何潔鍵 蔡麗萍

穴位貼敷是一種以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為理論依據(jù)，根據(jù)中醫(yī)的整體觀、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，應(yīng)用腧穴獨(dú)特的生理功能及雙向調(diào)節(jié)作用，將中藥藥物敷貼于特定穴位，以達(dá)到活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、清熱解毒、消腫止痛等作用的一種中醫(yī)適宜技術(shù)［1-2］。皮膚給藥是中藥傳統(tǒng)兩大給藥途徑之一，因其無(wú)肝臟首關(guān)效應(yīng)，能夠使血藥濃度維持恒定狀態(tài)，可以延長(zhǎng)作用時(shí)間，增強(qiáng)治療效果［3-4］。應(yīng)用時(shí)根據(jù)藥物特性及期望達(dá)到的療效采用合適的賦形劑如醋、酒、蜂蜜等調(diào)和，形成膏劑、丸劑、餅劑，貼敷于穴位之上，使其產(chǎn)生相應(yīng)的作用。本文對(duì)中藥穴位貼敷的臨床操作應(yīng)用研究展開(kāi)綜述。

1 操作前

1.1 藥物的保存 不同的藥物均有其不同的保存方法，保存不當(dāng)，不但會(huì)使藥材的效價(jià)降低，甚至發(fā)生霉變、生蛀［5］：如帶粉性的組方因其所含成分多為淀粉、脂肪、蛋白質(zhì)、糖類等，如容器封口不嚴(yán)，將易生蛀生蟲(chóng)；易揮發(fā)的溶媒需密封保存，以避免揮發(fā)引起效價(jià)降低甚至失效；如穴位貼敷中常用的冰片則是屬于易融化的中藥材，需要陰涼干燥處存放。此外，藥材的有效期也會(huì)影響藥物的作用。何根祥［6］研究也認(rèn)為在中藥材的保存過(guò)程中，日光、氧氣接觸、溫度、濕度、容器、保存時(shí)間等均會(huì)對(duì)中藥材的色澤產(chǎn)生影響，而色澤是判斷中藥材質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。故在平時(shí)藥物的保存中需要嚴(yán)格按要求存放，定期檢查。

1.2 藥物的調(diào)配 目前臨床上較多穴位貼敷的藥丸、藥膏、藥餅多依賴于護(hù)士手工制作，不但程序繁瑣，且對(duì)每劑藥物的配比、取用多少的量多采用估計(jì)的方法，有可能造成藥物的干濕度、大小不一致，從而影響用藥療效，甚至造成患者的醫(yī)療信任度、依從性下降。在藥劑的干濕度方面，夏燕芳等［7］研究發(fā)現(xiàn)，相比藥膏，藥丸能更有效地刺激特定穴位，不僅能接近針灸的刺激效果，且比針灸刺激更長(zhǎng)久。在制作方面，王媛等［8］應(yīng)用不同型號(hào)注射器按需制作中藥藥膏，解決劑量不易控制的問(wèn)題，提高工作效率，保證穴位貼敷的治療質(zhì)量，且成本低廉，此方法適用于科室少量穴位貼敷的制作。當(dāng)需要大批量配制穴位貼敷，如三伏貼，或全院統(tǒng)一配制穴位貼藥丸時(shí)，若上述裝置無(wú)法滿足需求，張小培等［9］發(fā)明的中國(guó)實(shí)用新型專利一種穴位貼敷配藥器，該實(shí)用新型專利提供了一種攪拌方便，劑量易控制的配藥器，不但能精確計(jì)算藥粉與賦形劑的用量，攪拌均勻性好、攪拌效率高，而且劑量準(zhǔn)確，形狀穩(wěn)定均勻，且利用電機(jī)帶動(dòng)機(jī)器操作。

1.3 調(diào)配好的藥物保存時(shí)間及方法 鄭蓉等［10］對(duì)肝陽(yáng)上亢型眩暈并伴有高血壓的患者進(jìn)行研究，在行常規(guī)降壓治療的同時(shí)均行穴位貼敷，結(jié)果顯示現(xiàn)配現(xiàn)用或常溫下保存10h內(nèi)組的藥物療效優(yōu)于冰箱冷藏24～34h組及冰箱冷藏48～58h組藥物。梅瑩等［11］研究認(rèn)為藥物調(diào)配10h內(nèi)和10～24h的療效優(yōu)于保存時(shí)間＞24～96h；而穴位貼敷藥物調(diào)配后10h內(nèi)使用與10～24h間使用的治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究均表明穴位貼敷選用的已配置好的藥物的存放時(shí)間能直接影響用藥療效，所用藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用或當(dāng)日調(diào)配，常溫密閉保存。

2 操作中

2.1 貼敷時(shí)間選擇 廖光榮等［12］結(jié)合子午流注針?lè)ǎ凑諘r(shí)間護(hù)理原則，對(duì)冠心病心絞痛患者進(jìn)行研究，根據(jù)冠心病心絞痛患者臨床征候、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)評(píng)價(jià)療效，結(jié)果表明午酉時(shí)穴位貼敷效果明顯高于常規(guī)時(shí)間貼敷。張潔文［13］對(duì)原發(fā)性肝癌并癌性疼痛患者進(jìn)行研究，根據(jù)患者的疼痛緩解度和24h總睡眠時(shí)間來(lái)評(píng)價(jià)效果，認(rèn)為按子午流注按時(shí)循經(jīng)取穴貼敷，效果優(yōu)于常規(guī)時(shí)間穴位貼敷。黃燕芳［14］等對(duì)肝陽(yáng)上亢型高血壓患者進(jìn)行研究，從患者的臨床效果、血壓改善情況、治療費(fèi)用和住院時(shí)間幾個(gè)方面進(jìn)行比較，結(jié)果亦顯示在子午流注理論指導(dǎo)下進(jìn)行穴位貼敷，臨床效果和血壓改善情況優(yōu)于常規(guī)工作時(shí)間貼敷組，治療費(fèi)用和住院時(shí)間顯著低于常規(guī)工作時(shí)間貼敷組。沈燦［15］對(duì)哮喘患者夏天三伏期內(nèi)穴位貼敷療效的觀察研究也表明，根據(jù)子午流注指導(dǎo)穴位貼敷相較其他時(shí)間貼敷，更能提高有效性。子午流注源于中醫(yī)針灸，是古代中醫(yī)圣賢發(fā)現(xiàn)的一種規(guī)律。中醫(yī)認(rèn)為人體的十二經(jīng)脈與十二時(shí)辰相對(duì)應(yīng)，不同時(shí)辰不同經(jīng)絡(luò)穴位中的氣血有盛衰變化，認(rèn)為“寅時(shí)氣血注入肺，卯時(shí)大腸辰時(shí)胃，巳脾午心未小腸，申屬膀胱酉腎位，戌時(shí)心包亥三焦，子膽丑肝各定位”，血?dú)鈶?yīng)時(shí)而至為生，過(guò)時(shí)而去為衰。以上研究結(jié)果均表明根據(jù)子午流注理論選擇相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)穴位貼敷來(lái)治療疾病，相比常規(guī)穴位貼敷，可以使療效更佳。

2.2 貼敷持續(xù)時(shí)間 吳福斌等［16］對(duì)支氣管哮喘慢性持續(xù)期患者進(jìn)行研究，從治療前后療效（哮喘發(fā)作次數(shù)，每次平均發(fā)作時(shí)間）、不良反應(yīng)、生活治療等進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示穴位貼敷6h左右，相較于貼敷3h、9h，效果更好，安全性更高。鄭蓉［17］的研究表明，貼敷4h與不貼敷降壓治療效果無(wú)明顯差異，而貼敷6h、8h、10h降壓效果好，且貼敷時(shí)間越短發(fā)生率越低，故貼敷時(shí)間為6h較為適宜。而對(duì)于小兒喘息性疾病的冬病夏治中，中藥組方主要以“白芥子加減法”采用連日貼或間日貼，因白芥子含有的芥子苷水解后產(chǎn)生芥子油，對(duì)皮膚具有較強(qiáng)的刺激性，可致皮膚充血、發(fā)皰，故多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道持續(xù)時(shí)間較短，為2～4h，也有更短的報(bào)道［18-19］。臨床護(hù)理工作中，為能夠保證治療效果，需要盡可能地減少操作中異常情況的發(fā)生和不良反應(yīng)的產(chǎn)生，提高貼敷依從性，以免患者產(chǎn)生抗拒心理，穴位貼敷持續(xù)時(shí)間需要依據(jù)療效與局部皮膚刺激決定，對(duì)皮膚刺激性大，易發(fā)皰的可選擇2～4h，普通藥物一般選擇6h。

2.3 貼敷時(shí)局部溫度對(duì)效果的影響 薛冰心［20］認(rèn)為局部皮膚溫度的升高對(duì)于藥物的經(jīng)皮吸收均有促進(jìn)作用，局部溫度每上升10℃，其通透性可提高1.4～3.0倍。劉紅菊等［21］對(duì)肺炎患兒穴位貼敷進(jìn)行研究，結(jié)果顯示貼敷的同時(shí)在藥貼的外層用熱水袋熱敷，總有效率優(yōu)于不用熱水袋組。秦慷等［22］對(duì)糖尿病合并便秘患者穴位貼敷進(jìn)行研究，根據(jù)首次排便時(shí)間、便秘改善情況、不良反應(yīng)情況判斷療效，結(jié)果亦顯示取暖貼結(jié)合中藥穴位貼敷能夠明顯增加中藥穴位貼敷的療效，促進(jìn)皮膚對(duì)藥物的吸收。以上研究均表明，溫度可以影響局部藥物的吸收，在保證患者安全的基礎(chǔ)上，熱療不僅可以促進(jìn)局部血管的擴(kuò)張，加快局部血液循環(huán)，增強(qiáng)局部組織代謝，促進(jìn)炎癥吸收，還可以使局部穴位上的毛孔擴(kuò)張，從而有利于藥物在局部的滲透，使穴位貼敷中藥的透皮吸收率增加，提高穴位貼敷的療效。

3 操作后減少發(fā)生及處理并發(fā)癥

中藥穴位貼敷在貼敷后可能造成皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)癢、皮疹或疼痛，甚至水皰破潰等并發(fā)癥的發(fā)生，還可能發(fā)生中藥藥漬污染衣物、貼敷藥物溫度過(guò)低造成患者不舒適等對(duì)患者感官有影響的情況。陳華燕［23］的研究采用NSNS（紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表）調(diào)查評(píng)分，得出結(jié)論：在使用中藥穴位貼敷時(shí)，應(yīng)用評(píng)判性思維對(duì)保證患者安全、提高中藥穴位貼敷技術(shù)，減少操作中的并發(fā)癥及不適反應(yīng)，提高患者滿意度等方面均有明顯作用。鐘濤等［24］認(rèn)為雖然穴位貼敷導(dǎo)致的皮膚不良反應(yīng)較常見(jiàn)，但可通過(guò)根據(jù)發(fā)泡劑的濃度及患者的耐受調(diào)整貼敷時(shí)長(zhǎng)，加強(qiáng)患者的健康宣教，避免“貼敷時(shí)間越長(zhǎng)效果越好”誤區(qū)的產(chǎn)生，嚴(yán)格病證準(zhǔn)入，操作前進(jìn)行過(guò)敏體質(zhì)甄別等方面來(lái)減少或避免其發(fā)生，同時(shí)也需要仔細(xì)動(dòng)態(tài)觀察貼敷局部情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理皮膚問(wèn)題來(lái)減少患者痛苦及潛在醫(yī)療隱患。沈娟芬等［25］對(duì)因冬病夏治中藥穴位貼敷導(dǎo)致皮膚損傷的患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用3M傷口保護(hù)膜組治愈率為100%，而使用燒傷濕潤(rùn)膏組治愈率為88%，平均愈合時(shí)間也是使用3M傷口保護(hù)膜組快于使用燒傷濕潤(rùn)膏組。3M保護(hù)膜具有獨(dú)特的組成成分，噴于皮膚表面后可起到防水、透氣、防摩擦、隔離刺激的作用［26］，穴位貼敷致皮膚損傷后可優(yōu)先選擇使用。

4 小結(jié)

近年來(lái)，隨著對(duì)中藥穴位貼敷技術(shù)的不斷研究、推行，相關(guān)的研究資料、報(bào)道越來(lái)越豐富。謝佳宏等［27］等對(duì)2009年-2014年相關(guān)中藥穴位貼敷資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，中藥穴位貼敷治療面廣，對(duì)治療呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)疾病均具有良好療效，甚至對(duì)于一些婦科病與慢性皮膚疾病的治療也有相關(guān)報(bào)道。雖然中藥穴位貼敷有較好的臨床效果，易于操作和被患者接受，但在實(shí)際使用過(guò)程中還是有一些問(wèn)題存在。比如目前臨床上使用的藥丸多為科內(nèi)自己配置，科內(nèi)需要備用多種藥粉與賦形劑以滿足不同疾病癥狀的需求，對(duì)藥粉及賦形劑的貯存條件、質(zhì)量及有效期管理造成一定難度，易造成藥粉結(jié)塊、變質(zhì)，甚至霉變、生蛀、失效，且少量配制藥粉與賦形劑不易準(zhǔn)確稱量，每個(gè)病區(qū)都配備稱量器又不太現(xiàn)實(shí)，易造成藥粉的浪費(fèi)。王俊杰等［28］對(duì)浙江省內(nèi)17家中醫(yī)院612名護(hù)士進(jìn)行自設(shè)問(wèn)卷調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院護(hù)理人員缺編、護(hù)理人員對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)認(rèn)識(shí)度不夠等占據(jù)了推廣實(shí)施中的主要問(wèn)題。大量配置穴位貼敷藥丸過(guò)程會(huì)浪費(fèi)臨床護(hù)士時(shí)間，易造成護(hù)士產(chǎn)生抵觸情緒，不利于穴位貼敷的推廣應(yīng)用。

綜上所述，在此現(xiàn)狀下醫(yī)院可以單獨(dú)設(shè)置中藥穴位貼敷配置中心，使用穴位貼敷配藥裝置一次性配備1d內(nèi)全院所需中藥穴位貼敷藥丸，分類放置，常溫下密閉保存，并根據(jù)子午流注相應(yīng)貼敷時(shí)間提前運(yùn)送至各病區(qū)，應(yīng)用集中管理，專用配藥裝置配置，可以達(dá)到使藥粉、藥液、賦形劑等合理保存、易于監(jiān)管；使配置規(guī)范，用藥安全提高，用藥錯(cuò)誤減少；還能使人、財(cái)、物等資源相對(duì)集中，節(jié)約時(shí)間、人力、物力，提高工作效率，減少藥物浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本，以利于中藥穴位貼敷更好地推廣應(yīng)用。