王梅 舒琦瑾?

作者單位： 310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（王梅）

膽囊癌是最常見的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，占消化系統(tǒng)腫瘤的第五位，我國膽囊癌發(fā)病率約3.64/10萬，其中男性患者占2.39/10萬，總死亡率達(dá)2.76/10萬［1］。膽囊癌起病多隱匿，早期診斷困難，且惡性程度高,極易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，大部分患者就診時(shí)已經(jīng)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，其5年存活率＜15%［2］。雖然伴隨手術(shù)、放化療技術(shù)的進(jìn)步，使膽囊癌患者生存率有所提高［3-4］，但晚期膽囊癌治療效果較差。本文報(bào)道1例中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊癌患者。

1 臨床資料

患者，男，2008年1月行腹部CT提示膽囊癌可能，后全身麻醉下行膽囊癌切除術(shù)，術(shù)后病理檢查示：膽囊中-低分化腺癌，侵及膽囊壁深肌層。術(shù)后于分別于2008年2月25日、3月17日、4月10日、5月1日行GEMOX方案（吉西他濱1.6g d1，8+奧沙利鉑150mg d1）化療4周期，過程順利，后一直門診口服中藥治療。2012年12月11日行上腹部MRI平掃+增強(qiáng)示：肝右葉下段類圓形異常信號(hào)影，結(jié)合病史，提示轉(zhuǎn)移可能。考慮疾病進(jìn)展，分別于2012年12月27日、2013年1月19日、2月21日、3月19日行GP方案化療（吉西他濱1.6g d1,8+順鉑30mg d1-3）化療，過程順利?；颊呖诜?fù)方紅豆杉膠囊抗腫瘤、邁普新皮下注射增強(qiáng)免疫力等，復(fù)查上腹部MR平掃+增強(qiáng)，1次/6個(gè)月，肝臟腫塊尚穩(wěn)定。2014年7月24日MR提示：肝右葉片狀異常信號(hào)影，考慮轉(zhuǎn)移瘤，大小約1.7cm×2.6cm。7月28日行肝臟造影示：右肝占位，肝癌可能。于2014年8月行肝臟轉(zhuǎn)移灶聚焦超聲刀治療，術(shù)后患者出現(xiàn)傷口感染，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療1個(gè)月效果欠佳。9月入院時(shí)可見右肋5cm×3cm傷口，內(nèi)有6cm×7cm腔隙，愈合欠佳，伴滲液。予康萊特抗腫瘤，并定期換藥。中藥予托里消毒散內(nèi)服。2015年1月22日上腹部MR平掃+增強(qiáng)示：肝右葉下段占位性病變，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能，大小約3.5cm×2.5cm。于2015年4月28日行CT引導(dǎo)下碘125密封源組織間植入術(shù)，復(fù)查上腹部MR平掃+增強(qiáng)示：右肝見結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)，大小約3.1cm×3.8cm。7月28日CT檢查示：第8肋骨局部骨質(zhì)缺損，第7、8肋周邊積氣，局部軟組織缺損。于8月20日全身麻醉下行右第7、8前肋部分切除+清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右前胸壁創(chuàng)口長約6cm，可見右側(cè)第7、8前肋裸露，部分骨質(zhì)壞死，創(chuàng)口局部肉芽組織生長。于9月2日傷口拆線，拔出引流管，并定期傷口換藥。予益氣養(yǎng)血中藥調(diào)理，并長期口服復(fù)方紅豆杉膠囊，2016年5月18日行上腹部MR平掃+增強(qiáng)示：大小約2.0cm×3.3cm。后每半年復(fù)查上腹部MR平掃+增強(qiáng)，2017年10月26日復(fù)查病灶大小基本穩(wěn)定。

2 討論

膽囊癌屬中醫(yī)“黃疸”“脅痛”范疇。膽與肝關(guān)系密切，生理上膽囊依附于肝，經(jīng)絡(luò)上互為表里，膽汁正常排泌依賴于肝氣疏瀉有度，進(jìn)而促進(jìn)水谷津微的消化吸收。膽為中清之腑，儲(chǔ)存膽汁，以通降下行為順，膽囊癌發(fā)病機(jī)理為肝氣郁結(jié)，膽失通降，疏泄不利，兼脾氣虛弱，水濕不化，濕熱交蒸，瘀毒內(nèi)阻，乃成疾病?；诖?，臨床上常從肝論治膽囊癌。脾胃為后天之本，氣血生化之源，放化療及常用抗腫瘤中藥均可在一定程度上損傷脾胃，生化乏源，正氣不足以抗邪，疾病難愈。久病多瘀、多虛、多熱，脾虛則濕盛，氣虛則血瘀，故疏肝健脾兼清熱利濕為其基本治則。

本例患者手術(shù)后行4周期GP輔助化療。4年后患者發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，再次行4周期化療，并配合復(fù)方紅豆杉膠囊抗腫瘤，1年后復(fù)查肝臟腫塊增大，先后行超聲刀、碘粒子植等。吉西他濱+鉑類藥物方案是進(jìn)展期膽囊癌（T2期，腫瘤侵及膽囊壁肌層及以外部位）I類推薦［5-6］，該例患者手術(shù)時(shí)已屬于進(jìn)展期，輔助化療后4年間長期口服疏肝健脾兼散結(jié)消腫中藥，主方為黃芪、米仁、綿茵陳、五味子、垂盆草、地鱉蟲、金錢草、石見穿、陳皮、白術(shù)，并根據(jù)患者舌脈、癥狀及氣候特點(diǎn)進(jìn)行加減。復(fù)方紅豆杉膠囊主要成分為南方紅豆杉、紅參及甘草。臨床實(shí)驗(yàn)［7］證實(shí)南方紅豆杉水提物可抑制腫瘤細(xì)胞增殖。患者行超聲刀治療后出現(xiàn)手術(shù)傷口感染，予定期換藥同時(shí)口服具有消腫、潰膿、生肌的托里消毒散（人參、黃芪、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、川芎、白芍、金銀花、連翹、白芷），托里消毒散在腫瘍尚未成膿時(shí)可促其成膿消退，潰后腫不退者促其消散，潰后膿水清晰不愈者促其愈合?；颊唛L期服用中藥方中米仁、白扁豆、豆蔻、茯苓、黃芪益氣健脾化濕，桃仁、地鱉蟲、莪術(shù)活血化瘀，半邊連、半枝蓮、黃連清熱解毒，綿茵陳、郁金、金錢草利濕退黃，白芍、綠萼梅疏肝理氣，南方紅豆杉、石見穿抗腫瘤。該患者定期門診隨訪，日常生活與常人無異，該患者長期生存較大程度上得益于中醫(yī)中藥與西醫(yī)療法相結(jié)合。