趙顯超,宿長(zhǎng)軍,程金湘,胡曉輝

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)是指患者在睡眠過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣，臨床表現(xiàn)有夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停及白天嗜睡。夜間額葉癲癇(NFLE)是以夜間叢集性短暫運(yùn)動(dòng)性發(fā)作為主要特征的癲癇綜合征。本文報(bào)告1例以夜間反復(fù)發(fā)作的窒息感致覺(jué)醒且伴夜間異常行為，最初疑診為OSAS合并癲癇全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，最終確診為OSAS與NFLE共患的診治分析。

1 病例

男，32歲，司機(jī)。因“睡眠中反復(fù)憋醒7年，加重1年”于2014年10月23日就診于我院?；颊?年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)睡眠中突然憋醒，有窒息感，睜眼困難，伴單/雙手拍頭動(dòng)作，面部表情痛苦狀，每次持續(xù)約10 s后自行好轉(zhuǎn)，每晚平均發(fā)生6～7次，發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，睡眠中有打鼾，張口呼吸，晨起后頭昏、思維遲鈍，多數(shù)發(fā)作后可回憶。1年前，妻子發(fā)現(xiàn)其睡眠中上述癥狀發(fā)作頻繁，多達(dá)每5 min出現(xiàn)一次。熬夜、勞累或感冒后可出現(xiàn)夜間反復(fù)發(fā)作性呼之不應(yīng)，雙眼凝視，雙上肢屈曲，雙下肢伸直，全身抽搐，面色青紫，持續(xù)約1～2 min后繼續(xù)入睡。既往7年前交通事故后昏迷，持續(xù)10 min，局麻下頜縫針處置。家族史無(wú)癲癇及異態(tài)睡眠病史。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為29.7 kg/m2,無(wú)日間瞌睡主訴(Epworth嗜睡量表得分為2)。入院查體：大內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)查體正常。輔助檢查：頭顱MRI正常，鼻鏡、喉鏡檢查正常，24 h EEG：發(fā)作同期EEG描記肌電干擾為主，發(fā)作后立即恢復(fù)正常，發(fā)作間期EEG未見異常。曾給予丙戊酸鈉緩釋片 0.5 g 口服 2/d(測(cè)定丙戊酸鈉血藥濃度正常范圍內(nèi))后，夜間無(wú)目的坐起形式發(fā)作次數(shù)減少，每晚2～3次，未再出現(xiàn)全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作表現(xiàn)。 行視頻多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)(V-PSG)示(圖1)：在整夜睡中頻繁打鼾，同時(shí)存在伴有血氧飽和度變化的多次呼吸事件及夜間睡眠頻繁覺(jué)醒。睡眠2期突然坐起，無(wú)規(guī)律反復(fù)摸頭、眨眼，此時(shí)肌電增高，心率加快，呼吸節(jié)律不齊，血氧飽和度無(wú)變化，持續(xù)約21.5 s后清醒，訴有窒息感。整夜PSG監(jiān)測(cè)示呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)為62.2，其中阻塞性呼吸暫停為273次，中樞性呼吸暫停為73次，混合性呼吸暫停為26次，以阻塞性呼吸暫停為主，夜間血氧飽和度最低達(dá)79%，提示重度OSAS，重度睡眠低氧血癥。使用CPAP后V-PSG示：使用持續(xù)著正壓通氣治療(CPAP)(有效壓力為6～14 cmH2O,1 cmH2O=0.098 kPa)V-PSG結(jié)果示使用呼吸機(jī)治療改善患者重度OSAS，重度睡眠低氧血癥。在使用CPAP當(dāng)晚，患者2次于睡眠2期出現(xiàn)上述癥狀。診斷：NFLE合并重度OSAS。給予持續(xù)正壓通氣治療聯(lián)合奧卡西平逐漸加量至0.3 g 口服，1 g/早、0.45 g/晚口服，測(cè)血藥濃度為8.29 μg/ml(參考值范圍為3～35 μg/ml)發(fā)作次數(shù)明顯減少，每晚最多1～2次，多數(shù)無(wú)發(fā)作，無(wú)全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。

圖1 V-PSG示睡眠2期突然坐起，無(wú)規(guī)律反復(fù)摸頭、眨眼，此時(shí)肌電增高，心率加快，呼吸節(jié)律不齊，血氧飽和度無(wú)變化，持續(xù)21.5 s后清醒

2 討論

本例患者以睡眠中反復(fù)窒息感為主訴，PSG檢查示AHI為62.2，但發(fā)作前無(wú)呼吸事件，發(fā)作期及發(fā)作間期無(wú)癇性放電或慢波活動(dòng)。行CPAP滴定當(dāng)晚，仍有發(fā)作事件，提示患者除OSAS之外共患有其他疾病，但其輔助檢查結(jié)果均為陰性，導(dǎo)致診斷過(guò)程中的初期診斷未明?；颊甙Y狀的重復(fù)性、刻板性、短暫性、發(fā)作性，提示是否為癲癇的特殊類型，最終診斷為NFLE，給予奧卡西平后癥狀顯著改善。僅表現(xiàn)窒息感的NFLE少見[1]，常伴隨自主神經(jīng)癥狀出現(xiàn)，如惡心、嘔吐等上腹部不適感，常提示島葉起源[2]。

NFLE的患病率為1.8/100 000[3]，發(fā)病年齡高峰為兒童和青少年，家族性及散發(fā)性臨床表現(xiàn)大致相似[4]。患者一般有家族史，呈常染色體顯性遺傳，多表現(xiàn)出常染色體顯性遺傳的特征，又被稱為常染色體顯性遺傳性夜間發(fā)作性額葉癲癇。常見的明確病因包括局限性腦皮質(zhì)發(fā)育不良，腦外傷，基因變異。但大多數(shù)患者無(wú)家族史及明確病因，本例患者不排除由既往腦外傷所致。

發(fā)作主要在夜間非快速眼動(dòng)睡眠期睡眠中，快速眼動(dòng)睡眠期也可發(fā)生。典型的NFLE發(fā)作前可有先兆，但常無(wú)特異性，有時(shí)可有窒息感；癲癇發(fā)作具有高度個(gè)體特異性、刻板性的行為表現(xiàn)，突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間短(<2 min)，但當(dāng)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)的、復(fù)雜性過(guò)度運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)時(shí)，時(shí)間可>2 min。最常見的臨床表現(xiàn)以“過(guò)度運(yùn)動(dòng)性”為主要特點(diǎn)：四肢過(guò)度運(yùn)動(dòng)如騎單車樣動(dòng)作、踢腳、跑跳；軀干性運(yùn)動(dòng)如搖擺、扭動(dòng)身體；常伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，異常發(fā)音及顏面部表情異常；伴/不伴有頭眼斜視的非對(duì)稱性的強(qiáng)直/肌張力障礙性癲癇發(fā)作。意識(shí)部分性或完全性存在[4-5]。Provini等[4]根據(jù)NFLE運(yùn)動(dòng)發(fā)作的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和特征將其分為3個(gè)亞型：陣發(fā)性覺(jué)醒、夜間陣發(fā)性張力障礙及發(fā)作性夜間游蕩。本例患者符合陣發(fā)性覺(jué)醒，表現(xiàn)為患者在睡眠中突然從床上坐起，反復(fù)用手拍打頭部，表情驚恐，睡眠中偶伴尖叫，持續(xù)時(shí)間短暫(每次15～21 s不等)。

NFLE的發(fā)作期及發(fā)作間期EEG一般正常[6]。頭顱CT、MRI等多正常。發(fā)作間期PET可發(fā)現(xiàn)局灶性額葉低代謝。V-PSG可發(fā)現(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)的片段化及整夜睡眠中多次事件的發(fā)作，多用于鑒別診斷[7]。常需要與其他夜間睡眠行為異常相鑒別，如覺(jué)醒障礙、快速眼動(dòng)睡眠行為障礙 、“重疊性”異態(tài)睡眠、節(jié)律性運(yùn)動(dòng)障礙、周期性肢體運(yùn)動(dòng)、睡眠驚跳、OSAS、精神心理性非癇性癲癇發(fā)作、夜間急性焦慮發(fā)作[5]?？R西平被公認(rèn)為首選藥物治療[4]，20%終止發(fā)作，48%發(fā)作次數(shù)顯著減少[6]，也可使用奧卡西平，托吡酯和乙酰唑胺。當(dāng)出現(xiàn)難以控制的癲癇發(fā)作，夜間片段化睡眠和日間瞌睡，可嘗試手術(shù)治療[6]。由于夜間睡眠行為異常具有多種多種形式及病因，夜間額葉癲癇更易誤診、漏診，相關(guān)輔助檢查的結(jié)果為陰性時(shí)，臨床更需注意鑒別。

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