馬龍 何勝虎?

作者單位： 225001 江蘇揚(yáng)州 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（馬龍）225001 江蘇省蘇北人民醫(yī)院（何勝虎）

急性心肌梗死（AMI）是臨床上常見的一種危重癥疾病，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅［1］。由于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）可以有效降低AMI的病死率，已成為較多醫(yī)院的首選治療方案。然而，PCI術(shù)既不能消除冠心病危險(xiǎn)因素，也不能延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，因此仍面臨冠狀動(dòng)脈再狹窄及缺血等風(fēng)險(xiǎn)［2］。近年來，心臟康復(fù)治療對(duì)PCI術(shù)后患者的獲益程度越來越受到重視，越來越多的證據(jù)表明早期康復(fù)訓(xùn)練通過改善健康行為，幫助建立冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，延緩或逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展［3-4］，提高冠心病患者生存質(zhì)量［5］。本文對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)的具體內(nèi)容、臨床中應(yīng)用、存在的問題及對(duì)未來展望等進(jìn)行綜述。

1 急性心肌梗死PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)

1.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)的評(píng)估 評(píng)估的內(nèi)容包含既往史、一般功能評(píng)估、有氧運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估（心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）、遞增負(fù)荷步行試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估、心理評(píng)估等，并對(duì)每位患者進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)分層（低危、中危、高危）。

1.2 運(yùn)動(dòng)療法的制定 運(yùn)動(dòng)療法是運(yùn)動(dòng)康復(fù)的核心內(nèi)容，根據(jù)對(duì)每位患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的評(píng)估制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)療法。

1.3 運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃 PCI術(shù)后的康復(fù)分為Ⅲ期，即住院期間的運(yùn)動(dòng)康復(fù)（早期，Ⅰ期）、出院早期門診康復(fù)（穩(wěn)定期，Ⅱ期）和維持期門診康復(fù)（維持期，Ⅲ期）。（1）早期康復(fù)［6］：目的是提高心肺功能及運(yùn)動(dòng)能力，增強(qiáng)手術(shù)耐受能力，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活能力恢復(fù)，為Ⅱ期康復(fù)做準(zhǔn)備。內(nèi)容包括一般狀態(tài)評(píng)估、健康教育、康復(fù)及出院計(jì)劃指導(dǎo)等。根據(jù)患者危險(xiǎn)分層及PCI術(shù)后一般狀況及有無并發(fā)癥，制定不同的治療方案。且必須在心電和血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)量應(yīng)控制在較靜息心率基礎(chǔ)上增加＜20次/min，同時(shí)患者感覺相對(duì)輕松（Borg評(píng)分＜12分）。若患者出現(xiàn)胸悶胸痛、心悸、暈厥、大汗等表現(xiàn)，應(yīng)該立即停止活動(dòng)，然后視情況延長(zhǎng)康復(fù)程序。①低?；颊咴缙诳祻?fù)：由于患者一般情況尚可，病情穩(wěn)定，可于術(shù)后24h內(nèi)開始康復(fù)治療。②中高?；颊咴缙诳祻?fù)：由于患者病情不穩(wěn)定，可在術(shù)后3～7d開始，根據(jù)病情酌情決定開始時(shí)間，治療應(yīng)循序漸進(jìn)。（2）穩(wěn)定期康復(fù)：2015年冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)［7］中指出冠心病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案必須遵循普遍性的指導(dǎo)原則，結(jié)合患者實(shí)際情況制定個(gè)性化治療方案，對(duì)AMI患者的康復(fù)治療也有重要的指導(dǎo)意義。運(yùn)動(dòng)療法的內(nèi)容包括：運(yùn)動(dòng)形式、強(qiáng)度、時(shí)間和頻率。①運(yùn)動(dòng)形式：有氧耐力訓(xùn)練是最基礎(chǔ)，抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練是補(bǔ)充。有氧運(yùn)動(dòng)包括：慢跑、跳繩、室內(nèi)自行車、踏步機(jī)等?？棺柽\(yùn)動(dòng)包括：彈力帶、啞鈴及器械訓(xùn)練等。柔韌性訓(xùn)練主要針對(duì)老年AMI 患者。②運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：常用的方法包括： 個(gè)體化高強(qiáng)度功率自行車運(yùn)動(dòng)法［5］、心率儲(chǔ)備法、目標(biāo)心率法、自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。一般以最大心率定義運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，按照“220-年齡”進(jìn)行換算［8］。由于不同的研究所采用的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和方法差異較大。一般推薦對(duì)AMI患者進(jìn)行中等強(qiáng)度（70%～85%最大心率）的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。曹明英等［9］研究表明中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組與小強(qiáng)度、大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組相比，明顯改善心功能、心理狀態(tài)及心血管事件發(fā)生率。③運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率［6］：強(qiáng)度：熱身5～10min。有氧訓(xùn)練：癥狀限制性心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）指導(dǎo)個(gè)體化高強(qiáng)度自行車運(yùn)動(dòng)達(dá)靶心率的有氧運(yùn)動(dòng)［10-11］。低?；颊撸?～10min/次起始，視情況延長(zhǎng)至30～60min/次；中高?；颊撸?5～30min/次起始，視情況延長(zhǎng)至 30～60min/次。抗阻訓(xùn)練［10］：10～15 個(gè) /組，1～3 組 /（肌群·次）。放松：至少 5min。頻率：有氧訓(xùn)練［11］：至少3次/周；抗阻訓(xùn)練［11］： 1次/周起始，視情況調(diào)整。（3）維持期康復(fù)：是I期、II期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的延續(xù)，主要是保持良好的生活方式和鍛煉習(xí)慣，降低心肌梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)在急性心肌梗死PCI術(shù)后的應(yīng)用

Sadeghi等［12］研究證實(shí)，心臟康復(fù)能減少急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后血栓形成、內(nèi)膜增生，并促進(jìn)血管重構(gòu)，增加冠狀動(dòng)脈血流的切應(yīng)力，促進(jìn)氧化亞氮介導(dǎo)具有完整內(nèi)膜的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，從而加速心臟的康復(fù)，減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)，對(duì)患者的預(yù)后均有積極意義?？籽?3］通過對(duì)兩組患者PCI術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后3個(gè)月LVEF水平的比較，發(fā)現(xiàn)康復(fù)組患者經(jīng)過早期康復(fù)治療后，LVEF 比對(duì)照組顯著增加（P＜0.01），表明AMI患者PCI 術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)是安全可行的且有利于患者全身運(yùn)動(dòng)能力的提高，增加心血管儲(chǔ)備能力，改善心功能。Jelinek等［14］對(duì)AMI 后無并發(fā)癥的患者進(jìn)行心臟康復(fù)的輔助治療，其中低危組患者在AMI后第8天進(jìn)行限制性運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的運(yùn)動(dòng)耐量較前變化不大。對(duì)另外的患者進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)，在患者生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)量，研究顯示患者最大心率從135.6次/min 上升至153.9次/min，運(yùn)動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)。后來多項(xiàng)研究證明，有氧鍛煉可以增加冠脈血供，改善心肌代謝，減輕心肌梗死后心肌組織的順應(yīng)性，增強(qiáng)心肌的收縮能力［15-16］。對(duì)病情尚平穩(wěn)的患者早期康復(fù)治療，有助于病情的恢復(fù)，增強(qiáng)自信心。Malgor RD等［17］對(duì)1548例患者進(jìn)行12項(xiàng)試驗(yàn)，其中將急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者分為兩組，心臟康復(fù)組與對(duì)照組比較，患者焦慮、抑郁等不良情緒明顯改善，增強(qiáng)生活的信心，為臨床提供心理康復(fù)的數(shù)據(jù)支持。

3 急性心肌梗死PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)的獲益

在多篇薈萃分析中綜合回顧了心肌梗死后個(gè)體心臟康復(fù)的益處［18-19］。

3.1 改善患者預(yù)后 Anderson 等［20］研究共納入14486 例AMI或血管重建后及CAG確診的冠心病心絞痛患者，平均隨訪12個(gè)月。結(jié)果表明，心臟康復(fù)組患者心血管病病死率降低26%，再入院風(fēng)險(xiǎn)降低18%； 70%的研究項(xiàng)目表明心臟康復(fù)組患者的生活質(zhì)量，且獨(dú)立于研究的質(zhì)量、研究人群和心臟康復(fù)時(shí)間等因素。Magalhaes S等［21］進(jìn)行的前瞻性研究表明，血脂異常癥是最常見的危險(xiǎn)因素（74.2%），其次是超重（71.5%）。運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以明顯降低患者的血脂水平，同時(shí)也可以改善血壓、血糖和其他危險(xiǎn)因素。李艷芳［22］研究表明，觀察組患者經(jīng)過3個(gè)月的有氧訓(xùn)練，SF-36生活質(zhì)量各方面評(píng)分及總評(píng)分（495.25±39.44）較治療前（330.72±25.76）及對(duì)照組（432.79±35.27）明顯改善。這可能是由于有氧運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開放，降低發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有顯著促進(jìn)作用［23］。3.2 提高患者心肺功能 渠林楠等［24］研究選取108 例急診PCI的AMI患者，隨機(jī)平均分成觀察組和對(duì)照組。觀察組患者在常規(guī)藥物治療及護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉。分別在術(shù)后及術(shù)后3個(gè)月對(duì)2組患者進(jìn)行LVEF及6MWT測(cè)定。結(jié)果顯示術(shù)后2 組患者的LVEF及6MWT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)處理3個(gè)月后，觀察組患者LVEF 較術(shù)后當(dāng)天顯著增加（8.19%），并高于對(duì)照組（2.05%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者干預(yù)后6MWT較干預(yù)前明顯延長(zhǎng)（77.79m），比對(duì)照組（39.52m）也明顯延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陳麗娜［25］等研究早期康復(fù)治療對(duì)非ST段抬高心肌梗死患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量的影響，結(jié)果證明康復(fù)組患者從精力、生理機(jī)能、社會(huì)功能、一般健康和精神健康方面的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）?？祻?fù)組住院時(shí)間（8.05 ±0.78）短于對(duì)照組（10.12±0.66），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。早期心臟康復(fù)計(jì)劃不僅可改善急性非ST段抬高心肌梗死PCI術(shù)后康復(fù)和患者生活質(zhì)量，還可以改善患者的運(yùn)動(dòng)能力水平，使其回歸良好的生活方式，促進(jìn)其身心健康發(fā)展，降低再入院率［26-27］。Jelinek等［28］對(duì) 22例 PCI患者術(shù)后進(jìn)行 6MWT、峰氧攝入（VO2max）測(cè)定，并進(jìn)行康復(fù)治療6周，康復(fù)再次測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者指標(biāo)較康復(fù)前均有所提高。李艷芳等［22］研究同樣證明：觀察組患者經(jīng)運(yùn)動(dòng)鍛煉后，其LVEF、6MWT，及VO2max均比對(duì)照組有顯著提高。因此，心臟康復(fù)治療對(duì)PCI術(shù)后患者的病情恢復(fù)有積極意義［29］。

4 展望

國(guó)內(nèi)外心臟康復(fù)在急性心肌梗死PCI 術(shù)后應(yīng)用的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，能夠有效改善患者的心肺功能，降低心血管事件的發(fā)生率，改善患者預(yù)后，指南已將心臟康復(fù)作為ⅠA 類推薦。但由于我國(guó)心臟康復(fù)起步較晚，盡管康復(fù)意識(shí)逐步提高，但仍未形成系統(tǒng)的康復(fù)體系。參與心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目的患者比例仍較低［30］。因此作為臨床醫(yī)師更應(yīng)多了解心臟康復(fù)的研究動(dòng)向，結(jié)合患者心肺功能的各項(xiàng)指標(biāo)，為每一位患者制定個(gè)性化且合理的心臟康復(fù)治療方案，以促進(jìn)患者的身心康復(fù)，更好的適應(yīng)社會(huì)。