王楠,李道偉，劉彤彤，陳曉虹

三叉神經(jīng)痛是臨床上最常見(jiàn)的腦神經(jīng)性疾病，可以分為經(jīng)典三叉神經(jīng)痛(CTN)和三叉神經(jīng)痛性神經(jīng)病(PTN)。多數(shù)學(xué)者[1-2]認(rèn)為CTN是三叉神經(jīng)根受鄰近正常血管或病理性血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘而引起的，其中壓迫神經(jīng)引起癥狀的血管統(tǒng)稱為責(zé)任血管。椎動(dòng)脈是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的主干動(dòng)脈，左右各有一條，在腦橋處匯合成基底動(dòng)脈。椎動(dòng)脈的直徑在3～5 mm之間，兩側(cè)大小不一，亦不對(duì)稱。當(dāng)兩側(cè)直徑差異明顯或者兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑差異不大，但基底動(dòng)脈與一側(cè)椎動(dòng)脈連接更加緊密，稱為椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)(VAD)[3-4]。目前研究[5-6]顯示，椎-基底動(dòng)脈走形異常和彎曲即VAD可能參與CTN的發(fā)生、發(fā)展。目前這些血管異常并沒(méi)有得到臨床及影像醫(yī)師足夠的重視，VAD與CTN的相關(guān)性研究鮮有報(bào)道。本研究收集CTN和非CTN(N-CTN)患者的臨床資料，探討CTN與VAD的發(fā)生率、疼痛程度及發(fā)生側(cè)別的關(guān)系，以期為臨床上明確CTN的病因及尋找有效的治療方法提供理論指導(dǎo)。目前隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的檢出率明顯提高，也越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 (1)CTN組：系2014年3月～2016年6月在遼寧省人民醫(yī)院神經(jīng)科就診的三叉神經(jīng)痛患者。共384例，其中男100例、女284例，年齡45～75歲,平均 (64.39±14.97)歲，參考國(guó)際頭面痛學(xué)會(huì)分類委員會(huì)確定的診治標(biāo)準(zhǔn)[7-8]診斷CTN；(2)N-CTN組：同期入組384例神經(jīng)科就診的N-CTN患者，經(jīng)MRI和MRA檢查，排除神經(jīng)器質(zhì)性疾??；男120例、女264例，年齡45～75歲，平均(62.04±17.69)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：疼痛癥狀不明顯、不典型者；有偏頭痛或其他面部疼痛者；STN患者；頭顱MRA撿查發(fā)現(xiàn)一側(cè)椎動(dòng)脈未顯影或一側(cè)椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈未連接者；伴發(fā)嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病患者，如全身嚴(yán)重的心、肺、肝腎功能障礙和血液病患者。該項(xiàng)研究經(jīng)我院福利倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集兩組患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史及血脂、血糖、頸椎病等臨床資料及三叉神經(jīng)痛的疼痛部位，均進(jìn)行MRI、MRA掃描。根據(jù)MRA檢查結(jié)果將兩組患者再分為VAD亞組和無(wú)VAD亞組(non-VAD亞組)。

1.2.2 CTN評(píng)分 見(jiàn)表1。根據(jù)Frighetto等[6]提供的CTN評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的局部疼痛程度、疼痛部位、觸發(fā)區(qū)、疼痛持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率以及發(fā)作間隙不適感、面部抽搐、面部灼熱感、面部感覺(jué)障礙等方面進(jìn)行綜合評(píng)分，最高分20分，最低分0分，總分越高癥狀越嚴(yán)重。

表1 CTN評(píng)分觀察內(nèi)容癥狀評(píng)分局部痛無(wú)0分，輕度1分，中度2分，重度3分，極度4分部位無(wú)0分，一支1分，二支2分，三支3分觸發(fā)區(qū)無(wú)0分，艱難觸發(fā)1分，一般活動(dòng)觸發(fā)2分，易觸發(fā)3分疼痛持續(xù)時(shí)間無(wú)0分，≤5s1分，≤30s2分，>30s3分發(fā)作頻率無(wú)0分，≤5次/d1分，6～10次/d2分，>10次/d3分面部抽搐無(wú)0分，有1分面部灼熱感無(wú)0分，有1分發(fā)作間隙不適感無(wú)0分，有1分面部感覺(jué)障礙無(wú)0分，有1分

1.2.3 椎動(dòng)脈的測(cè)量及VAD的診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者應(yīng)用GE3.0T進(jìn)行MR掃描，成像參數(shù)：TR：21 ms，TE：2.5 ms，視野：200 mm，翻轉(zhuǎn)角Flip：15，層厚：0.55 mm，矩陣：512×512；從原始圖像中獲得最大密度投影(MIP)圖像，用Functool軟件在平行于基底動(dòng)脈斜冠狀位MIP圖像上測(cè)量。以椎動(dòng)脈匯合處為原點(diǎn)，每隔3 mm測(cè)量椎動(dòng)脈直徑，連續(xù)測(cè)量3段，取其平均值作為椎動(dòng)脈直徑的測(cè)量值。本研究根據(jù)MRA測(cè)定的雙側(cè)椎動(dòng)脈直徑差異，判定VAD現(xiàn)象[9]，若兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑相差>0.3 mm，則直徑較大一側(cè)為優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈；如果兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑大小相近，定義為與基底動(dòng)脈連接更為緊密的一側(cè)為優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈。

1.2.4 基底動(dòng)脈彎曲的判斷與測(cè)量 將基底動(dòng)脈頂點(diǎn)與兩條椎動(dòng)脈匯合處連成一條線，作為標(biāo)準(zhǔn)線，記錄其長(zhǎng)度，即基底動(dòng)脈理論長(zhǎng)度(BAL)，當(dāng)基底動(dòng)脈偏向左側(cè)，視為左側(cè)彎曲，若偏向右側(cè)則視為右側(cè)彎曲。測(cè)量每位患者從基底動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)線到基底動(dòng)脈最彎曲點(diǎn)的垂直距離，即基底動(dòng)脈彎曲長(zhǎng)度(BL)。根據(jù)椎動(dòng)脈直徑差異測(cè)量結(jié)果，將VAD合并基底動(dòng)脈彎曲的患者分為3級(jí)：1級(jí) 0.30～0.70 mm，2級(jí) 0.71～1.20 mm，3級(jí) 1.21～3.14 mm。根據(jù)BL測(cè)量結(jié)果，將VAD合并基底動(dòng)脈彎曲的患者分為3級(jí)：1級(jí) 1.00～2.70 mm，2級(jí) 2.71～3.70 mm，3級(jí)3.71～6.55 mm。

2 結(jié) 果

2.1 患者的基線特征及VAD的發(fā)生情況 見(jiàn)表2。本研究分別納入CTN患者和N-CTN患者，兩組患者的年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓史比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。CTN患者中VAD的發(fā)生率為61.46%(236/384)，左側(cè)優(yōu)勢(shì)者為153例(64.83%，153/236)、右側(cè)優(yōu)勢(shì)者83例(35.17%，83/236)；N-CTN患者中VAD的發(fā)生率為49.74%(191/384)，左側(cè)優(yōu)勢(shì)者112例(58.63%，112/191)、右側(cè)優(yōu)勢(shì)者79例(41.36%，79/191)。CTN患者VAD的發(fā)生率明顯高于N-CTN患者(P<0.05)，同時(shí)VAD左側(cè)優(yōu)勢(shì)的比率在CTN組和N-CTN組中均明顯高于右側(cè)(均P<0.05)。

表2 患者的基線特征及VAD的發(fā)生情況(x±s，例，%)危險(xiǎn)因素CTN組N?CTN組χ2P值例數(shù)384384--年齡(歲)64．39±14．9762．04±17．69-0．43 女性284(73．96)264(68．75)2．5480．11吸煙史187(48．70)198(51．56)0．630．427糖尿病史140(36．46)117(30．47)3．0940．79高血壓史218(56．77)199(51．83)1．8940．169高血脂126(32．81)117(30．47)0．4880．485頸椎病史173(45．1)170(44．3)0．0470．828VAD236(61．46)191(49．74)10．6810．001左側(cè)優(yōu)勢(shì)153(64．83)112(58．63)1．7190．19

2.2 CTN患者中VAD組和non-VAD組基線特征及疼痛側(cè)別的比較 將CTN組分為VAD亞組236例(61.46%)、non-VAD亞組148例(38.54%)，兩組患者的年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05) 。CTN組右側(cè)疼痛者265例，占69.01%、左側(cè)疼痛者119例，占30.99%，右側(cè)疼痛的發(fā)生率明顯高于左側(cè)(P<0.05)。VAD亞組中右側(cè)疼痛患者174例，占73.72%，左側(cè)疼痛者62例，占26.27%，右側(cè)疼痛的發(fā)生率亦明顯高于左側(cè)(P<0.05)；148例non-VAD亞組中右側(cè)疼痛患者91例，占61.49%、左側(cè)疼痛者57例，占38.51%，右側(cè)疼痛的發(fā)生率亦明顯高于左側(cè)(P<0.05)。

2.3 各組基底動(dòng)脈彎曲發(fā)生率、彎曲程度、彎曲方向的關(guān)系 CTN組VAD亞組為236例，N-CTN組VAD亞組為191例，兩組基底動(dòng)脈彎曲的發(fā)生率分別為75.42%、59.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CTN組BL長(zhǎng)度為(3.72±1.47)mm，N-CTN組為(2.39±1.08)mm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。 存在VAD的患者427例中，基底動(dòng)脈彎曲292例，其中左側(cè)優(yōu)勢(shì)225例有184例基底動(dòng)脈向右側(cè)彎曲、右側(cè)優(yōu)勢(shì)67例中有62例基底動(dòng)脈彎曲偏向左側(cè)?；讋?dòng)脈彎曲方向發(fā)生在優(yōu)勢(shì)側(cè)對(duì)側(cè)共計(jì)246例，占84.25%。

2.4 CTN癥狀評(píng)分在不同級(jí)別VAD、基底動(dòng)脈彎曲中的比較 在不同級(jí)別椎動(dòng)脈直徑差異中，1級(jí)CTN患者癥狀評(píng)分為(7.88±1.67)分；2級(jí)癥狀評(píng)分為(11.91±2.1)分，3級(jí)癥狀評(píng)分為(14.41±2.29)分，各級(jí)別CTN評(píng)分相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05) 。在不同級(jí)別基底動(dòng)脈彎曲中，1級(jí)CTN患者癥狀評(píng)分為(7.02±1.95)分；2級(jí)癥狀評(píng)分為(10.97±2.09)分，3級(jí)癥狀評(píng)分為(13.89±2.24)分，各級(jí)別CTN評(píng)分相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.5 CTN評(píng)分與椎動(dòng)脈直徑差異、BL的相關(guān)性分析

對(duì)CTN評(píng)分與椎動(dòng)脈直徑差異、BL的相關(guān)性分析顯示，CTN評(píng)分與椎動(dòng)脈直徑差異呈正相關(guān)(r=0.341,P=0.001)，與BL呈正相關(guān)(r=0.134,P=0.001)。

3 討 論

三叉神經(jīng)痛最初由Dandy于1929年報(bào)道，常呈單側(cè)發(fā)病，且右側(cè)多于左側(cè)，病因和發(fā)病機(jī)制臨床尚無(wú)明確定論，目前大部分學(xué)者支持三叉神經(jīng)微血管壓迫引發(fā)神經(jīng)髓鞘學(xué)說(shuō)和癲癇樣神經(jīng)痛學(xué)說(shuō)，其發(fā)生原因主要是由于血管神經(jīng)交互壓迫(NVCC)引起三叉神經(jīng)脫髓鞘改變，其壓迫部位主要發(fā)生在三叉神經(jīng)纖維裸露區(qū)，此區(qū)屬于中樞髓鞘部分，主要由少突膠質(zhì)細(xì)胞組成，髓鞘厚度固定，缺少神經(jīng)內(nèi)膜、外膜和束膜，致使中樞部腦神經(jīng)較為薄弱，直接的血管搏動(dòng)性壓迫使少突膠質(zhì)細(xì)胞受到損害，影響髓鞘再生，裸露的髓鞘軸突形成短路而導(dǎo)致異常放電，產(chǎn)生相關(guān)癥狀[10-12]。壓迫三叉神經(jīng)的血管主要來(lái)源于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，其責(zé)任血管主要為小腦上動(dòng)脈。其次為小腦下前動(dòng)脈，少數(shù)可見(jiàn)三叉神經(jīng)直接與基底動(dòng)脈接觸，罕見(jiàn)的可有椎動(dòng)脈及靜脈[1,13]。正常的椎動(dòng)脈分左右兩只，經(jīng)枕骨大孔入顱，在腦橋處匯合呈基底動(dòng)脈。VAD分左側(cè)VAD和右側(cè)VAD，左側(cè)占人群的50%，右側(cè)占人群的25%，兩側(cè)椎動(dòng)脈相當(dāng)占25%，大多數(shù)患者存在左側(cè)VAD[14]。本研究納入384例CTN患者，疼痛位于右側(cè)的發(fā)生率明顯高于左側(cè)(P<0.05)。 可見(jiàn)，人群中右側(cè)CTN較多見(jiàn)，與既往報(bào)道[15-16]一致。384例CTN患者，VAD的發(fā)生率為61.46%，高于本研究中N-CTN患者的發(fā)生率，且高于文獻(xiàn)[3]報(bào)道的正常人群中VAD的發(fā)病率，提示CTN人群中VAD的發(fā)生率較高。進(jìn)一步研究顯示，236例CTN合并VAD患者中，左側(cè)優(yōu)勢(shì)患者153例、右側(cè)VAD83例， 86.2%CTN疼痛側(cè)別在VAD對(duì)側(cè)，提示左側(cè)VAD患者中，CTN往往發(fā)生在右側(cè)，而右側(cè)VAD患者中，CTN往往發(fā)生在左側(cè)，即CTN多發(fā)生在VAD的對(duì)側(cè)。人群中左側(cè)VAD人群比例較高可能是CTN右側(cè)發(fā)病率較高的原因之一。該現(xiàn)象與CTN引起基底動(dòng)脈彎曲有關(guān)，既往研究[17-18]發(fā)現(xiàn)，CTN的存在是基底動(dòng)脈彎曲的危險(xiǎn)因素，且基底動(dòng)脈彎曲的方向往往發(fā)生在VAD的對(duì)側(cè)，即左側(cè)CTN的患者基底動(dòng)脈多向右側(cè)彎曲，彎曲的基底動(dòng)脈加大了與三叉神經(jīng)接觸的機(jī)會(huì)。并且，偏離中線的基底動(dòng)脈所發(fā)出的小腦上動(dòng)脈、小腦下前動(dòng)脈均隨之偏離中線，也增加了其與三叉神經(jīng)接觸的機(jī)會(huì)，所以VAD合并CTN的患者的三叉神經(jīng)痛多發(fā)生在優(yōu)勢(shì)側(cè)對(duì)側(cè)。本研究中還存在少數(shù)VAD合并CTN的患者，其疼痛側(cè)別發(fā)生在VAD的同側(cè)，考慮可能與明顯增粗的優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈直徑，直接與三叉神經(jīng)接觸有關(guān)。部分存在VAD的N-CTN人群，并沒(méi)有出現(xiàn)CTN的癥狀，可能是由于其基底動(dòng)脈彎曲發(fā)生率較低或者彎曲程度相對(duì)較輕，使其與三叉神經(jīng)接觸的機(jī)會(huì)相對(duì)較少。本研究結(jié)果還顯示，CTN組患者基底動(dòng)脈彎曲程度、長(zhǎng)度、發(fā)生率均高于N-CTN組 (P<0.05)。

Hong等[9]研究提示，VAD可導(dǎo)致基底動(dòng)脈彎曲，兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑不同是基底動(dòng)脈彎曲獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究測(cè)量雙側(cè)椎動(dòng)脈直徑差異、BAL、BL長(zhǎng)度，探究其相關(guān)性，結(jié)果顯示，雙側(cè)椎動(dòng)脈直徑差異與BL呈正相關(guān)。即椎動(dòng)脈直徑差異越大，基底動(dòng)脈彎曲越顯著。本研究提示，不同級(jí)別椎動(dòng)脈直徑差異和基底動(dòng)脈彎曲患者的癥狀評(píng)分存在相關(guān)性，VAS評(píng)分隨BL和VAD直徑差異分級(jí)逐漸升高。

綜上所述，本研究納入CTN和N-CTN患者，探討VAD發(fā)生率；VAD與CTN患病側(cè)別的關(guān)系；分析CTN患者癥狀評(píng)分與椎動(dòng)脈直徑差異、BL的相關(guān)性。結(jié)果提示CTN患者VAD發(fā)生率較N-CTN人群高，多見(jiàn)于疼痛側(cè)別對(duì)側(cè)；VAD直徑差異越大，基底動(dòng)脈彎曲程度越大，CTN患者癥狀評(píng)分越高。

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