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中藥土三七致肝小靜脈閉塞癥1例報告

2018-01-13 16:11丁斯斯
關(guān)鍵詞:雙下肢積液腹部

丁斯斯 熊 焰

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2015級研究生班 (湖南 長沙, 410208) 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

肝小靜脈閉塞癥(HVOD)是指由多種原因?qū)е碌姆茄ㄐ愿涡§o脈狹窄和閉塞,從而引起肝內(nèi)竇后門靜脈高壓的肝血管性疾病,臨床表現(xiàn)主要為肝區(qū)脹痛、肝腫大、黃疸、腹水等。HVOD為臨床少見病,多因服用菊科土三七等所致,具有起病急重、診斷困難、治療棘手、病死率高等特點。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治1例服用土三七致肝小靜脈閉塞癥患者,現(xiàn)報告如下。

1 病案

患者譚某,女性,67歲,因“腹脹伴雙下肢水腫1月”于2016年3月2日入院?;颊哂?個月前開始沖服土三七粉,每日約30g,連續(xù)3月。1月前患者感腹部膨隆、脹滿不適,伴雙下肢水腫,于當?shù)蒯t(yī)院治療,查腹部CT示:肝淤血,下腔靜脈肝段狹窄,肝靜脈顯示不清,腹腔大量積液,腹膜后積液,考慮布加氏綜合征可能性大。腹部MRI示:肝淤血,下腔靜脈肝段狹窄,肝靜脈明顯狹窄、閉塞,腹腔大量積液,腹膜后積液:鑒別于肝小靜脈閉塞綜合征及布加氏綜合征,結(jié)合臨床;附見,右側(cè)胸腔積液伴右下肺膨脹不全。治療上予以利尿、護肝、營養(yǎng)支持等對癥處理后癥狀稍有改善?,F(xiàn)患者因上訴癥狀加重,伴有右下肢皮膚潰破、滲液,伴乏力、頭暈,精神差,遂轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。既往史:1970年患急性肝炎,冠心病病史10余年,胃潰瘍病史1年余。服用三七、靈芝、丹參粉劑3年余。入院查體:皮膚及鞏膜中度黃染,全身皮膚可見散在出血點及瘀斑,腹部膨隆,腹壁靜脈曲張,移動性濁音(+),雙下肢呈重度凹陷性水腫。中醫(yī)四診:舌質(zhì)偏紅,少津,苔少薄黃,脈細。實驗室檢查:肝功能:總蛋白52.4g/L,白蛋白26.4g/L,總膽紅素185.9μmol/L,直接膽紅素144.1μmol/L,間接膽紅素144.1μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶37U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶59U/L,堿性磷酸酶285U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶107U/L,總膽汁酸39.4U/L。電解質(zhì)示:鉀2.67mmol/L,氯94mmol/L,鈣1.97mmol/L。凝血指標示:纖維蛋白原1.42g/L,血漿抗凝血酶Ⅲ測定99.2mg/L,纖維蛋白溶酶原178.0,凝血酶原時間17.2s,PT-INR 1.42,纖維蛋白原降解產(chǎn)物36.0mg/L,血漿D-二聚體16.16mg/L;超敏C反應(yīng)蛋白43.67mg/L;降鈣素原0.328ng/ml。腹部CT示:肝臟體積減少,密度混雜,肝內(nèi)可見彌漫分布的地圖狀低密度影,動脈期肝右葉少許組織稍強化,門脈期肝臟整體密度增高不明顯,呈地圖狀強化,延遲期肝臟實質(zhì)強化均勻,腔靜脈及肝靜脈細?。桓骨粌?nèi)大量積液。肝內(nèi)彌漫性異常改變符合肝小靜脈閉塞癥。血管造影提示:下腔靜脈肝后端狹窄(輕中度);肝左靜脈和肝右靜脈屬支符合肝小靜脈閉塞改變。

結(jié)合患者服用土三七的病史及輔助檢查,經(jīng)院內(nèi)會診后診斷為肝小靜脈閉塞癥。入院后予還原型谷胱甘肽保護肝細胞;泮托拉唑抑制胃酸分泌,頭孢他啶抗感染;補充白蛋白;前列地爾改善肝臟循環(huán);呋塞米、螺內(nèi)酯利尿消腫等。根據(jù)患者腹部不適、腹大如臌、腹部青筋顯露、雙下肢水腫等臨床表現(xiàn)辨病為鼓脹病,辨證為脾胃虧虛、濕熱瘀阻證,治以健脾利濕、活血化瘀。處方:赤芍40g,赤小豆、茵陳各30g,金銀花、大腹皮、薏苡仁、丹參各15g,郁金、連翹、石菖蒲各10g,黃連5g,甘草6g。經(jīng)中西醫(yī)治療患者腹脹較前緩解,雙下肢水腫減輕,復(fù)查實驗室各項檢查改善,出院后于門診復(fù)診,繼續(xù)中藥治療。

2 討論

HVOD最早報道在1920年[1],在1980年我國首次報道土三七所致HVOD病例[2]。目前對土三七致HVOD的報道越來越多,HVOD的病因主要包括:①造血干細胞移植(HSCT)過程中使用的化療藥物,如環(huán)磷酰胺,甲氨蝶呤;②肝移植;③免疫抑制劑,如環(huán)孢菌素A,他克莫司,西羅莫司等;④食用含有吡咯雙烷類生物堿(PAs)的植物,如千里光、土三七、野百合等。根據(jù)病理改變可分為急性期、亞急性期和慢性期三期,急性期患者出現(xiàn)腹脹和疼痛,肝臟急劇增大,可見肝竇內(nèi)皮擴張、充血,肝小葉第三帶內(nèi)皮細胞壞死;亞急性期(數(shù)天至數(shù)周)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腹水,脾腫大和肝腫大,可見肝小靜脈管壁硬化,肝竇膠原沉積;慢性期(數(shù)周至數(shù)月)多因肝細胞進一步損傷、彌漫性肝纖維化,最終發(fā)展至肝硬化[3]。

本例患者的病因是服用菊科土三七,是我國HVOD發(fā)病的主要原因。土三七與三七在名稱上僅一字之別,兩者均有活血散瘀、清熱解毒、消腫止痛等功效,但兩者屬不同科植物。三七屬五加科人參屬,屬于名貴中藥材,是云南白藥的主要組成成分,常用于止血、跌打損傷等方面。三七具有良好的止血、活血、補血的功能,同時對于心血管、腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)等作用顯著[4]。土三七屬菊科三七草根莖或全草,雖與三七具有相似功效,但其毒性不同,土三七中含有PAs是造成HVOD最主要原因。高新生等通過建立動物模型提取土三七根部總生物堿,其中發(fā)現(xiàn)了3種具有較強肝毒性PAs,證實了土三七所含生物堿與HVOD的發(fā)生相關(guān)[5]。PAs致病主要是通過肝臟內(nèi)細胞色素P450、谷胱甘肽轉(zhuǎn)硫酶等生成脫氫PAs等初級代謝產(chǎn)物,然而脫氫PAs具有很強的親電子性,可作用于細胞DNA和蛋白,從而形成DNA聚合物、蛋白聚合物以及DNA-蛋白聚合物,導(dǎo)致肝毒性[3]。

目前國內(nèi)外對肝小靜脈閉塞癥還無統(tǒng)一治療方案。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)仍采取保肝、利尿、營養(yǎng)支持、輸?shù)鞍椎膫鹘y(tǒng)治療方案,但收效甚微?,F(xiàn)研究表明熊去氧膽酸、去纖維蛋白原和抗凝血酶可一定程度上提高患者的生存率[6,7]??鼓委熌苡行Ь徑飧戊o脈回流障礙,然而抗凝治療功效通常是有限的,并且還有可能造成嚴重出血現(xiàn)象。去纖苷(DF)是單鏈多脫氧核糖核苷酸的復(fù)雜混合物,現(xiàn)已在美國被批準用于治療HSCT后的腎或肺功能障礙的HVOD患者,并且在歐盟、以色列和韓國用于治療HSCT后重度HVOD患者。DF是具有纖維蛋白溶解性質(zhì)的多分散寡核苷酸,對微血管、大血管內(nèi)皮的具有保護作用,

可抑制纖維蛋白的沉積,DF是目前用于預(yù)防和治療HSCT后HVOD最安全且有效的藥物之一[8]。

我國HVOD發(fā)病的最主要原因是由于群眾對土三七的根本認識不足,要從根源上避免此病發(fā)生,最主要還是要加強宣傳教育,特別是偏遠貧困地區(qū)。HVOD現(xiàn)無特殊治療方案,且預(yù)后差,重癥HVOD死亡率極高,因此對本病要做到早期診斷,及早治療。目前含PAs的中草藥在臨床上使用廣泛,臨床醫(yī)師要增強對本病的認識,應(yīng)盡量避免大劑量使用含PAs成分的藥物,以減少疾病的發(fā)生。

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