戴東，張婷婷，周玉梅，黃富表

良好的坐位姿勢保持能力是急性腦卒中偏癱患者早期康復過程中肢體運動和床上生活自理動作的基礎[1]。不僅如此，有早期不良輪椅坐姿的偏癱患者多數(shù)都還會伴有精神狀態(tài)欠佳，易疲勞等癥狀。分析其原因，可能與早期偏癱患者取異常坐姿影響到其呼吸功能所導致，有研究指出異常坐姿抑制了呼吸相關的功能發(fā)揮，如腹部與呼吸相關的肌群收縮和胸廓的運動，從而導致肺活量下降，肺內(nèi)殘氣量增加，患者處于缺氧狀態(tài)[2]?；谝陨显?，本研究通過測定早期偏癱患者在輪椅上不同坐姿下的肺活量，擬尋找一個有利于保持并發(fā)揮早期偏癱患者肺功能的理想輪椅坐姿，為預防因輪椅坐姿不良而導致的呼吸系統(tǒng)、運動系統(tǒng)并發(fā)癥，促進早期全身運動功能恢復、改善精神狀況，提升ADL自理能力等方面提供必要準備。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年4月～2014年5月本院神經(jīng)康復科收治住院治療的早期偏癱患者30例，診斷均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的制定的“各類腦血管病診斷要點”[3]，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實。納入標準：腦梗塞或腦出血；年齡30～70歲；病程<6周；意識清楚，生命體征穩(wěn)定，心、肺功能良好，能夠很好地配合進行測試；一側上下肢有不同程度的運動功能障礙；可保持輪椅上坐位時間>2h；患者知情同意，自愿參加本次研究。排除標準：伴有意識或認知障礙，簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination, MMSE)≤20；有呼吸系統(tǒng)相關的急、慢性疾病；有肺功能障礙或者脊柱畸形等影響胸廓運動受限等疾??；并發(fā)嚴重的心、肺、肝腎疾病等。收集的30例患者，其中腦梗塞19例，腦出血11例；男20例，女10例；年齡34～68歲，平均(59.57±9.85)歲，右側肢體功能障礙14例，左側肢體功能障礙16例。測試前向受試者詳細講述測試方法及注意事項，以取得良好配合。

1.2 方法 ①研究設備：奧托博克普通思達型M2輪椅一臺，F(xiàn)CS-10000電子肺活量測定儀一臺, F-JDC關節(jié)測量角度計1個，腰部靠墊一個(硬度適中)。②測試方法：要求受試者身著寬松舒適服裝，受試前不能做劇烈運動，身體保持放松，精神情緒狀態(tài)正常。由測試者向每一位受試患者詳細說明測試方法和過程及測試要求。測試地點選擇同一安靜的房間進行，測試時間均在上午9～10點，測試設備采用同一臺輪椅，同一個靠墊。測試時要求受試患者先作最大吸氣至肺總量位，再將嘴對準呼氣口盡力呼氣至殘氣量位(直至氣體不能繼續(xù)呼出為止)，測得最大肺活量數(shù)據(jù)；測試輪椅坐姿分別為：軀干前屈與坐面成70°夾角、軀干與坐面垂直成90°夾角、以及軀干后傾與坐面成110°夾角3種不同體位(下文分別以70°、90°及110°坐姿進行表述)。測試者通過輪椅靠背和調(diào)節(jié)靠墊支撐在背部或腰部的位置，來分別設定每位受試患者的3種輪椅坐姿。具體設定方法：使受試患者的背部緊靠于輪椅靠背，保持軀干與坐面垂直成90°夾角的直立輪椅坐姿；受試患者后背上方靠一靠墊，使其保持軀干與坐面成70°夾角的前屈位輪椅坐姿；受試患者的腰部靠一靠墊，使其保持軀干與坐面成110°夾角的后傾輪椅坐姿。每種坐姿要求受試者的頭部位置與軀干保持一致，還應保證姿勢穩(wěn)定且胸廓的活動度不受限，在測試過程中受試患者身體無劇烈活動。每位受試患者每一種坐姿測3次，再計算得到每種坐姿的肺活量的平均值。受試患者每次呼氣完成一次間歇2min。并對所有的受試患者在完成測試后進行測試感受調(diào)查。

2 結果

結果發(fā)現(xiàn)90°坐姿時肺活量最大(2938.54±494.86ml),110°坐姿時肺活量最小(2602.87±520.21ml)。90°坐姿的肺活量明顯高于70°坐姿(2681.99±539.05ml)及110°坐姿(P<0.01)；70°與110°坐姿下肺活量差異無統(tǒng)計學意義。

測試感受調(diào)查顯示，有10名受試者表明：“在輪椅上取軀干110°后傾坐姿時，由于頭部缺乏支撐，感覺姿勢較難維持，進行肺活量測試時吸氣及吹氣時自感費力”。 另外，也有8名被測試患者明確表示：“取軀干70°前傾坐姿時吸氣及吹氣時感覺費力或有些費力”。 而在測試過程中多數(shù)的被測試患者則表示：“軀干90°直立坐姿時吸氣及吹氣時均感舒適、省力”。

3 討論

肺活量是指在不限時間的情況下，人一次最大吸氣后再盡最大能力所呼出的氣體總量，代表肺一次最大的機能活動量，也是反映人體生長發(fā)育水平的重要機能指標之一[4]。肺活量大的人，身體供氧能力會更強。當肺活量低于正常值時，就說明機體攝氧能力及排出廢氣的能力下降，使得人體內(nèi)部的氧供應不足，從而會導致機體的一些功能異常，因此人體保持正常的肺活量非常重要。肺活量是反映肺功能的重要參數(shù)，它在一定程度上反映出呼吸功能的強弱，也是評定呼吸功能和制定呼吸訓練計劃的重要指標[5]。

影響肺活量的因素除了與人體生長水平、運動能力、疾病(肺部疾病)等原因有關外，還與人在日常生活中不同的體位，及同一體位下的不同姿勢有密切地關系，因此長期保持正確的姿勢對于人體健康十分重要。如能夠長期保持正確的站姿和坐姿，對提高肺活量也會有所幫助。有研究結果顯示，經(jīng)常保持挺胸抬頭直腰的正確坐姿，肺活量可增加5%～20%，而身體各組織所獲得的氧氣量也隨之增加[6]。而對于那些長期臥床或長期坐輪椅且軀干不能保持直立穩(wěn)定的患者而言，長期保持異常坐姿不僅會使患者的肺活量會明顯下降，同時還會導致壓縮胸廓及脊柱的活動度受限，嚴重者還會導致變形的發(fā)生[7-8]。因此，了解不同體位及同一體位下的不同姿勢對患者肺活量的影響，是對患者功能恢復進行預后判斷的重要因素。

坐位姿勢保持能力是早期偏癱患者康復評價的重要項目之一，也是早期偏癱患者運動功能恢復中最早應獲得的能力?，F(xiàn)代早期康復的觀點認為，早期腦卒中偏癱患者一旦病情穩(wěn)定，就應盡早脫離臥床狀態(tài)，防止因過度臥床而引發(fā)的廢用性綜合征和肢體運動功能恢復不利。因此，早期腦卒中偏癱患者康復的內(nèi)容包括要經(jīng)常保持床上的坐位及輪椅坐位。輪椅坐位平衡保持能力和坐位耐力的提升，是早期腦卒中偏癱患者功能恢復中首要獲得的基本能力，也是評估患者最終日常生活自理能力的重要指標[9]。

本研究結果說明，軀干90°直立位坐姿穩(wěn)定性最好。這是由于，軀干90°直立位坐姿與軀干70°前傾位坐姿及軀干110°后傾坐姿相比，輪椅靠背對軀干及輪椅坐面對臀部和大腿均提供了最大的支撐面積。另外，保持這種輪椅坐姿時，頭頸的位置與軀干同保持在身體垂直軸上，這也為軀干獲得良好的平衡狀態(tài)提供了幫助。

正如測試結果顯示，110°坐姿時的肺活量最低，且與90°坐姿時的肺活量差異有統(tǒng)計學意義。分析其原因，患者取軀干110°后傾坐姿時，雖然軀干靠在靠背和靠墊上，但由于頭部沒有支撐，這種坐姿下為了獲得身體的穩(wěn)定，腹部肌群要參與頭部穩(wěn)定的控制，致使這部分肌群不能夠很好的參與呼吸活動，因此肺活量明顯下降。測試結果還顯示，70°坐姿低于90°坐姿時肺活量，而略高于軀干110°后傾坐姿時的肺活量。這是因為患者在輪椅上取軀干70°前傾坐姿時，胸廓和腹部受到擠壓，吸氣時胸廓伸張范圍受限，吸入肺內(nèi)的氣體減少；使呼出氣體下降，肺活量減少。另外，在對所有的受試患者進行的測試感受調(diào)查情況也與上述結果保持一致。

除此之外，軀干直立位下，腹腔內(nèi)容物使腹壁膨脹，隔膜的彈性較好，氣道阻力也較低，肺活量相對較大。膈肌在吸氣中的作用占較大比重，而且膈肌每下降1cm肺活量將增加250ml左右，軀干直立位時，膈肌相對降低較多，而其他角度下，膈肌下降相對較少[10]。人在90°直立坐位下，軀干處于一個相對比較放松的狀態(tài)，這樣便于胸廓和呼吸肌的收縮和舒張。當軀干和水平面形成一定角度時，回心血量增多，肺內(nèi)貯存血量也增加，胸腔內(nèi)部分空間被血液填充，導致肺活量減少[11]。

在臨床上，特別是早期腦卒中偏癱患者，由于各種原因，如坐位平衡及本體感覺下降、體位性低血壓、疼痛、組織攣縮等，造成輪椅坐位時的坐姿異常，如軀干前后、左右傾斜。長期異常坐姿會對偏癱患者的運動、感覺、呼吸、循環(huán)等相關系統(tǒng)等造成不良影響[12]，如軀干僵硬變形、呼吸功能下降導致的肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，會影響偏癱患者的康復進程[13]。為此，早期腦卒中的偏癱患者從剛開始取輪椅坐位時就要對其坐姿進行管理，規(guī)范輪椅上的基本坐姿，使其既能保持穩(wěn)定而舒適地休息體位，同時又要減少因坐姿異常而導致的不良影響。為了確保早期腦卒中偏癱患者輪椅上的良好坐姿應做好以下幾方面：①根據(jù)患者的體型和身體功能狀況選擇一臺適合的輪椅；②坐位平衡較差的患者要選擇靠背支撐效果好或高靠背輪椅；③對于因軟癱或肌張力增高易導致異常坐姿的偏癱患者，還應考慮配備姿勢保持的配件，如頭枕、輪椅桌板、寬扶手等；④對于輪椅坐姿經(jīng)常發(fā)生異常改變的偏癱患者，還要使用如靠墊、軟枕、浴巾卷等物品支撐患者身體，使其保持穩(wěn)定的良好坐姿；⑤培訓患者的家屬及護理人員，了解輪椅坐姿管理的知識和技能。

另外，由于呼吸訓練有改善呼吸道通暢、提高呼吸肌功能(呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性)、加強氣體交換效率的作用。因此，早期偏癱患者的肺活量還可以通過進行有效地呼吸訓練得以改善和提高[14]。有研究顯示，老年慢性腰背痛病患者在直立坐位和仰臥位下進行腹式呼吸訓練，對肺功能 (肺活量、FEV)的影響，結果顯示訓練后患者膈肌、腹肌和下胸部肌肉運動加強，與呼吸相關的肌群收縮功能得到有效地改善，氣道內(nèi)壓力提高，呼吸效率改善，肺內(nèi)換氣更充分，肺活量增加，全身缺氧狀態(tài)得到有效地改善[15]。

綜上所述，早期腦卒中偏癱患者輪椅上取不同角度的坐姿對患者的肺活量會有不同的影響，本次研究的結果顯示，患者在輪椅上取軀干90°直立坐姿時的肺活量最大，肺通氣功能最好。這一穩(wěn)定的坐姿可以減少身體能耗及并發(fā)癥的發(fā)生，對改善心肺功能及提高精神狀態(tài)有積極的作用。

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