龔漢普 陸世濤 陳濤 田進(jìn)翔 辛超飛 史簡銘 常英健 許建中

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科六病區(qū)，鄭州450052）

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染是關(guān)節(jié)置換手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。2004年美國在全國范圍內(nèi)的研究表明，全髖關(guān)節(jié)置換后術(shù)后感染的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別為1.23%和1.21%，且近年來以每年2倍的速度增長[2]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染并不常見，大約占所有假體周圍感染的1%[3]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染的大部分患者缺乏紅腫熱痛等特殊的臨床表現(xiàn)，大部分真菌感染患者起病隱匿、發(fā)病緩慢且難以控制[4]。目前世界范圍內(nèi)對關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染的診療沒有統(tǒng)一的指南，本文系統(tǒng)性回顧了1990～2018年間發(fā)表的關(guān)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染的報道，綜述了人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染的流行病學(xué)、臨床癥狀及診療，為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染的預(yù)防及診療提供科學(xué)依據(jù)及指導(dǎo)。

1 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染的流行病學(xué)特征

免疫力下降是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌侵襲感染的主要誘發(fā)因素。糖尿病、肝硬化、惡性腫瘤、低蛋白血癥（白蛋白＜3.0 g/dl）、腎功能不全、先天性免疫缺陷等[5-7]患者本身的原因已被報道是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染的高危因素，這些因素不僅增加了真菌感染的風(fēng)險，同時也影響治療效果[3]。除此之外，患者既往有細(xì)菌及真菌接觸史及感染史、抗真菌藥物及抗細(xì)菌藥物使用史[6]、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后再次手術(shù)史[8,9]、長期激素使用史以及靜脈導(dǎo)管內(nèi)置[10]等均增加了人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染的風(fēng)險。

Phelan等[11]在1979年報道了第1例假體周圍念珠菌感染的病例，目前有超過100,000種真菌被報道，大約有150種真菌是人類或動物的致病菌[12]，但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最重要的致病菌是念珠菌[9,11]。Hwang等[13]在2012年報道的30例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染被確診真菌感染的患者中，全部是念珠菌感染。Jakobs等[14]收集了36項研究資料，共報道45例TKA合并真菌性假體周圍感染，念珠菌感染約占真菌性假體周圍感染的80%（36/45）。此外，Hwang等[13]還研究2005～2009年間28例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染患者中有24例被確診是念珠菌感染，其中12例是白色念珠菌感染。Klatte等[9]研究了2001～2011年間10例被確診膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染的患者，其中5例是白色念珠菌感染，3例是近平滑念珠菌感染，1例是光滑念珠菌感染，1例是格魯特念珠菌感染。

2 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染的臨床表現(xiàn)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染的患者發(fā)病比較緩慢，早期無特異臨床表現(xiàn)，起病隱匿，感染伴隨的全身癥狀更是少見，后期會出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)活動度下降，少數(shù)患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)局部紅腫、滲出及竇道形成等。Brooks等[15]報道的22例假體周圍念珠菌感染的患者中，主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)活動度下降。Phelan等[11]報道的10例關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染的患者中，主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，少數(shù)患者有關(guān)節(jié)竇道流膿等癥狀。Kim等[16]收集1950～2014年間共37例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后念珠菌感染的病例，患者主要表現(xiàn)為腹股溝疼痛，少數(shù)表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹及局部發(fā)熱。真菌感染隱匿的臨床表現(xiàn)與普通細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)有很大不同，這也對真菌感染的早期診斷及治療提出了挑戰(zhàn)。

3 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染的診斷

關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染的診斷主要包括實(shí)驗(yàn)室檢查、血培養(yǎng)、組織培養(yǎng)、G試驗(yàn)、影像學(xué)檢查、超聲降解及聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction,PCR）等。

3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）水平、白細(xì)胞數(shù)以及降鈣素原[17]僅輕度升高，有時候白細(xì)胞水平在正常范圍，診斷感染意義不大。Azzam等[3]回顧了1999～2006年間確診的關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染的31例患者，ESR平均值為54 mm/h（12～104 mm/h），CRP平均值為17.5 mg/L（0.6～73.9 mg/L），11個患者關(guān)節(jié)液白細(xì)胞平均計數(shù)為8761/ml（440～26700/ml），其中中性粒細(xì)胞的比例平均為76%（19%～94%）。Kuiper等[18]報道了164例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染的患者，91例患者的CRP平均值為44 mg/L（0.9～280 mg/L），101例患者的ESR的平均值為53 mm/h（7～141 mm/h）。因此，對于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染的診斷，此3項指標(biāo)的意義不大。

3.2 血培養(yǎng)

2016年美國感染病學(xué)會（IDSA）念珠菌病治療指南指出，血培養(yǎng)陽性僅出現(xiàn)在大多數(shù)活動性念珠菌血癥患者的血培養(yǎng)結(jié)果中，血液樣本的真菌濃度低等情況下血培養(yǎng)的結(jié)果一般為陰性，且血培養(yǎng)時間長，通常為4～6 d[19]。

3.3 組織培養(yǎng)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染，可以給予術(shù)前關(guān)節(jié)腔穿刺抽取積液、引流關(guān)節(jié)腔積液或術(shù)中得到關(guān)節(jié)組織進(jìn)行真菌培養(yǎng)。培養(yǎng)真菌需要在沙保弱培養(yǎng)基中，在24℃～25℃的無菌條件下培養(yǎng)4周[13]。這些典型的真菌培養(yǎng)在臨床上陽性率比較低[20]，因此經(jīng)過多次關(guān)節(jié)腔穿刺抽取液體或關(guān)節(jié)腔引流液或術(shù)中取關(guān)節(jié)組織培養(yǎng)出真菌才有意義。有報道通過術(shù)中取分泌物直接染色、組織快速冷凍涂片后顯微鏡下找病原菌的方法來發(fā)現(xiàn)真菌。術(shù)前或術(shù)中確診真菌感染將對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染的進(jìn)一步治療提供方向[21]。

3.4 甘露聚糖抗原抗體檢測

甘露聚糖常以糖蛋白的形式存在于多種微生物中，是念珠菌屬表面除葡聚糖外的另一重要抗原決定簇，同時甘露聚糖能引起很強(qiáng)的抗體反應(yīng)，已經(jīng)研究報道了甘露聚糖抗原抗體檢測對真菌感染的診斷價值[22]。國內(nèi)甘露聚糖抗原抗體檢測應(yīng)用較少，歐洲已經(jīng)批準(zhǔn)其在歐洲使用。我國一項研究分為念珠菌血癥組、真菌感染危險因素組和對照組，最終結(jié)果表明M抗原在診斷念珠菌血癥時有較高的特異度，MIgG抗體有較高的敏感性，兩者的聯(lián)合檢測有助于念珠菌血癥的診斷，且M抗原檢出陽性只出現(xiàn)在白念珠菌血癥患者[23]。與血培養(yǎng)相比較，有研究表明75%的念珠菌血癥的患者，抗原抗體檢測陽性出現(xiàn)時間早于血培養(yǎng)，其中甘露聚糖抗原提前6 d，抗甘露聚糖抗體提前7 d[24]。

3.5 G試驗(yàn)

G試驗(yàn)是一種真菌檢測試驗(yàn)，主要是對真菌的細(xì)胞壁成分1-3-β-D-葡聚糖進(jìn)行檢測，葡聚糖廣泛存在于真菌細(xì)胞壁，而其他微生物、動物和人的細(xì)胞中不含有此成分，當(dāng)真菌進(jìn)入人體深部組織或血液后，經(jīng)巨噬細(xì)胞的吞噬和消化作用后，1-3-β-D葡聚糖可從真菌細(xì)胞壁中釋放出來，使血液或其他體液（如尿、腦脊液、腹水、胸水等）中1-3-β-D葡聚糖含量增高，因此G試驗(yàn)可以輔助診斷真菌感染。在診斷真菌感染的過程中，G試驗(yàn)存在一定的局限性，使用纖維素膜進(jìn)行血液透析的患者，標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料；患者靜脈輸注凝血因子、白蛋白、免疫球蛋白；使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的黏膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等也可能造成假陽性；在診斷隱球菌或接合菌（根霉/毛霉）感染時，G試驗(yàn)常出現(xiàn)假陰性結(jié)果，可能與厚壁胞膜形成有關(guān)。臨床上一般建議將G試驗(yàn)和半乳甘露聚糖檢測試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）結(jié)合以此來提高真菌陽性率；2次或2次以上陽性結(jié)果可降低假陽性率；高?；颊呓ㄗh每周檢測1～2次；并對高危人群進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。有研究聯(lián)合G試驗(yàn)和真菌培養(yǎng)檢測對132例疑似真菌感染的高?；颊哌M(jìn)行研究，最終發(fā)現(xiàn)G試驗(yàn)在真菌感染早期診斷中具有重要的臨床價值，聯(lián)合其他合適的檢測方法對深部真菌感染的診斷更有意義[25]。同時，有研究表明G試驗(yàn)聯(lián)合念珠菌評分對侵襲性真菌感染的診斷具有重要價值[26]。在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染的診斷應(yīng)用中，由于淺部真菌感染，機(jī)體免疫反應(yīng)可以清除1-3-β-D葡聚糖，G試驗(yàn)陰性，只有當(dāng)關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)菌血癥時，G試驗(yàn)可以作為診斷的輔助手段。

3.6 影像學(xué)檢測

影像學(xué)對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染具有一定的診斷意義，以X線片最為常見。關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染的X線片征象主要包括：軟組織腫脹、骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、假體松動、骨質(zhì)疏松和透亮線。Darouiche等[27]研究中1例患者出現(xiàn)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染，X線片可見軟組織腫脹，且可見少量氣囊。骨質(zhì)破壞一般表現(xiàn)為骨密度較低，邊緣模糊。有多項研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染可導(dǎo)致假體周圍骨質(zhì)破壞，有的患者在骨質(zhì)破壞的同時伴隨著骨色斑的形成以及關(guān)節(jié)間隙的丟失[28,29]。真菌感染的骨膜反應(yīng)一般表現(xiàn)為層狀，Graw等[30]和Darouiche等[27]報道患者人工關(guān)節(jié)置換后真菌感染可見明顯骨膜反應(yīng)。假體松動是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染最常見的影像學(xué)表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，X線片可見骨水泥和股骨金屬假體界面透亮區(qū)，說明假體松動或者下沉，大量研究報道關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染假體松動的X線征象[4,11]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染無假體松動時皮質(zhì)骨疏松也可在假體周圍出現(xiàn)X線可透性和骨密度降低，已有研究報道人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染的骨質(zhì)疏松征象[27]。透亮線是指關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染X線片上出現(xiàn)超過2 mm的透亮線[16]。除此之外，X線片顯示移位[16]、骨缺損[31]、外翻畸形[32]以及X線片正常骨顯像顯示髕骨周圍的示蹤劑攝取輕度增加[33]等現(xiàn)象在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染影像學(xué)表現(xiàn)中均有報道。

3.7 超聲降解法

由于典型的真菌培養(yǎng)在臨床上陽性率比較低[20]，對臨床診斷及治療造成了一定的困難，現(xiàn)在臨床工作中利用超聲降解人工假體表面的生物膜然后再進(jìn)行常規(guī)的真菌培養(yǎng)的技術(shù)已經(jīng)得到證實(shí)。Trampuz等[34]研究的14例關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌侵襲感染的患者，常規(guī)檢驗(yàn)及培養(yǎng)均為陰性，將這14例患者進(jìn)行超聲降解人工假體表面生物膜后，再次行培養(yǎng)則均為陽性。Huang等[35]發(fā)現(xiàn)超生降解法處理液培養(yǎng)具有檢測多種微生物或真菌感染的優(yōu)勢。所以超聲降解法后真菌培養(yǎng)也是一種診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染的好方法。

3.8 PCR技術(shù)

術(shù)前關(guān)節(jié)液及術(shù)中取組織培養(yǎng)時間長，靈敏度相對較低，且受人為因素影響較大，PCR技術(shù)具有快速簡便、靈敏度和特異性高等優(yōu)點(diǎn)?？焖贆z測病原菌是決定治療和愈后的關(guān)鍵，PCR技術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)方法的不足。例如Morace等[36]分別用PCR和血培養(yǎng)法來檢測血液中的念珠菌，使用PCR技術(shù)的兩種探針診斷的靈敏度均為100%，特異性分別為97%和72%，結(jié)果顯示PCR技術(shù)具有更高的靈敏度及特異性。但Huang等[35]發(fā)現(xiàn)假體周圍組織培養(yǎng)和假體周圍組織·PCR對停止服用抗生素2周以上患者假體周圍感染的診斷更為敏感。與PCR方法相比，超聲降解處理液培養(yǎng)法比假體周圍組織-PCR培養(yǎng)更敏感。

4 治療方法

4.1 藥物治療

4.1.1 全身用藥：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染的治療和常見細(xì)菌感染不同，有研究報道對于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍常見細(xì)菌急性期感染的患者，由于假體周圍細(xì)菌生物膜尚未形成，給予抗生素全身治療，同時配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥可治愈，但同時有文獻(xiàn)報道人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者如果僅使用抗生素治療，感染控制率不超過20%[36,37]。對于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染，指南未提示僅使用抗真菌藥物治療，文獻(xiàn)報道僅使用抗真菌藥物治療假體周圍真菌感染的案例也很少。既往人工關(guān)節(jié)假體去除清創(chuàng)術(shù)和長時間抗真菌治療是一個最常用方案，現(xiàn)在依據(jù)2016年IDSA念珠菌治療指南[19]，念珠菌引起的關(guān)節(jié)假體周圍真菌感染推薦棘白菌素類藥物為卡泊芬凈：首劑量70 mg，之后50 mg/d劑量維持；米卡芬凈：100 mg/d；阿尼芬凈：首劑量200 mg，之后100 mg/d劑量維持。對于臨床上病情穩(wěn)定，菌株對氟康唑敏感且初始抗真菌治療后重復(fù)多次血培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，通常推薦在5～7 d內(nèi)將棘白菌素類藥物轉(zhuǎn)換為氟康唑的降階梯治療，但全身抗真菌藥物使用時間仍存在爭議，早期報道經(jīng)驗(yàn)性使用抗真菌藥物1年方可治愈感染，IDSA指南認(rèn)為抗真菌藥物應(yīng)該使用6～12個月[19,38]。

4.1.2 局部用藥：由于假體周圍真菌感染的難治性，不少專家不斷探討各種有益的治療方法，包括關(guān)節(jié)置換后或假體翻修后的局部用藥。除了探討關(guān)節(jié)內(nèi)注入抗真菌藥或灌洗液中加入抗真菌藥，有專家采用抗生素骨水泥間隔物，每袋水泥添加400 mg兩性霉素B[39]。近來采用可吸收物與抗真菌藥混合物置入關(guān)節(jié)內(nèi)，不僅增加了關(guān)節(jié)內(nèi)的抗真菌藥物濃度，也不用取出該混合物。Menon等[40]使用粘菌素與可降解合成高純硫酸鈣微球治療真菌感染，使局部用藥有了新的途徑。

4.2 手術(shù)治療

真菌感染大多數(shù)由于患者免疫力低下，真菌易于在假體的表面聚集，進(jìn)而在假體表面形成生物膜，因此，外科手術(shù)在治療過程中變得尤為重要。

4.2.1 清創(chuàng)術(shù)：是一種保留假體的手術(shù)方式，有研究報道［36,41,42］對于早期關(guān)節(jié)置換常見細(xì)菌感染或者晚期的常見細(xì)菌急性期感染，臨床癥狀不超過7 d的可以選擇清創(chuàng)術(shù)，但是有文獻(xiàn)提出，雖然清創(chuàng)術(shù)相比于僅用抗生素治療的感染控制率有一定提高，但是感染控制率總體不會超過60%，且癥狀出現(xiàn)時間越長，成功率越低[43]。對于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染，單獨(dú)灌注沖洗以及清創(chuàng)往往難以達(dá)到治愈目的，Gao等[44]對確診為真菌性假體周圍關(guān)節(jié)感染的17例患者（女10例，男7例）的18個關(guān)節(jié)治療的臨床結(jié)果證明，保留假體的清創(chuàng)術(shù)并不是治療假體周圍關(guān)節(jié)感染的理想方案，二期翻修是必要的，強(qiáng)調(diào)了6周的胃腸外抗真菌藥物應(yīng)用和6周的口服抗真菌治療的重要性。Wada等[45]利用清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合口服氟康唑鈉（400 mg/d）6個月成功治愈1例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍近平滑念珠菌感染的患者。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染一般是因?yàn)樗拗髅庖吖δ苁軗p，并且真菌已經(jīng)在假體表面形成生物膜，這些都會導(dǎo)致清創(chuàng)術(shù)失敗，所以清創(chuàng)術(shù)一般不會治愈真菌感染。一般取出假體，并且按照2016年IDSA念珠菌病治療指南指出[19]全身使用抗真菌藥物。

4.2.2 關(guān)節(jié)翻修術(shù)：一期翻修術(shù)就是在同一次手術(shù)中取出原有假體徹底清創(chuàng)后重新放入新的假體。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染的治療至今尚無確切的指南或建議。行一期翻修患者手術(shù)前都要抽取關(guān)節(jié)液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行抗菌治療。術(shù)中進(jìn)行徹底清創(chuàng)，防止術(shù)后感染復(fù)發(fā)，植入假體，恢復(fù)下肢功能。清創(chuàng)過程中需要在多個位置獲取病變的組織行組織學(xué)和病理學(xué)檢查，從而更準(zhǔn)確指導(dǎo)術(shù)后使用抗菌藥物。一期翻修術(shù)成功治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染的案例非常少[4]，根據(jù)Klatte等[9]報道的10例行一期翻修術(shù)治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染的患者，術(shù)后根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)進(jìn)行口服或者靜脈輸注抗真菌藥物，最終7年隨訪中只有1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)感染[9]。Kuiper等[18]對164例真菌性髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)感染患者進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，尚無證據(jù)表明未經(jīng)手術(shù)治療的一期翻修、清創(chuàng)、抗生素、沖洗和保留或抗真菌治療能夠充分控制真菌假體周圍感染。

由于關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染一期翻修成功案例很少，二期翻修術(shù)被越來越多的報道，也被越來越多的學(xué)者推崇。二期翻修術(shù)包括取出所有假體部件，徹底清創(chuàng)，混有萬古霉素和二性霉素B的骨水泥曠置，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)給予敏感抗真菌藥物治療，待患者各項臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)液行真菌培養(yǎng)多次陰性，ESR及CRP正常后給予關(guān)節(jié)假體植入。骨水泥和假體植入的間隔時間沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Kuiper等[18]總結(jié)了164例假體周圍真菌感染的患者，認(rèn)為二期翻修應(yīng)該是真菌性假體周圍感染治療的標(biāo)準(zhǔn)方法。并建議在假體切除后，系統(tǒng)抗真菌治療至少6周，直到?jīng)]有感染的臨床癥狀和血液感染證據(jù)，化驗(yàn)檢查正常。然后可以進(jìn)行翻修術(shù)。Jakobs等[14]收集了36項研究的資料，共報告45例關(guān)節(jié)置換術(shù)后合并真菌性假體周圍感染，認(rèn)為延遲二期手術(shù)是治療的首選方法。Hwang等[13]報道為9.5周；也有報道為4.8個月[18]；許多專家提出要有3個月的間隔期[46]。根據(jù)Hwang等[13]報道二期翻修術(shù)治療28例（30膝）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染的患者，平均隨訪4.3年后，28例膝關(guān)節(jié)未復(fù)發(fā)，2例膝關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)感染，再感染率為6.6%。在Kuiper等[18]報道的164個真菌感染患者中，二期翻修術(shù)成功率為85%，復(fù)發(fā)率為2.5%。Anagnostakos等[47]報道了二期翻修術(shù)治療了7例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染患者，平均隨訪了28個月無一例復(fù)發(fā)。Schoof等[48]報道稱，77.3%的真菌感染能通過二期翻修術(shù)得到控制。對于假體感染真菌的難治程度，Brown等[49]發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)正常翻修或假體取出的生存率非常低（2年時為44%），而膝關(guān)節(jié)略好（2年時為70%）。臨床預(yù)后差，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，促使我們繼續(xù)探討更好的治療方法。

抗生素骨水泥的使用是治療過程中一個重要的環(huán)節(jié)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及微生物學(xué)家的建議，臨床上使用的抗生素骨水泥混合物質(zhì)量分?jǐn)?shù)最高可達(dá)10%[9]。曾被使用的抗真菌藥物兩性霉素B和氟康唑由于骨水泥洗脫效果不好，一般不推薦使用。對于有細(xì)菌感染史的患者，抗生素一般包括慶大霉素、克林霉素和萬古霉素，對于無細(xì)菌感染史的患者，慶大霉素和克林霉素即可，由于真菌常合并細(xì)菌感染[3,47]，一般在骨水泥中加入萬古霉素以治愈繼發(fā)的細(xì)菌感染。

5 總結(jié)與展望

關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅給社會及個人造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時治療也是困難重重。免疫力下降是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染的主要誘因，造成感染的主要致病菌是念珠菌。術(shù)后真菌感染癥狀的隱匿性及真菌培養(yǎng)的低陽性率給診斷帶來了挑戰(zhàn)，真菌培養(yǎng)多次陽性對診斷真菌感染才有意義，并且術(shù)前或術(shù)中能夠確診真菌將為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后真菌感染的治療指明方向。目前，世界范圍內(nèi)對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染的治療尚無一致的意見。本文系統(tǒng)總結(jié)了相關(guān)文獻(xiàn)，但并未做科學(xué)研究，更好的治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍真菌感染依然是臨床工作者的努力方向。