南京中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 南京 210029

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS)是一類內(nèi)分泌紊亂的綜合征，兼具了糖代謝異常和生殖功能異常，其典型特征主要表現(xiàn)在兩個方面，分別是高雄激素血癥和體內(nèi)胰島素抵抗[1]。自Stein和Leventhal于1953年首次提出本病以來，研究者不斷致力于PCOS的臨床研究，但其病因、診斷、治療至今仍未闡明。在我國，育齡婦女PCOS的患病率為5%～10%，占無排卵性不孕癥的75%[2]。PCOS患者中肥胖者達 40%～60%，體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥25kg/m2，并且以腹型肥胖為多數(shù)。肥胖型PCOS患者的高雄激素、高瘦素血癥、高胰島素血癥及胰島素抵抗的發(fā)生概率都呈現(xiàn)顯著升高現(xiàn)象[3]。當患者發(fā)生肥胖以后，血清瘦素的濃度會呈現(xiàn)升高趨勢，并經(jīng)過下丘腦和垂體的作用來促進胰島素的生成和釋放，同時在外周組織中也發(fā)生作用，從而進一步加劇胰島素抵抗。而胰島素水平的升高和胰島素抵抗的加劇，又反過來加重了肥胖，最終形成了典型的臨床特征。三者之間是相互作用、相互影響的，形成惡性循環(huán)，從而導致PCOS患者病情加重，如不孕及月經(jīng)失調(diào)等。中醫(yī)藥治療該病具有明顯優(yōu)勢，其關鍵是要對其病因病機有正確的認識，從而作到辨證正確，治法得當。筆者導師夏親華教授運用“補腎化痰”之法，扶助正氣，祛邪外出，治療該病療效顯著。現(xiàn)通過對古今文獻中與本病有關的論述進行分析，并結合臨床跟師體會，對其論治原則分析如下。

1 “補腎化痰”理論依據(jù)

在古代的相關文獻典籍中，尚無此病名，亦未作為一種疾病單列出來，而是按照臨床癥狀表現(xiàn)，分散在“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等疾病的相關記述中[4]。

PCOS在月經(jīng)不調(diào)方面的表現(xiàn)為經(jīng)期推遲、量少甚至閉經(jīng)?！度f氏婦人科·調(diào)經(jīng)章》云：“胖人經(jīng)水來少者，責其痰礙經(jīng)隧也?！盵5]《羅氏會約醫(yī)鏡·論經(jīng)水多少》中記載：“有痰礙經(jīng)隧者，必其體肥，而脾土或者虧敗，不能燥痰也?！盵6]《女科濟陰要語萬金方·治經(jīng)水》云：“肥胖婦人，經(jīng)事或二、三月一行者，痰甚而脂閉塞經(jīng)脈也。”[7]此外，《女科切要·調(diào)經(jīng)門》有載：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也。”[8]以上論述均指出痰結壅塞經(jīng)脈，可導致月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)。

在臨床上，PCOS患者脂膜壅塞，體內(nèi)濕重，傷及沖任，則易導致不孕不育。古代文獻中，《傅青主女科·種子》云：“不知濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎，外似健壯而內(nèi)實虛損也……且肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也?！盵9]117《丹溪心法·卷五》認為：“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！盵10]《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中的觀點也很類似：“女子不孕之故由傷其沖任也……或因體盛痰多、脂膜壅塞而不孕。”[11]此外，《圣濟總錄》謂：“女子無子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也?！盵12]該論述指出，不孕患者除痰聚外，還與腎虛有很大的關系。

近年來多數(shù)中醫(yī)學家結合現(xiàn)代醫(yī)學對PCOS的認識，從臟腑辨證的觀點出發(fā)，本病的病機由如下多個方面構成：一為腎虛，因為腎氣不足，天癸、沖任二脈空虛，發(fā)生異常，不能正?；蛞?，最終成痰，痰致胞脈阻塞，實則腎虛乃其根本。表現(xiàn)于外即是痰濕，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量少、失調(diào)、不孕、身體抱恙等癥狀[13]；二是根據(jù)“女子肝為先天”“以血為用”的觀點，沖任督三脈“一源而三歧”，沖任二脈源出胞宮，終屬肝腎，故而PCOS與肝存在密切的關系。因為肝血量不足，肝經(jīng)燥熱，嚴重影響了沖任氣血的充盛，表現(xiàn)為面部痤瘡、皮膚粗糙、毛發(fā)濃密等體征，這和PCOS伴催乳素（prolactin，PRL）升高的患者癥狀極其相似[14]；肝木克土，脾胃功能欠佳亦會導致體胖豐滿；也有醫(yī)者認為，PCOS也會導致患者呈現(xiàn)陰虛內(nèi)熱、脾胃陰虛的身體狀態(tài)，與高胰島素血癥、胰島素抵抗所導致的高睪酮有相似之處[15]；也有專家學者提出痰濕互相作用導致發(fā)病[16]。

縱觀古代文獻與現(xiàn)代文獻研究不難發(fā)現(xiàn)，PCOS的最關鍵的致病因素痰濕為標、腎虛為本，兩者并存，從而導致月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕不育等。

2 “補腎化痰”診治特色

2.1 化痰是治病關鍵 中醫(yī)學有“肥人多痰”之說，認為肥胖屬痰濕內(nèi)盛。朱丹溪首先提出了痰濕不孕的觀點，《丹溪心法·子嗣》中描述道：“若是肥盛婦人，享受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰?！盵10]《女科切要》中記載到：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰郁脂膜壅塞之故也。”[8]《傅青主女科》中記載為：“肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之趨勢也。”[9]117清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要決》提出了相同的觀點，認為素體痰盛肥胖，脂膜阻塞胞宮導致不孕[11]。痰濕多由飲食失調(diào)，過食肥甘，脾失健運，聚濕成痰，或素體痰濕偏盛所致。從PCOS的常見癥狀來分析，可發(fā)現(xiàn)PCOS的發(fā)病特點和痰濁內(nèi)停有很多相似之處[17]。痰濁內(nèi)停會對月經(jīng)的正常來潮帶來嚴重影響，也會導致局部的氣血失常而難以受孕。PCOS患者的卵巢體積和包膜呈現(xiàn)異常，至中晚期卵巢還可發(fā)生變硬、纖維化，此病理變化過程反映到外在癥狀上則與中醫(yī)學之痰濕癥狀極為相似。

2.2 補腎是治病之本 女性的妊娠、月經(jīng)來潮都和腎存在密切關系，腎虛則導致月經(jīng)失調(diào)和難以受孕[18]。夏師認為，腎-天癸-沖任的平衡是月經(jīng)及受孕的重要條件，而肥胖型 PCOS所致的不孕癥與腎虛痰濕密切相關。因此，夏師認為補腎祛痰是治病的根本，腎氣恢復，痰邪盡去，那么胞宮功能就能逐漸恢復，就可以實現(xiàn)正常受孕。現(xiàn)代藥理研究證實，補腎化痰法可提高子宮內(nèi)膜對胎兒的容受性[18]，同時能調(diào)節(jié)卵巢局部異常的內(nèi)分泌狀態(tài)，改善卵巢局部血供，促進卵泡發(fā)育，誘發(fā)排卵，促進假黃體的形成。

夏師治療肥胖型PCOS所致不孕癥，緊緊圍繞補腎和化痰兩個方面，在處方用藥上常選用仙茅、淫羊藿、山茱萸、熟地、石英、鹿角霜、枸杞子、熟地黃、炙鱉甲、續(xù)斷、阿膠、山藥、當歸、白芍、蒼術、白術、陳皮、茯苓、制半夏、香附、皂角刺等藥物，每每能取得明顯療效。

3 臨床驗案舉隅

3.1 病案一 苗某，31歲，2016年3月17日初診。患者自2年前始月經(jīng)稀少，二三個月一行，量少，1年前出現(xiàn)閉經(jīng)，需注射黃體酮才轉經(jīng)，曾查血促黃體生成素（luteotropic hormone，LH）／卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）＞3，B 超提示雙側卵巢呈多囊改變。此次就診時已停經(jīng)3個月，自訴2個月前使用黃體酮后月經(jīng)未轉。診時B超檢查提示：子宮正常大小，內(nèi)膜增厚，雙側卵巢可見多個小卵泡?？滔拢盒误w漸胖，腰膝酸軟，五心煩熱，失眠多夢，帶下色黃，舌暗紅，苔黃膩，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：PCOS。中醫(yī)診斷：繼發(fā)性閉經(jīng)。證屬腎陰虧虛、痰熱內(nèi)擾。治以滋腎陰、化痰調(diào)經(jīng)。藥用女貞子10g，旱蓮草10g，熟地黃15g，枸杞子12g，炙鱉甲15g（先煎），鹿角霜15g，白芍 15g，蒼術 10g，白術 10g，陳皮 10g，茯苓12g，制半夏 10g，丹參 12g，酸棗仁 15g，合歡皮 15g。共14劑，每日1劑。

2016年3月31日二診：服藥14劑后自訴白帶色清，體重減輕1kg，下腰墜痛偶作，睡眠好轉，舌紅，苔薄白，脈細。治守原法，原方去酸棗仁、合歡皮，余同前。7劑后月經(jīng)至，經(jīng)量中等，5d凈，如此調(diào)治6個月，月經(jīng)規(guī)律。

按語：患者以閉經(jīng)、子宮內(nèi)膜過度增生為主要表現(xiàn)，其屬祖國醫(yī)學“血枯”“閉經(jīng)”范疇，病機以腎虛為本，痰實為標?！陡登嘀髋啤分^“經(jīng)水出諸腎”[9]31。故在治療上夏師采用標本兼顧，若過早用活血通經(jīng)藥，易耗傷血氣，使虛者更虛，實者難以奏效。方中女貞子、旱蓮草、熟地黃、鹿角霜、炙鱉甲、枸杞子、白芍補腎益精；蒼術、白術、陳皮、茯苓、制半夏燥濕化痰、健脾理氣；丹參、酸棗仁、合歡皮安神除煩。全方滋腎填陰，痰濕消除，養(yǎng)心安神，月經(jīng)可復，為受孕創(chuàng)造物質(zhì)條件。

3.2 病案二 陳某，24歲，2016年9月30日初診?；颊?5歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)5～6d/32d。2年前無任何誘因月經(jīng)錯后，2個月甚至3個月一行，經(jīng)量較既往略減少，色紅，4d凈。近2年身體亦逐漸發(fā)胖，且有多毛、痤瘡現(xiàn)象。末次月經(jīng)2016年6月23日。平素自覺神疲倦怠、腰酸肢冷，帶下清稀，舌淡，苔白膩，脈沉細。曾于西醫(yī)醫(yī)院就診，檢測雌激素（estrogen，E2）130pmol·L-1，LH 306U·L-1，F(xiàn)SH 27U·L-1，孕酮、催乳激素、睪酮、血糖和胰島素水平均在正常范圍。子宮正常，雙卵巢增大，內(nèi)均見10余個小卵泡呈多囊性改變。西醫(yī)診斷：PCOS。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期。辨證為陽虛痰實型。治以補腎助陽、健脾化痰。藥用淫羊藿12g，巴戟天15g，鹿角片15g，菟絲子15g，山茱萸 12g，蒼術 10g，白術 10g，黨參 15g，陳皮 10g，茯苓12g，制半夏10g，皂角刺15g。水煎服14劑。并囑患者監(jiān)測基礎體溫。

2016年10月15日二診：末次月經(jīng)時間為2016年10月10日?？滔拢涸陆?jīng)周期第4天，行經(jīng)中，未訴明顯不適，納寐可，二便調(diào)。治以溫腎祛痰，佐以補腎填精。原方加女貞子10g，旱蓮草10g，余同前。于行經(jīng)第5天起服，共10劑，每日1劑，水煎服。

2016年10月25日三診：月經(jīng)未來潮，基礎體溫未出現(xiàn)升高，守上方續(xù)進20劑。

2006年11月18日四診：行經(jīng)第2天，經(jīng)量適中，基礎體溫呈雙相，卵泡期偏長，現(xiàn)在基礎體溫升高2d，守上方治療20劑，觀察基礎體溫變化。

2016年12月13日五診：訴月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量適中，色紅，基礎體溫呈雙相，升高10d。2016年12月20日自覺近期身體乏力、納差、惡心。查尿妊娠試驗陽性，子宮及附件B超提示宮內(nèi)早孕，診斷為早孕。

按語：該案病因在于腎陰虛，天癸不足，日久陰虛及陽，陽虛則痰濕壅阻，同時又見脾胃虛弱、痰瘀互阻，故而夏師以淫羊藿、山茱萸、巴戟天、鹿角片、菟絲子、補腎助陽治其本，促進卵泡發(fā)育成熟，輔以蒼術、白術、黨參、陳皮、茯苓、制半夏、皂角刺健脾化痰散結以祛邪，以促進卵巢包膜變軟和變薄，利于卵泡的排出，充分體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》中補其不足、瀉其有余之經(jīng)旨。

4 結語

綜上所述，PCOS患者中大約一半都肥胖甚至超重，這種類型的患者大多為代謝綜合征所致，事實上肥胖常使PCOS形成惡性循環(huán)。西醫(yī)治療該病雖可控制疾病癥狀，促進排卵受孕，但其并發(fā)癥不可小覷。中醫(yī)素有“肥人多痰”“痰生百病”“百病兼痰”的說法，通過辨證論治發(fā)現(xiàn)腎虛為本病病機關鍵，因腎陰虧虛致腎水不能養(yǎng)心，出現(xiàn)心腎不交、五心煩熱等癥狀；腎陽不足、脾虛濕困則水液運化失司，出現(xiàn)痰濕內(nèi)擾的癥狀。根據(jù)治病求本、標本兼治的原則，夏師采用補腎陰藥如女貞子、旱蓮草、熟地黃等，或補腎陽藥如淫羊藿、山茱萸、巴戟天、鹿角片等，配以化痰藥如蒼術、白術、制半夏、皂角刺等，治療肥胖型PCOS所致不孕，每每取得顯著療效，為該病的治則與用藥提供了明確的思路與方法，特別是在用藥上頗具特色，雖為尋常藥物，重在配伍合理，針對性強、副作用小，故其經(jīng)驗值得學習與借鑒。

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