)重而常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)30%～90%[26]，也是導(dǎo)致患者殘疾或死亡的重要原因。遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后3 d，14 d后逐漸消退，而且出血量越大發(fā)生越早。老年人腦血管硬化、迂曲，血管條件差，更容易發(fā)生血管痙攣。腦血管痙攣重點(diǎn)在于預(yù)防，給予患者安靜的病室環(huán)境，避免一切刺激性因素，給予患者神經(jīng)保護(hù)治療，包括亞低溫治療、血糖控制、心功能改善、腦水腫治療、顱內(nèi)高壓控制等[27-28]。在介入栓塞術(shù)前和術(shù)后持續(xù)泵入尼莫地平，同時(shí)給予擴(kuò)容、罌粟堿等藥物治療，監(jiān)測(cè)血壓。老年人用藥代謝慢，容易體內(nèi)蓄積，因此需要實(shí)施個(gè)體化用藥。術(shù)后密切觀察患者的言語(yǔ)表達(dá)和肢體活動(dòng)情況，預(yù)防腦梗死的發(fā)生。

2.造影劑腎?。╟ontrast induced nephropathy，CIN）：碘對(duì)比劑被稱為介入放射醫(yī)學(xué)的“視網(wǎng)膜”，但也具有一定的腎毒性。碘的濃度高，透視下血管顯影清晰，被常用于介入手術(shù)中。碘對(duì)比劑經(jīng)血管注射后，最終經(jīng)過(guò)腎臟以尿的形式排出體外，而老年患者常合并其他慢性病，如糖尿病、高血壓等，身體各器官的衰退，消化、吸收、代謝速度減慢，容易發(fā)生CIN。李紹欽等[29]研究認(rèn)為，患者患有糖尿病、腎動(dòng)脈重度狹窄是CIN的重要危險(xiǎn)因素。在充分水化的基礎(chǔ)上，造影前6 h和造影后12 h應(yīng)用等滲鹽水1 ml/kg·h進(jìn)行靜脈滴注，且使用等滲非離子造影劑，可以減少CIN的發(fā)生。CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指在使用造影劑后48 h內(nèi)發(fā)生的無(wú)其他原因可明確的急性腎功能損傷，以血清肌酐升高超過(guò)44.2 μmol/L或超過(guò)基礎(chǔ)值的25%為主要表現(xiàn)[30-31]。選擇碘濃度低的造影劑、使用量最小化、術(shù)前進(jìn)行水化、術(shù)中盡量減少造影劑注射可以減少CIN的發(fā)生，且術(shù)后監(jiān)測(cè)腎功能有助于CIN的防治。

3.肺部感染：肺部感染多由丘腦下部-垂體-腎上腺功能障礙引起，導(dǎo)致腦-肺綜合征而發(fā)生感染。腦卒中患者合并肺部感染的患病率為7.2%～21.5%[32]，年老體弱的患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后，長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，體質(zhì)虛弱，容易導(dǎo)致墜積性肺炎[33]。而肺部感染又會(huì)增加老年心力衰竭患者的機(jī)體代謝率，提高心肌耗氧量而加重心臟負(fù)擔(dān)，造成心肺功能的進(jìn)一步降低[34]。術(shù)后要保證患者足夠的營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抗病能力，積極治療慢性病，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)體溫、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者有效的咳嗽、咳痰，及時(shí)清理口腔分泌物、嘔吐物，對(duì)患者的義齒做好清潔，有助于病情的康復(fù)。

4.預(yù)防下肢深靜脈血栓：腦血管意外發(fā)生后，急性期發(fā)生深靜脈血栓的比例為3%，是腦血管病后期常見(jiàn)的并發(fā)癥[35]。股動(dòng)脈穿刺側(cè)肢體包扎、制動(dòng)、壓迫，術(shù)中使用造影劑黏稠，血液黏滯度增加，使用脫水藥物甘露醇、速尿等造成血液濃縮等因素，容易導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成。如果處理不當(dāng)，血栓脫落游離，可發(fā)生肺栓塞造成患者死亡[36-37]。利用彩色多普勒超聲進(jìn)行下肢深靜脈掃描的準(zhǔn)確率達(dá)90%以上，敏感度達(dá)93%以上[38]。預(yù)防措施：肢體制動(dòng)時(shí)，避免膝下墊枕、過(guò)度屈髖，影響靜脈回流；靜脈輸液時(shí)避免選用下肢靜脈，更不宜在下肢同一部位多次進(jìn)行靜脈穿刺；術(shù)后應(yīng)向患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，如腓腸肌擠壓、足踝的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。下肢靜脈血栓形成后，可給予低分子肝素抗凝，必要時(shí)可行下肢濾網(wǎng)置入、機(jī)械血栓清除等治療，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[39]。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，人的壽命延長(zhǎng)，致使老年患者日益增多。老年患者基礎(chǔ)慢性病較多，發(fā)病后病情處理起來(lái)錯(cuò)綜復(fù)雜。動(dòng)脈瘤破裂出血后，選擇創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的治療方法，有助于減少患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。介入栓塞治療老年患者破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤越來(lái)越顯示出優(yōu)越性，盡早處理動(dòng)脈瘤，安全、可行，但仍存在復(fù)發(fā)、腦血管痙攣、肺部感染等并發(fā)癥問(wèn)題，因此還需進(jìn)一步探討規(guī)范化治療問(wèn)題。國(guó)際上的介入技術(shù)正處于高速發(fā)展階段，我國(guó)的神經(jīng)介入技術(shù)處于初步階段，多數(shù)西方發(fā)達(dá)國(guó)家治療未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的比例增加，明顯降低了老年人的致殘率和病死率。我國(guó)未破裂動(dòng)脈瘤治療比例有望進(jìn)一步提高，應(yīng)做好體檢篩查，提早干預(yù)治療，這需要引起各部門的重視，加強(qiáng)對(duì)老年人的健康知識(shí)普及教育工作，做到預(yù)防為主，逐步減少腦血管疾病對(duì)老年人的危害。