馬成東，杞紅梅，張 宏*

（大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671000）

1 相關(guān)概念

1.1 急性心肌梗死

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死?？梢鹦牧λソ?、心源性休克、惡性心律失常甚至猝死等不可預(yù)知風(fēng)險[1]。

1.2 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法，其主要包括經(jīng)皮球囊冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）、冠狀動脈支架植入術(shù)和粥樣斑塊銷蝕技術(shù)等[2]。

1.3 心臟康復(fù)

心臟康復(fù)（CR）是一種通過促進(jìn)健康的生活方式，從而延緩或逆轉(zhuǎn)心血管疾病進(jìn)展的綜合干預(yù)手段，從而確保患者在生理上、心理上以及社會功能上能夠恢復(fù)到最佳狀態(tài)并促使他們能夠回歸社會[3]。

2 心臟康復(fù)的演變與進(jìn)展

2.1 心臟康復(fù)的發(fā)展歷程

心臟康復(fù)的歷史可追溯到200多年前，而近50 年則是其快速發(fā)展、走向成熟的階段。250年前Heberden支持心絞痛患者活動，認(rèn)為其有益，但20世紀(jì)初，美國Herrick醫(yī)生與Mallory醫(yī)生描述了心肌梗死的臨床特征及病理學(xué)演變，指出心肌梗后心肌瘢痕形成需要6周時間，因此要求嚴(yán)格臥床6-8周；20世紀(jì)40年代后期大量文獻(xiàn)對此提出疑問，Levin等人建議急性心梗患者采取“椅子療法”，即在急性心梗后第1天讓患者在椅子上坐上1-2h，這種“椅子療法”開啟了心臟康復(fù)的新紀(jì)元；1944年Dock教授證實了坐位較臥位的心臟獲益來自于避免長期臥床所導(dǎo)致的血栓栓塞、胃腸功能紊亂、肌肉萎縮、泌尿道并發(fā)癥、骨密度降低和血管舒縮功能的不穩(wěn)定；20世紀(jì)中旬，以急性心?；颊咴缙诨顒幼鳛榛A(chǔ)的心臟康復(fù)（CR）概念已初具雛形；60年代早期至70年代，Wenger等人總結(jié)了住院期間心臟康復(fù)的具體方案，首次發(fā)表了以運(yùn)動療法為核心的急性心?；颊?4步康復(fù)療程，即住院前康復(fù)（I期心臟康復(fù)）；70年代初至80年代，Hellerstein等人開創(chuàng)了院外心臟康復(fù)（Ⅱ期心臟康復(fù)）的先河，認(rèn)為心肌梗死患者可在連續(xù)的心電監(jiān)測和運(yùn)動監(jiān)管下進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練以保證運(yùn)動康復(fù)的安全性和有效性；80年代至90年代心臟康復(fù)已被延續(xù)至社區(qū)[4-5]。目前心臟康復(fù)的理念已與時俱進(jìn)的演變?yōu)榭祻?fù)與二級預(yù)防相結(jié)合的綜合服務(wù)模式[6]。

2.2 心臟康復(fù)的具體內(nèi)容

什么是心臟康復(fù)？心臟康復(fù)與康復(fù)之間有沒有本質(zhì)上的區(qū)別？為什么要進(jìn)行心臟康復(fù)？

（1）什么是心臟康復(fù)？

現(xiàn)有文獻(xiàn)中有關(guān)心臟康復(fù)的定義版本較多，歸根到底，其本質(zhì)就一個，即運(yùn)用一切綜合干預(yù)手段，確保患者功能狀態(tài)的恢復(fù)，使其回歸社會。心臟康復(fù)作為心血管疾病二級預(yù)防的重要組成部分之一，它不僅是一種手段，更是一種目的。雖然心臟康復(fù)的目的明確，但其手段是多樣的，主要包括以下5個方面：①改善生活方式；②保持身心健康；③循證醫(yī)學(xué)用藥；④健康評估；⑤改善生活質(zhì)量以及職業(yè)康復(fù)[7]。胡大一教授將心臟康復(fù)形象的比喻為“4S店模式”，認(rèn)為其是一種集預(yù)防、治療、康復(fù)為一體的綜合性醫(yī)療服務(wù)模式?，F(xiàn)在學(xué)者們推崇的心臟康復(fù)模式由“五個處方”組成，具體如下：心理處方，戒煙處方，營養(yǎng)處方（營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷、個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、營養(yǎng)干預(yù)），運(yùn)動處方，藥物處方（藥物相互作用和不良反應(yīng)管理、個體化用藥、提高依從性）[8]。

（2）心臟康復(fù)與康復(fù)之間有沒有本質(zhì)上的區(qū)別？

目前關(guān)于康復(fù)的定義是根據(jù)1981年世界衛(wèi)生組織康復(fù)專家委員會提出的概念，即綜合的應(yīng)用職業(yè)的、教育的、醫(yī)學(xué)的與社會的措施對傷病后已出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的功能障礙進(jìn)行功能訓(xùn)練，盡可能恢復(fù)患者的功能，提高生活質(zhì)量，幫助患者回歸家庭和社會。簡而言之，康復(fù)就是讓有功能障礙的患者盡可能恢復(fù)健康，其內(nèi)容涵蓋了包括職業(yè)康復(fù)、教育康復(fù)、醫(yī)學(xué)康復(fù)、社會康復(fù)在類的4大方面。通過以上的定義，我們可以總結(jié)得出心臟康復(fù)與康復(fù)之間具有相同的本質(zhì)意義，其最終目的都是盡可能改善患者的功能，提高其生活質(zhì)量，以幫助其回歸社會，心臟康復(fù)屬于康復(fù)的一個小分支，是一個跨多種學(xué)科的信息數(shù)字化綜合康復(fù)解決方案。

（3）為什么要進(jìn)行心臟康復(fù)？

隨著居民生活方式的改變、社會經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展及人口老齡化進(jìn)程加快，以心血管疾病為首的慢性非傳染性疾病是我國乃至全世界范圍內(nèi)的首要死亡原因[9-10]。2014年我國心血管病報告顯示，我國心血管病危險因素逐年增加，心血管病死亡人數(shù)居高不下，已占總死亡人數(shù)的40%左右，其中因冠心病死亡人數(shù)的死亡率至2012年已接近1/1000[10]。隨著冠脈介入技術(shù)的迅速發(fā)展及循證藥物時代的到來提高了世界范圍內(nèi)冠心病的治療率，大大降低了因冠心病引起的致殘率和死亡率[11-13]，并且有利于患者的預(yù)后，但卻不能降低心血管疾病的危險因素[14]，因此冠心病的發(fā)病率仍在逐年上升。隨著人們生活方式的改變，高血壓、高血糖、高血脂等冠心病危險因素不斷加劇，使得冠心病的發(fā)病率不斷攀升，如何控制危險因素，提高心肺功能，避免心血管事件的再發(fā)、反復(fù)住院和英年早逝，是多年來心臟界思考的熱點與難題。然而當(dāng)前面對心血管疾病時，我們主要關(guān)注其診斷、治療和急性事件的搶救與治療，但對心血管疾病的二級預(yù)防卻未得到應(yīng)有的關(guān)注或重視，由此導(dǎo)致患者病情反復(fù)發(fā)作，多次住院，患者因此也承擔(dān)了高額的后續(xù)治療費用，增加了家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。心臟康復(fù)應(yīng)用各種干預(yù)措施，包括運(yùn)動訓(xùn)練、指導(dǎo)生活習(xí)慣、指導(dǎo)飲食、康復(fù)評估、接受健康教育、規(guī)律服藥和定期監(jiān)測各項指標(biāo)等，盡可能恢復(fù)患者的功能，改善患者的生活質(zhì)量，使患者重新回歸家庭與社會，并且能預(yù)防心血管事件的發(fā)生[15]。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，以運(yùn)動療法為核心的心臟康復(fù)在降低心血管病死亡率、糾正心血管病危險因素以及改善心血管病患者生活質(zhì)量等方面取得了明顯的效果[16-17]，并具有較好的花費-效益比[18]，因此心臟康復(fù)得到越來越多學(xué)者的認(rèn)可，很多國家將其作為心血管疾病二級預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)治療寫入心血管疾病的治療指南。美國心臟病學(xué)會、美國心臟協(xié)會、歐洲心臟病學(xué)會都將心臟康復(fù)作為其心血管病治療與防治中的最高級別推薦（I類推薦）[19]。根據(jù)2014年《中國心血管病報告》顯示我國心血管疾病人數(shù)已經(jīng)達(dá)2.9億，其中冠心病介入治療的人數(shù)多達(dá)45萬余人，而且每年均以10%—20%的比率增長[20]。但心血管疾病后進(jìn)行心臟康復(fù)的患者很少，一方面是因為對心臟康復(fù)沒有正確的認(rèn)識，另一方面是受限于國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境，現(xiàn)在三甲醫(yī)院開展心臟康復(fù)的醫(yī)院仍是少數(shù)，因此導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。綜上所述心臟康復(fù)可以實現(xiàn)兩個方面的價值，一是臨床效果價值：大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，心臟康復(fù)能改善心血管功能，改善患者的生活質(zhì)量，減少臨床癥狀，減少藥物使用量，降低疾病復(fù)發(fā)率；二是經(jīng)濟(jì)社會效益價值：心臟康復(fù)可以降低疾病的復(fù)發(fā)、減少住院次數(shù)降低疾病的康復(fù)治療費用，減輕患者和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此心臟康復(fù)在中國的開展是一種必然的趨勢。

3 運(yùn)動康復(fù)在AMI患者PCI術(shù)后的療效評估及理論依據(jù)

有研究顯示[21]，對接受PCI術(shù)后的AMI患者進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，能改善患者的功能使患者的工作能力和體力明顯增強(qiáng)，并且能改善缺血心肌的血供；這是因為適當(dāng)?shù)娘嬍晨刂坪鸵?guī)律的有氧運(yùn)動能夠使甘油三酯的水平降低、高密度脂蛋白 /膽固醇的比值增加。有研究表明，肌力訓(xùn)練并不會增強(qiáng) PCI 術(shù)后患者的肌痙攣、被動運(yùn)動以及協(xié)同收縮或聯(lián)合反應(yīng)等，相反肌力訓(xùn)練可以增強(qiáng)PCI術(shù)后患者的肌肉力量，同時可以改善患者的運(yùn)動功能，盡可能恢復(fù)患者的功能，提高生活質(zhì)量[22]；另有研究者認(rèn)為，血漿中脂聯(lián)素的濃度以及胰島素敏感性與運(yùn)動訓(xùn)練密切相關(guān)，另外，規(guī)律的體育鍛煉能夠減低體內(nèi)C-反應(yīng)蛋白水平，同時刺激增加抗炎因子脂聯(lián)素水平[23]。目前認(rèn)為，運(yùn)動康復(fù)對AMI患者PCI術(shù)后療效確切的機(jī)制有以下幾點：①規(guī)律的有氧運(yùn)動訓(xùn)練可抑制左心室重構(gòu)，改善心臟的收縮和舒張功能；②規(guī)律適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動康復(fù)可使血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能得到改善，從而使心肌灌注量增加，外周小血管阻力減??；③運(yùn)動可使骨骼肌線粒體增加，從而增加外周氧的利用以及降低交感神經(jīng)張力[24]；

4 心臟康復(fù)的現(xiàn)狀

4.1 我國心臟康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀

我國心臟康復(fù)的工作開始于60年代，當(dāng)時開展的項目主要是風(fēng)濕性心臟病的運(yùn)動鍛煉。80年代初周士枋教授等人開啟了慢性冠心病心臟康復(fù)的先河，80年代末曲鐳教授等人成功開啟了急性心臟康復(fù)的進(jìn)程，90年代劉江生教授等人啟動了中國心臟康復(fù)專家共識工作，21世紀(jì)初胡大一教授啟動心臟康復(fù)五大處方進(jìn)一步促進(jìn)了心臟康復(fù)的普及，尤其是2013、2014年發(fā)表了關(guān)于心臟康復(fù)的兩個共識。如《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)中國專家共識》、《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》對開展心臟康復(fù)具有重要的指導(dǎo)意義[25-26]。其具體的心臟康復(fù)計劃始于20世紀(jì)80年代的河北省人民醫(yī)院急性心肌梗死的4周康復(fù)程序。1991 年由北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科與康復(fù)科合作在國內(nèi)較早開展心臟病患者的康復(fù)訓(xùn)練。2005 年上海市同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科開展了心臟運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，使百名心臟病患者受益[27]。目前國內(nèi)心臟康復(fù)中心的典型代表醫(yī)院是湘雅醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、上海同濟(jì)醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、山西心血管醫(yī)院等，但是都是依托以康復(fù)中心為主的康復(fù)模式。并且相關(guān)研究[28-29]顯示，目前國內(nèi)90%以上的科室心臟康復(fù)仍未全面開展，心臟康復(fù)水平參差不齊。

4.2 國外心臟康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀

美國的Herman醫(yī)生創(chuàng)建了住院期、出院后門診期和重返工作期的三期心臟康復(fù)模式。加拿大的心臟康復(fù)則是利用遠(yuǎn)程媒介和護(hù)士宣教的方式進(jìn)行干預(yù)。2014 年 Kotb 等[30]的研究報道提出定期電話支持干預(yù)措施可有助于減少冠心病患者的焦慮和抑郁，改善血壓水平；在亞洲，日本的心臟康復(fù)借鑒了美國的三期心臟康復(fù)模式，每個階段均涉及心血管醫(yī)生、治療師、護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、藥劑師、營養(yǎng)師、臨檢技師、社工、心理醫(yī)生等；而歐洲的心臟康復(fù)則強(qiáng)調(diào)治療性健康教育（TPE）的實施，保障康復(fù)工作的完整性和統(tǒng)一性。心臟康復(fù)在美國、歐洲和日本已寫入指南，并加入醫(yī)療保險，但目前國外 CHD 患者 CR 總體參加率和依從率均不高[31]，英美等國家的參加率也只持續(xù)在 20%左右。

盡管心臟康復(fù)安全性較高、獲益確切，但目前心臟康復(fù)的現(xiàn)狀不容樂觀，世界范圍內(nèi)心臟康復(fù)的開展率仍較低。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，在歐洲只有大約30%-50%的心血管疾病患者能夠參與心臟康復(fù)，美國大約為25%，而日本只有3.8%～7.6%，并且發(fā)達(dá)國家的心臟康復(fù)參與率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)展中國家[32-33]。

4 AMI患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)的常用觀察指標(biāo)

4.1 運(yùn)動耐力

運(yùn)動耐力的評定標(biāo)準(zhǔn)[34]：患者運(yùn)動耐力的改善程度是通過安全運(yùn)動代謝當(dāng)量來進(jìn)行判斷評估的，安全運(yùn)動代謝當(dāng)量由心電圖活動平板運(yùn)動評估試驗計算得出。一項納入了78例年輕冠心病患者介入術(shù)后的研究[35]表明：冠心病患者進(jìn)行心臟康復(fù)可提高安全運(yùn)動代謝當(dāng)量，因此運(yùn)動耐力可以作為冠心病患者冠脈介入術(shù)后心臟康復(fù)治療的觀察指標(biāo)之一。

4.2 踝臂指數(shù)（ABI）

動脈血管病變的嚴(yán)重程度取決于動脈狹窄程度以及狹窄遠(yuǎn)端的灌注壓，因此可通過觀察ABI動態(tài)改變推測出動脈血管的病變程度，此即應(yīng)用 ABI 監(jiān)測心臟康復(fù)效果的的原理所在。一項納入了58例冠心病患者介入術(shù)后的研究[36]表明：在進(jìn)行心臟康復(fù)的試驗組患者中，進(jìn)行心臟康復(fù)的試驗組患者ABI較對照組有明顯提高。此研究表明：ABI值可以作為AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)治療的觀察指標(biāo)之一。

4.3 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）

LVEF是評價心臟收縮功能的常用指標(biāo)，通過長期連續(xù)觀察患者的LVEF，可以了解患者的心功能變化情況，并且可以評估冠心病患者介入術(shù)后心臟康復(fù)的整體療效。一項納入了80例冠心病患者介入術(shù)后的研究[37]表明：冠心病患者介入術(shù)后進(jìn)行心臟康復(fù)可以逐漸提高并恢復(fù)患者的LVEF值。此研究證明：LVEF值可作為AMI患者PCI術(shù)后康復(fù)治療的觀察指標(biāo)之一。

5 運(yùn)動康復(fù)的安全性

近年來，日本研究者對136家醫(yī)院參與運(yùn)動康復(fù)的共383096運(yùn)動小時的調(diào)查[38]發(fā)現(xiàn)，危脅生命不良事件（adverse event，AE）（急性心梗、死亡、心臟停跳）的發(fā)生率為3.13或0.26/100000運(yùn)動小時，最常見的不良事件是心律失常，其他還有心臟停跳、心肌梗死和死亡，易于發(fā)生不良事件的高危患者包括：6周以內(nèi)的心梗、左室射血分?jǐn)?shù)＜30%、運(yùn)動可誘發(fā)的心肌缺血、既往持續(xù)性室性心律失常病史、突發(fā)心臟停跳病史治療尚未穩(wěn)定、持續(xù)性威脅生命的室上性心律失常的病史、新近植入自動復(fù)律除顫器和/或頻率應(yīng)答心臟起搏器等，威脅生命不良事件及致命性不良事件的發(fā)生率在正規(guī)康復(fù)組（運(yùn)動試驗確定運(yùn)動處方）顯著低于非正規(guī)康復(fù)組。因此，為了提高運(yùn)動康復(fù)的安全性，康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士要接受專門關(guān)于運(yùn)動康復(fù)的安全性相關(guān)問題的急救培訓(xùn)，同時，在進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)前一定要對患者的風(fēng)險進(jìn)行全面的評估，并根據(jù)評估的結(jié)果來制定一個個體化的運(yùn)動處方，在所進(jìn)行的運(yùn)動場所要配備有相應(yīng)的藥品及搶救儀器。

6 小結(jié)與展望

適度的運(yùn)動可以增加心肌細(xì)胞的供血、供氧能力，增加ATP酶的活性，使Ca2+能夠正常轉(zhuǎn)運(yùn)，從而增加心肌細(xì)胞的代償能力及收縮能力；運(yùn)動康復(fù)有利于減慢或阻止冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生以及發(fā)展，已然成為決定醫(yī)療質(zhì)量及患者生存質(zhì)量的重要手段。目前，臨床研究已經(jīng)證實，運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練能緩解動脈硬化斑塊的進(jìn)展，加快血液循環(huán)，改善心肌供血、供氧能力[39]。對于我國來說，運(yùn)動康復(fù)的發(fā)展是一種必然的趨勢，但是我國運(yùn)動康復(fù)的低知曉率及進(jìn)展的局限性使得其發(fā)展大大落后于心血管臨床治療技術(shù)的進(jìn)展，我國運(yùn)動康復(fù)之路仍“任重而道遠(yuǎn)”。如何結(jié)合當(dāng)代中國特定的國情及社會背景，探討出一條適合國人急性心?；颊逷CI術(shù)后運(yùn)動康復(fù)的道路；如何提高患者及醫(yī)生對運(yùn)動康復(fù)的認(rèn)知，提高其對運(yùn)動康復(fù)的依從性及轉(zhuǎn)診率；如何拓展運(yùn)動康復(fù)的內(nèi)涵，建立多學(xué)科團(tuán)隊；如何建立運(yùn)動康復(fù)的三級服務(wù)體系；已經(jīng)成為目前亟需解決的問題。

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