黃立鋒 李文雄

重癥患者因各種原因大量失血可對生命造成極大威脅,常繼發(fā)嚴(yán)重的失血性休克。如不及時(shí)糾正貧血,患者極易出現(xiàn)機(jī)體重要臟器功能受損,甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì),血液丟失、血液稀釋以及化驗(yàn)抽血是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)患者發(fā)生貧血的三個(gè)主要原因[1]。大約30%～50%的ICU患者在住院期間會(huì)接受輸血治療,院內(nèi)大約10%的血制品會(huì)被ICU患者使用[2]。其中,僅有約20%的血制品用于活動(dòng)性出血的患者,而其余大部分血制品則被用來糾正貧血。因此,精準(zhǔn)把握重癥患者的輸血指征,對患者進(jìn)行基于改善其組織攜氧能力及預(yù)后的輸血評估,并采取針對性的輸血措施,就顯得尤為重要。

一、貧血的病理生理學(xué)機(jī)制

機(jī)體的氧輸送(oxygen delivery,DO2)取決于心輸出量和動(dòng)脈血氧含量,而動(dòng)脈血氧含量為血紅蛋白(hemoglobin,Hb)所攜帶的氧氣(oxygen,O2)與血液中所溶解O2之和。健康成人99%以上的O2均需與血紅蛋白結(jié)合后再被運(yùn)輸,因此貧血可降低機(jī)體攜氧能力。當(dāng)患者DO2降低,機(jī)體可通過提高氧利用率來代償。例如,將血液進(jìn)行等容稀釋后,雖然血紅蛋白濃度已降至40～50 g/L,健康成人仍能通過增加心輸出量和氧攝取率(oxygen extraction rate,ERO2)來維持正常氧供。但部分重要臟器(心臟、腦等)自身的基礎(chǔ)氧攝取率已經(jīng)很高,故其代償能力有限[3]。此外,重癥患者氧耗往往顯著增加,對貧血的耐受能力明顯下降。當(dāng)機(jī)體處于失代償狀態(tài)時(shí),DO2與氧供會(huì)呈直線相關(guān)關(guān)系,此種情況下,患者將出現(xiàn)嚴(yán)重的組織乏氧癥狀。

二、重癥患者貧血程度的判斷

世界衛(wèi)生組織將貧血定義為:男性Hb<130 g/L,女性Hb<120 g/L;嚴(yán)重貧血的定義為Hb<80 g/L。

臨床上,通?？梢罁?jù)患者心率、血壓、中心/外周體溫變化及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間來粗略判斷其貧血程度?；颊吣蛄繙p少、腹痛及意識改變,可視為大量失血的非特異性癥狀。

患者體內(nèi)Hb和紅細(xì)胞壓積(hematocrit,Hct)變化可提供等價(jià)值的信息,而失血或輸液對Hct的影響類似。(1)正常情況下,Hb和Hct間存在線性關(guān)系(Hct=Hb×3)。(2)若失血量不大,Hb和Hct在短時(shí)間內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)顯著變化。如機(jī)體無繼續(xù)失血,也無液體補(bǔ)充,腎臟則開始發(fā)揮其儲(chǔ)鈉功能,約8～12 h后會(huì)看到血漿量的明顯增加,繼而會(huì)出現(xiàn)Hb和Hct的降低;若短時(shí)間內(nèi)向患者體內(nèi)輸入大量晶體液,Hb和Hct會(huì)立即下降;而當(dāng)晶體液向血管外轉(zhuǎn)移時(shí),Hb和Hct又會(huì)逐漸上升[4]。(3)如機(jī)體存在大量失血(24 h失血量超過全身總循環(huán)血量,或24 h內(nèi)輸血量>10 U,或4 h內(nèi)失血量達(dá)總循環(huán)血量50%以上),也會(huì)看到Hb和Hct短時(shí)間內(nèi)的明顯降低。

通常,乳酸水平>4 mmol/L和堿剩余≤-4 mmol/L時(shí),可認(rèn)為組織已處于低灌注狀態(tài)。值得注意的是,由于靜脈系統(tǒng)具有較強(qiáng)的擴(kuò)張及液體儲(chǔ)存能力,所以用中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)值來評價(jià)失血情況并不可靠[5]。

三、重癥患者的輸血閾值

貧血是ICU患者常見癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì),大約60%的ICU患者會(huì)發(fā)生貧血;約20%～30%的ICU患者在第一次抽血時(shí)Hb< 90 g/L;入住ICU 7 d后,約80% 的ICU患者Hb<90 g/L[6]。

1999年發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的TRICC研究(Transfusion Requirements In Critical Care)[7],將Hb 在90 g/L左右的ICU患者隨機(jī)分為兩組:研究組(限制性輸血)將輸血閾值定于Hb<70 g/L,目標(biāo)Hb值設(shè)為70～90 g/L;而對照組(開放式輸血)則將輸血閾值定于Hb<100 g/L,將Hb目標(biāo)維持于100～120 g/L。通過對兩組患者的30 d和60 d死亡率進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn):限制性輸血組的輸血量僅為開放式輸血組的54%,約有33%的患者未輸血。限制性輸血組患者30 d死亡率為18.7%,開放式輸血組為23.3%,但兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。在此基礎(chǔ)上,再將兩組患者按照年齡及危重病評分各分為兩個(gè)亞組:年齡<55歲組及低危重病評分組(APACHE Ⅱ評分<20)。結(jié)果顯示:限制性輸血組中,兩亞組的30 d患者死亡率均顯著低于開放式輸血組。此外,在限制性輸血組中,兩亞組患者的新增器官衰竭發(fā)生率也明顯低于開放式輸血組。在隨后開展的關(guān)于心外科手術(shù)患者的TRACS(Transfusion Requirements After Cardiac Surgery)研究[8]及FOCUS(Transfusion Trigger Trial for Functional Outcomes in Cardiovascular Patients Undergoing Surgical Hip Fracture Repair)研究[9]中,其結(jié)果也證實(shí)了限制性輸血組患者的30 d死亡率并不高于開放式輸血組。以上研究均支持將危重患者的目標(biāo)Hb水平維持于70～90 g/L較為合適。在美國輸血聯(lián)合會(huì)制定的《紅細(xì)胞臨床輸注指南(2012年)》中,亦建議將血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的ICU患者的紅細(xì)胞(red blood cell,RBC)輸注閾值定于Hb<70 g/L。有研究證實(shí),臨床實(shí)施此標(biāo)準(zhǔn)兩年后,約可節(jié)省20%的紅細(xì)胞使用量[10]。當(dāng)然,在重癥患者啟動(dòng)輸血治療前,應(yīng)對其血容量狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)狀況、心肺功能、貧血持續(xù)時(shí)間及程度進(jìn)行綜合評價(jià)[11]。

另有研究表明,適當(dāng)提高新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma,FFP)與RBC輸注比例,有助于改善嚴(yán)重失血性休克患者的預(yù)后。對于嚴(yán)重創(chuàng)傷后大量失血患者,RBC∶FFP∶血小板(platelet,PLT)輸注比例以6∶4∶1較為適宜[12]。FFP還可用于治療維生素K拮抗劑應(yīng)用所致的(凝血)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio,INR)升高,但其治療效果劣于維生素K或凝血酶原復(fù)合物[13]。

冷沉淀中含有大量Ⅷ因子及纖維蛋白原,可用于手術(shù)后出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷或彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)患者,用以快速糾正因纖維蛋白原水平低下所致的凝血功能異常。每輸入1 U冷沉淀,約可將纖維蛋白原水平提高0.06 g/L[14]。

四、特殊患者的輸血指征

(一)膿毒癥(sepsis)

嚴(yán)重膿毒癥是ICU患者常見的并發(fā)癥,約占其總數(shù)的30%,死亡率約為10%～40%。膿毒癥會(huì)引起患者呼吸衰竭、心功能惡化及微血流異常,進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的DO2。在膿毒癥發(fā)病早期,如中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation,ScvO2)<70%、混合靜脈血氧飽和度(mixed venous oxygen saturation,SvO2)<65%或血乳酸>4 mmol/L,可考慮患者處于組織嚴(yán)重乏氧狀態(tài),應(yīng)加強(qiáng)其呼吸和循環(huán)功能支持,以糾正患者低DO2、滿足機(jī)體對O2的需求為治療目標(biāo)。有單中心研究結(jié)果表明,除維持適當(dāng)?shù)腃VP、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)和ScvO2外,應(yīng)將患者Hb維持于90～100 g/L,必要時(shí)應(yīng)使用多巴酚丁胺以增加患者心輸出量。通過以上措施,可將危重患者住院死亡率降低16%[15]。

在膿毒癥晚期,通過對患者進(jìn)行靜脈輸液、輸血,使用正性肌力藥物和/或血管加壓藥物以獲得更高的DO2,已被證實(shí)并不可取。研究表明,已進(jìn)行充分液體復(fù)蘇的患者,如再出現(xiàn)新的器官功能衰竭,通過輸血使Hb維持在70～90 g/L并不能改善患者的預(yù)后。TRICC研究亦證實(shí),對嚴(yán)重感染患者進(jìn)行開放式輸血治療并不能改善患者預(yù)后,反而會(huì)增高其30 d死亡率[7]。此時(shí),臨床醫(yī)生應(yīng)使用能反應(yīng)患者氧供-需平衡的指標(biāo),如聯(lián)用乳酸、酸堿平衡、ScvO2和SvO2等,來綜合評價(jià)輸血的必要性。

(二)缺血性心臟病

貧血是發(fā)生急、慢性缺血性心臟病(ischemic heart disease,IHD)等心血管不良事件的危險(xiǎn)因素。冠狀動(dòng)脈的血流灌注主要發(fā)生在心臟舒張期,特別是左心室舒張期。此時(shí),心臟對O2的需求最大,而貧血可降低血液的攜氧量,同時(shí)冠狀動(dòng)脈閉塞性疾病又可限制血流的通過,這些因素均增加了心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)。在機(jī)體處于嚴(yán)重疾病狀態(tài)時(shí),心臟作功相應(yīng)增加,而低血壓和心動(dòng)過速卻又減少了舒張期冠狀動(dòng)脈的血流量,故IHD患者對貧血的耐受能力較差。對于穩(wěn)定性心絞痛合并貧血的患者,目前指南推薦應(yīng)將Hb維持于>70 g/L。而對于新發(fā)急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者,則應(yīng)將其Hb維持于>80～90 g/L[16]。

(三)神經(jīng)系統(tǒng)重癥

腦組織的DO2取決于腦血流量(cerebral blood flow,CBF)和動(dòng)脈血氧含量的高低。顱腦損傷有諸多因素可影響患者的DO2,包括低氧血癥、低血容量、顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)升高、腦血管痙攣及腦血流-代謝偶聯(lián)失調(diào)等。腦組織可通過增加ERO2來代償DO2的下降,但這種代償機(jī)制有一定局限性,因?yàn)檩^高的ERO2易使腦組織產(chǎn)生腦缺血等繼發(fā)性損害。腦組織氧分壓(brain tissue oxygen partial pressure,PbtO2)監(jiān)測亦證實(shí),腦組織局部缺血與腦損傷預(yù)后緊密相關(guān),維持合適的DO2是神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者治療的關(guān)鍵。雖然貧血是ICU腦損傷患者的常見合并癥,但試圖通過提高Hct以維持腦的DO2,目前仍存爭議。高Hct在提高攜氧能力的同時(shí),也可顯著增加血液粘稠度,減少腦血流量,造成腦缺血。

“隆德概念”建議使用各種方法維持正常的膠體及晶體滲透壓,包括將目標(biāo)Hb維持在>100 g/L。雖然有小樣本的單中心研究支持這一理論,但目前臨床對于此學(xué)說仍存爭議[17]。對于神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者,指南推薦如下:應(yīng)將創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury,TBI)患者的目標(biāo)Hb維持于70～90 g/L;而TBI伴腦缺血患者,應(yīng)將其Hb維持在>90 g/L;應(yīng)將蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)患者的目標(biāo)Hb維持于80～100 g/L;應(yīng)將急性缺血性腦卒中患者的目標(biāo)Hb維持在> 90 g/L水平。

(四)圍手術(shù)期

圍手術(shù)期貧血及輸血均會(huì)增加患者臨床不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),圍手術(shù)期的輸血管理應(yīng)立足于盡量減少血制品輸入量,同時(shí)應(yīng)提高其使用效率。術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行充分評估,優(yōu)化Hb及凝血相關(guān)指標(biāo),術(shù)中應(yīng)盡量減少血液丟失,參照指南補(bǔ)充血制品[18]。對于有高危出血傾向的圍手術(shù)期患者,術(shù)前應(yīng)啟動(dòng)相應(yīng)血液保護(hù)措施,應(yīng)于術(shù)前1周左右停用抗血小板治療(急性冠脈綜合征除外)。對于已有貧血或貧血高危因素患者,術(shù)前應(yīng)考慮給予促紅細(xì)胞生成素和鐵劑治療。在術(shù)中應(yīng)給予氨甲環(huán)酸以減少失血。此外,術(shù)中進(jìn)行血液回收可減少用血量,常規(guī)推薦使用懸浮少白紅細(xì)胞進(jìn)行輸注。對于常規(guī)止血方法無效者,可考慮使用重組人凝血因子Ⅶa。

(五)機(jī)械通氣

當(dāng)ICU機(jī)械通氣患者準(zhǔn)備脫機(jī)時(shí),應(yīng)適當(dāng)提高Hb水平和心輸出量以增加DO2。同時(shí),輸血還可減少慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者的呼吸作功。而脫機(jī)失敗意味著患者氧供-需的失衡。但有研究表明,輸血治療并不能改善機(jī)械通氣患者的總體預(yù)后,甚至?xí)够颊叩牟∏閻夯Ｒ虼酥改贤扑],當(dāng)Hb > 70 g/L時(shí),不應(yīng)進(jìn)行以幫助機(jī)械通氣患者脫機(jī)為目的紅細(xì)胞輸注[16]。

五、輸血副反應(yīng)

多個(gè)隊(duì)列研究證實(shí)輸血與患者不良預(yù)后相關(guān),但需排除其混雜因素[19-21]。對于危重患者,輸血相關(guān)性急性肺損傷(transfusion related acute lung injury,TRALI)以及輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷(transfusion-associated circulatory overload,TACO)是兩種最常見的ICU輸血并發(fā)癥。鑒于此,在輸血前應(yīng)常規(guī)評估高?；颊?心力衰竭、腎移植、低蛋白血癥、液體過負(fù)荷)發(fā)生TACO的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)患者容量負(fù)荷情況調(diào)節(jié)輸血速度,合理應(yīng)用利尿劑,以降低TACO 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在輸血6 h內(nèi),如患者出現(xiàn)急性呼吸困難,伴低氧血癥和雙肺浸潤影,應(yīng)考慮TRALI 發(fā)生的可能[22-24]。

相比成人而言,兒童對貧血的耐受性更差,其輸血所面臨的風(fēng)險(xiǎn)也更大。而老年人更易合并貧血癥狀,同時(shí)其與輸血相關(guān)的臨床不良結(jié)局也高于其他年齡段人群。產(chǎn)后出血主要表現(xiàn)為早期的低纖維蛋白血癥和繼發(fā)的DIC,除輸注紅細(xì)胞外,還需要補(bǔ)充FFP、冷沉淀(替代纖維蛋白原)及PLT,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者凝血功能的變化。

六、其他

由于東西方人種及計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的差異,國內(nèi)醫(yī)生應(yīng)注意不能一味套用國外的輸血指南。例如:美國50歲男性的平均體重約為90 kg,而同年齡國人的平均體重僅為60 kg;再如,西方將1 U濃縮紅細(xì)胞體積規(guī)定為240 mL,而亞洲國家僅為125 mL?；诖?我們應(yīng)盡量采用“mL/kg”的計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)作為輸血量的參考[25]。有人做過統(tǒng)計(jì),ICU病房每日常規(guī)采血化驗(yàn)約需40 mL左右全血,是重癥患者醫(yī)源性失血的主要途徑。因此,我們應(yīng)合理安排抽血化驗(yàn)項(xiàng)目,盡量減少醫(yī)源性血液丟失。

七、總結(jié)

輸血能使貧血狀態(tài)迅速緩解或得到完全糾正,雖然它的效果僅是暫時(shí)的,但仍然是貧血對癥治療中最重要的措施。由于ICU患者的年齡、診斷、基礎(chǔ)疾病以及疾病嚴(yán)重程度均不盡相同,對貧血的耐受性不一,對輸血的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比也不相同,對此,我們應(yīng)有清醒的認(rèn)識。輸血絕非是有益無害的,嚴(yán)重的輸血反應(yīng)可以致命。故必須嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)證,無明確適應(yīng)證者不應(yīng)濫用輸血。輸血時(shí),除應(yīng)注重成分輸血的選擇外,還要掌握好輸血量、輸血速度等技術(shù)問題,以防出現(xiàn)不良反應(yīng)。值得注意的是,現(xiàn)有的輸血指南并不能解決所有的臨床問題,應(yīng)根據(jù)患者具體情況,以最大程度改善貧血患者的攜氧能力為基礎(chǔ)依據(jù),制定個(gè)性化的輸血治療方案。