浙江省立同德醫(yī)院 杭州 310007

阮懷清（1869—1928年），字秉文，浙江臺州黃巖穀岙人，系近代浙東一代名醫(yī)。阮氏“幼習(xí)儒，旁通醫(yī)學(xué)，又求學(xué)于太平（溫嶺人）名醫(yī)韓履實，故醫(yī)名甚著，而求診盈門”[1]。阮懷清“治病用古方，服者多應(yīng)手奏效。生平臨證筆錄，裒然成書，晚年手加核校，分門別類，有《阮氏醫(yī)案》四卷”[1]?！度钍厢t(yī)案》為抄本，珍藏于浙江省中醫(yī)藥研究院圖書館古籍部，據(jù)《中國中醫(yī)古籍總目》記載，藏本僅此一家，實屬海內(nèi)孤本。該院盛增秀先生將其發(fā)掘整理，以《〈阮氏醫(yī)案〉評議》一書面世。筆者研讀《阮氏醫(yī)案》有年，深感阮氏醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚。阮氏治學(xué)崇尚經(jīng)典，博采諸家之長；臨證脈因治法，圓機融會貫通；處方用藥量小，常以輕靈獲效?！度钍厢t(yī)案》共4卷，阮懷清抄錄醫(yī)案近四百則，病種有內(nèi)傷雜病、外感熱病，以及婦科、兒科等疾患，臨床資料翔實，內(nèi)容十分豐富，如對郁證的治療就有頗多涉及[2]。筆者體會，阮氏在脾胃病證治方面積累有豐富經(jīng)驗，現(xiàn)舉噫噯、嘔惡、吐酸、嘈雜、反胃、噎膈等病癥，整理總結(jié)其治法經(jīng)驗如下。

1 噫噯嘔惡，開郁通降

《阮氏醫(yī)案》中有關(guān)噫噯、嘔惡、吐酸、嘈雜的脾胃病案例不少，仔細(xì)分析這類醫(yī)案記載，發(fā)現(xiàn)阮懷清重視這些病癥的情志致病因素，如七情怫郁，憂思傷脾等。誠如元代醫(yī)家朱丹溪云“氣血沖和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉”。脾主運化，肝主疏泄。脾氣不足甚或脾陽衰弱，運化不力，導(dǎo)致水谷不化，寒濕留滯，積而上逆；情志郁結(jié)，肝泄不暢，肝陽易亢，繼而肝陽挾胃氣上沖，而發(fā)噫噯、嘔惡諸癥。治療當(dāng)以開郁通降為旨，《阮氏醫(yī)案》載：“情志怫郁，經(jīng)脈不和，是以沖氣上逆，時常噫噯，兼之皮毛栗栗，背脹腹痛，似乎內(nèi)損情形。理宜開郁疏氣。”[3]37又載：“憂思傷脾，木侵中土，沖氣上逆，時常噫噯怕寒，前服和中降逆，其癥悉平?！盵3]39阮氏指出：“抱恙日久，不欲飲，飲則喜熱惡冷；不欲食，食則喜燥惡濕?？梢婋蹰g膠痰凝滯，氣機阻礙，有升無降，故頻作嘔吐，而大便不行。胃之治法，宜通宜降?！盵3]80開郁通降，阮氏喜用丹溪越鞠丸和仲景旋覆代赭湯，郁結(jié)消散，胃氣和順，沖逆平復(fù)，則諸癥瘥矣。然對于具體臨證，有時病情更為復(fù)雜，要結(jié)合因機，或開郁疏濕，或和胃降逆，或扶土抑木，或溫運通降，分述如下。

1.1 開郁疏濕 對于脾濕郁結(jié)，肝失條達(dá)，氣血痰食濕熱滯而不暢者，阮氏主用開郁疏濕法。《阮氏醫(yī)案》載：“脾氣郁結(jié)，木不條達(dá)，濕閉經(jīng)阻，腹痛背脹，口苦，食入飽悶嘔惡，有時稍覺怕寒，手足心燔灼。治宜開郁，佐以疏濕為治?！盵3]95如治“尤某，七情怫郁，氣不舒暢，致郁熱濕濁上蒸，心下燔灼悸動，似乎微痛；或木火凌胃，刻饑嘈雜。治法不外乎宣通解郁。生香附錢半，撫芎 八分，白茯神三錢，紫石英三錢，六神曲錢半，南京術(shù)錢半，水法夏錢半，水云連八分，生山梔錢半，紹紫樸八分，家蘇葉八分，淡吳萸八分”[3]121。又治“葉。脈澀，舌苔白滑。系濕阻中陽，健運失常，腹中痞脹，加之郁怒動肝，木侵中土，刻饑嘈雜，頭目眩暈，經(jīng)來腹痛。衛(wèi)陽不和，似有怕寒形狀。治宜疏濕開郁，佐以扶土平肝。生香附錢半，六神曲二錢，赤茯苓三錢，澤佩蘭各一錢，漢蒼術(shù)錢半，水法夏二錢，紫川樸八分，玫瑰花八分，小川芎八分，軟紫月八分。明天麻錢半，廣郁金錢半”。[3]74兩案均治“刻饑嘈雜”，都以越鞠丸為主方，越鞠丸通治氣、血、痰、濕、食、熱“六郁”。尤案合左金丸清肝火、和胃氣[4]540，恰到好處；葉案加柴胡、郁金、玫瑰花等疏肝郁、順胃氣，契合病理。

1.2 和胃降逆 對于濕食、痰濕內(nèi)傷，阻滯中焦，氣失和降，胃氣、肝氣上逆致噫噯、嘔惡、吐酸者，阮氏采用和胃降逆法，選方旋覆代赭湯、溫膽湯、平胃散之類?！度钍厢t(yī)案》載：“痘后中氣不和，厥陽上逆。每飯之后，胸膈痞脹，噫噯不止。擬用平胃散合代赭湯加味治之。”[3]76濕食傷中，胃失和降，噫噯不止，治擬化濕和胃，降逆止噯。如治“薛。怕寒發(fā)熱，腹痛吐瀉。此系外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕食。前經(jīng)發(fā)表調(diào)中滲濕，已覺見效，但土金衰弱，肝木橫強，水氣隨之上凌，每從小腹發(fā)動，致呃逆咳嗽，嘔吐酸水。脈象右弦滑，左浮大，舌苔白滑中見微黃。擬以和中降逆兼化濕法。佛手柑錢半，代赭石三錢，苦杏仁錢半，淡吳萸八分，水法夏錢半，旋覆花三錢，扁金釵錢半，紫沉香八分，炒小茴錢半，炒青皮錢半，炙甘草八分，生姜三片”[3]77。此即旋覆代赭湯加減，和胃降逆，化濕理氣。又治阮某“脈見浮滑，舌苔微黃。系濕食阻滯中焦，胃氣不和，肝陽上逆，是以嘔惡多痰，不思飲食”?！皵M用溫膽湯加味治之。宋公夏錢半，白茯苓錢半，炒竹茹一丸，水云連四分，廣皮白一錢，炙甘草六分，炒枳實六分，淡吳萸四分，真川樸六分”[3]76。此即溫膽湯祛濕化痰、和胃降逆，合左金丸清瀉肝火。

1.3 扶土抑木 對于中焦偏虛，痰濕困脾，肝氣偏亢上逆致嘔惡、吐酸、嘈雜者，阮氏常取扶土抑木法?！度钍厢t(yī)案》載：“中土虛寒，肝氣上逆，嘔吐酸水，擬用扶土抑肝法?！盵3]143如治“葉某，中焦受暑夾濕，肝陽上旋，故犯嘔惡不食、頭角抽掣等癥。治非扶土平肝不可。白茯苓三錢，水法夏二錢，川紫樸一錢，杭菊花錢半，廣藿香錢半，水佩蘭錢半，炙甘草八分，明天麻錢半，生谷芽二錢，生米仁三錢”。[3]114-115此暑濕傷中，肝陽上擾，治當(dāng)扶土抑木，方中藿香、佩蘭、川樸、半夏祛暑化濕，茯苓、米仁、谷芽、甘草醒脾扶土，天麻、菊花涼肝抑木。又治“陸某，脾腎陰虧，肝陽擾動，木凌土位，刻饑嘈雜，甚至胸背脹痛。當(dāng)與補土抑肝、滋水涵木之法。西潞黨三錢，川桂枝錢半，生處術(shù)錢半，女貞實三錢，生白芍三錢，炙甘草錢半，白茯苓二錢，石決明三錢。上藥送下六味丸三錢”。[3]93此脾腎偏虧，肝陽偏亢，治當(dāng)扶土抑木，方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草為四君子湯，補脾扶土[4]375；六味地黃丸合女貞子，滋腎水以涵肝木；白芍、甘草為芍藥甘草湯，緩急養(yǎng)胃，合桂枝又有平?jīng)_之功；石決明、白芍潛陽抑木。

1.4 溫運通降 對于脾陽虛衰，或腎火不旺，中焦虛寒，氣機失調(diào)，肝胃之氣上逆，致噫噯不止、嘔吐酸水者，阮氏提出溫運通降、溫補鎮(zhèn)逆法。《阮氏醫(yī)案》載：“下元不足，每致沖陽上逆，噫噯不止，擬以溫補鎮(zhèn)逆法?！盵3]156當(dāng)然，這個不足之“下元”，相對于上逆之氣而言，可以是下焦之腎火，也可以是中焦之脾陽。如治“陳。老年君相火衰，食易停積，且濕亦多凝滯，是以納食不化、胸脘痹痛、嘔吐酸水等癥，互相交作矣。本堂曲二塊，南山楂三錢，南京術(shù)三錢，淡吳萸錢半，炒谷芽三錢，大腹皮錢半，廣陳皮錢半，炒枳實一錢，干薤白三錢，益智仁錢半，炙甘草八分，紫川樸一錢”。[3]129上案中言“君相火衰”，實為脾陽虛衰，而濕食凝積，引發(fā)納食不化、嘔吐酸水等，故用白術(shù)、吳萸、薤白、益智等溫運脾陽，陳皮、川樸、神曲、谷芽等化濕消食。又治“葉某，胃乃陽土，受盛水谷；脾乃陰土，運化精微?，F(xiàn)因饑飽勞倦，雖屬傷脾，但胃氣無礙，飲食如常，故能食而不能運。所慮者中土受戕，未免肝木侮之。每見厥氣上逆，噫噯不止，或嘔吐原物酸水，將來恐成反胃噎嗝之癥，主以足太陰少陰治之。懷山藥四錢，大蒸地六錢，淡附片一錢，老生姜一錢半，白茯苓三錢，山萸肉三錢，油瑤桂一錢，大紅棗五枚，西潞黨三錢，水法夏一錢半，旋覆花三錢，代赭石三錢，炙甘草一錢”。[3]49從處方看，應(yīng)為附桂八味丸與旋覆代赭湯合化，意在脾腎同治，溫補陽氣，通降和胃?；颊咧嘘栆烟?，噫噯嘔吐，恐陷“反胃噎嗝”，先溫腎陽，補火生土，尚有“既病防變”之義。

2 反胃噎膈，和胃補腎

朝食暮吐，成反胃之癥，反胃之甚，而飲食格拒不下，則生噎膈之病。反胃、噎膈是脾胃病中病情較重者，治療頗為棘手?！度钍厢t(yī)案》載有此類病癥醫(yī)案數(shù)則，阮懷清對其病機判斷和治法處方很有見解。

2.1 正治和胃 阮氏認(rèn)為反胃一病，病位在中焦，脾胃不足、痰濕困滯、胃氣上逆是常規(guī)病機，而正治之法，是健脾化痰，降逆和胃。如治“王某，素多痰濕，現(xiàn)因中陽被困，土德衰微，朝食而暮吐，致成反胃之癥。擬用代赭旋覆湯加味治之，俾震坤合德，土木無傷，是為正法。代赭石三錢，西潞黨三錢，炙甘草八分，生姜汁一匙，旋覆花三錢（包煎），水法夏一錢半，淡吳萸八分，大黑棗三枚”[3]36。此痰濕滯脾，中陽不運，胃氣上逆，朝食暮吐。正治之法，降逆為要，取旋覆代赭湯加味，健脾溫陽助運，化痰和胃止吐。

2.2 變法補腎 對于反胃較劇較久，甚或重至噎膈者，阮氏根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》胃腎相關(guān)理論，從腎論治，或溫腎生火，或滋腎補陰。筆者以為此治之變法也。按五行學(xué)說，火和土是“母子”關(guān)系，如腎中之火不足，母損及子，則胃土中陽式微，中焦氣機逆亂矣。若反胃由腎陽衰微，火不溫土，猶如灶中無柴火，胃中水谷難以熟腐，飲食難以運化，胃氣上逆，食之則吐。治當(dāng)溫腎補火生土，阮氏常用附桂八味丸化裁，以“益火之源，以消陰翳”（唐代王冰語）。如治“江某，朝食暮吐，非反胃而何？系腎火衰微，脾陽困乏，所謂母寒子亦寒也。古云：益火之源，以消陰翳。師其法以治之。大熟地三錢，山萸肉三錢，淡附片一錢半，黑炮姜一錢半，懷山藥三錢，白茯苓三錢，紫瑤桂一錢，益智仁一錢半”[3]37。又《素問·水熱穴論》云：“腎者，胃之關(guān)也。”認(rèn)為胃的水谷消化排泄，腎起著關(guān)鍵的約束作用，因腎能滋養(yǎng)、溫煦脾胃。腎精不足，約束不力，胃又失其滋養(yǎng)，氣機升降失調(diào)?！度钍厢t(yī)案》載：“腎乃胃之關(guān)。關(guān)者，上下交通之義也。今關(guān)門不利，升降失司，焉能納食運化，故生噎膈之病?！盵3]36如治杜某之噎膈，“脈象關(guān)尺數(shù)而細(xì)澀，舌苔干絳，原屬陰虛液燥，理宜滋腎水養(yǎng)胃陰為主治。北沙參三錢，遠(yuǎn)志筒二錢，山萸肉二錢，建澤瀉一錢，大麥冬三錢，大蒸地六錢，湖丹皮一錢半，白茯神二錢，霍石斛二錢，懷山藥三錢”[3]36。方取六味地黃丸滋補腎陰，加沙參、石斛、麥冬以補養(yǎng)胃陰。

[1]浙江省醫(yī)史分會.浙江歷代醫(yī)林人物[G].杭州：浙江省中醫(yī)學(xué)會，1987：200.

[2]莊愛文，盛增秀.浙東名醫(yī)阮懷清郁證醫(yī)案賞析[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，41（10）：813-815.

[3]阮懷清.《阮氏醫(yī)案》評議[M].盛增秀，莊愛文，評議.北京：中醫(yī)古籍出版社，2017.

[4]陳永燦.簡易名方臨證備要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.